Клинический диагноз и его обоснования:

Диагноз внебольничная острая левосторонняя нижнедолевая плевропневмония можно поставить на основании

1. Наличия общего воспалительного синдрома

- жалобы на повышение температуры до 38.5С

-данные анамнеза – заболел остро, внезапное повышение температуры, сопровождающиеся потливостью.

-общий анализ крови – СОЭ 31 мм/ч

-отделения слизистой, вязкой мокроты зеленоватого цвета, объемом 10мл с большим количеством лейкоцитов 30-40 в поле зрения

-выявление streptococcus viridans в отделяемой мокроте.

2) Наличия синдрома пораженной легочной ткани:

- жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость - частота дыхания 21 в минуту, объективные признаки одышки вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз.

- усиления голосового дрожания слева в области Х межреберья по лопаточной линии

-при сравнительной перкуссии выявляется притупление перкуторного легочного звука слева в подлопаточной области.

-при аускультации в левой подлопаточной области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. (длительность 2/3 вдоха и 1/3 выдоха) .Побочные дыхательные шумы: в левой надлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (выслушиваются в обе дыхательные фазы, исчезают при покашливании).

- на рентгенографии тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса.

3) Вовлечение плевры в воспалительный процесс выявляется на основании уменьшения болевых ощущений при приеме вынужденного положения на больном боку.

- при аускультации выявляется шум трения плевры в левой подлопаточной области (не исчезает при покашливании, усиливается при нажатии фонендоскопом, выслушивается при втягивании и выпячивании живота с одновременной задержкой дыхания).

4) Пневмония внебольничная так как:

- развилась за 48 часов до поступления в стационар

- типичная (тяжесть состояния соответствует величине поражения)

5) Дыхательная недостаточность II степени так как:

-одышка появляется при обычных нагрузках

-выражен акроцианоз

-частота сердечных сокращений больше 86 ударов в минуту в покое.

Лечение.

- Режим постельный

-диета стол №15, обильное щелочное питье.

-лекарственные препараты :

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d.N.10

S. Содержимое флакона развести в 100 мл

изотонического раствора хлорида натрия,

вводить внутривенно 1 раз в сутки.

Rp.: Тabulettae Clarithromycin 0.25 N 10

D. S: По 1 таблетке 3 раз в день

Rp: Tab. Theophyllini 0,25 N 20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день