МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ ИЖЕВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н., Ситников В.А.

Преподаватель: ассистент кафедры Коробейников В.И.

Куратор: студент 418 группы лечебного факультета Трефилов А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Воронцовой Валентины Семеновны, 59 лет

Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии

Осложнения: реактивный панкреатит

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии

Ижевск, 2006г

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Воронцова Валентина Семеновна

Возраст: 59 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Профессия: санитарка

Место работы: детский дом поселка Канифольный

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: Як – Бодьинский район, пос. Канифольный, ул. Нагорная, дом 9, кв. 1

Дата заболевания: август 2006г

Дата поступления в больницу: 20.11.2006г

Дата курации: 21.11.2006г

ANAMNESIS MORBI

Жалобы при поступлении:

Больная предъявляет жалобы на боли, локализующиеся справа в животе, в правой подреберной области. Боли ноющего характера, сильнее утром и вечером, усиливаются после приема пищи, особенно жирной или острой, примерно через полчаса. Боли иррадируют в поясницу. больная не может найти положения, которое бы облегчало боли. Кроме того, больная жалуется на чувство горечи во рту, возникающее периодически Других жалоб больная не предъявляет.

Развитие и течение болезни:

Пациентка считает себя больной с августа 2006 года, когда она стала отмечать появление болей в правой подреберной области. Не может указать причину, с которой бы связывала возникновение болей. В середине октября, после прохождения медосмотра по месту работы была направлена в Як – Бодьинскую районную больницу, где ей было произведено УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. После этого ей была рекомендовано оперативное лечение, направлена в I РКБ, где ее госпитализировали в хирургическое отделение.

ANAMNESIS COMMUNIS

Общее состояние:

Общее состояние удовлетворительное, слабости нет. Похудания больная не отмечает. Повышения температуры не наблюдается. Больная предъявляет жалобы на головные боли в области затылка, которые возникают у нее уже с детского возраста. Больная отмечает, что в последнее время, с момента начала заболевания, головная боль у нее сопровождается мельканием мошек перед глазами. Кожный зуд отсутствует, ощущения ползания мурашек по телу нет.

Костно-мышечная система:

Больная предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в области межфаланговых суставов пальцев рук.

Система дыхания:

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений не было, жалоб на частое возникновение насморка нет. Ощущения царапанья в горле нет, кашель отсутствует. Кровохарканья, болей в грудной клетке не отмечает. Больная предъявляет жалобы на одышку, возникающую после физической нагрузки (при ходьбе на 80 – 100 метров), затруднен и вдох, и выдох, после короткого отдыха одышка проходит.

Сердечно-сосудистая система:

Жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца больная не предъявляет. Болей в области сердца не отмечает. Больная предъявляет жалобы на одышку, возникающую после физической нагрузки, которая проходит после отдыха. При одышке затруднен как вдох, так и выдох. Жалоб на ощущение пульсации в каких-либо частях тела нет. Отеков нет.

Система пищеварения:

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо видам пищи нет. Извращения аппетита не наблюдается. Насыщаемость нормальная. Больная не предъявляет жалоб на повышение чувства жажды. Вкус во рту обыкновенный. Нарушений со стороны жевания, глотания нет, зубная формула полная. Затруднений прохождения пищи по пищеводу нет. Больная жалуется на изжогу, иногда возникающую после приема пищи (примерно через 20 – 30 минут). У больной наблюдается отрыжка воздухом, чаще после еды.

Больная предъявляет жалобы на боли в правой подреберной области, возникающие после приема пищи, примерно через 20 – 30 минут, сильные после приема жирной или острой пищи. Боль носит ноющий характер, иррадирует в поясницу. Боль возникает постепенно, но быстро нарастает. Боль не сопровождалась развитием желтухи или желтушности склер.

Иногда боль сопровождается чувством тяжести в правой подреберной области. тошноты больная не отмечает. Предъявляет жалобы на рвоту, часто сопровождающую боли. Рвота имеет остатки пищи, имеет неприятный запах (больная не может более подробно его охарактеризовать), цвет рвотных масс желтовато-зеленый. Стул нерегулярный, больная отмечает периодические поносы и запоры, часто они чередуются (понос, сменяющийся запором, при котором больная не может сходить в туалет 2 – 3 дня). Цвет кала нормальный. Больная отмечает, что иногда кал плохо смывается с унитаза. Газы отходят нормально, болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Зуда в заднем проходе нет.

Система мочеотделения:

Частота мочеиспускания нормальная, дизурических явлений больная не отмечает. Болей в пояснице, крестце, над лобком нет. Нарушения мочеотделения нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Половая система:

Замужем, двое детей. Выкидышей у больной не было. Время начала менструаций не помнит.

Нервная система:

Сон нормальный, настроение ровное, спокойное.

Память и внимание:

Больная жалуется на головные боли, возникающие с детского возраста, преимущественно в области затылка, без четкой периодичности. В последнее время, около 2 – 3 месяцев, головные боли стали сопровождаться мельканием мушек перед глазами.

Состояние органов чувств:

Зрение нормальное, очками больная не пользуется. Слух не ослаблен, шума в ушах нет. Обоняние без изменений, изменений вкуса нет. Осязание не нарушено.

ANAMNESIS VITAE

Больная родилась в поселке Канифольном Як – Бодьинского района. В детстве развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. Закончила 7 классов, после чего стала работать санитаркой в детском доме поселка Канифольный. Питание нормальное, регулярное, разнообразное; ранее употребляла много жирной пищи, жареное, в последнее время в связи с заболеванием от нее пришлось отказаться. Больная перенесла заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа межпозвоночного диска L4 – L5, по поводу чего ей в 1999 году была сделана операция по дискэктомии; больная имеет артериальную гипертонию II стадии. В 2005 году перенесла воспаление легких (не помнит, какого легкого).

Вредные привычки: употребление спиртных напитков по праздникам в небольших количествах.

Наследственность не отягощена, подобного заболевания у ближайших родственников нет. Туберкулезом, сифилисом, злокачественными заболеваниями родственники не страдают.

Непереносимости пищевых продуктов и ранее применяемых лекарств не отмечает, переливаний крови не было.

Объективное исследование

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, походка уверенная, осанка сутулая. Выражение лица обычное. Голова правильной формы, без деформаций. Глазные щели симметричны друг другу, равных размеров. Реакция зрачков на свет: прямая живая, содружественная живая, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Конъюнктивы розового цвета, склеры субикеричны, инъекции сосудов нет, кровоизлияний или пятен нет. Нос средних размеров, правильной формы. Углы рта симметричны. Слизистая твердого и мягкого неба, щек розового цвета, без язв или трещин, без пятен. Десны розового цвета, без изъязвлений, не разрыхлены. Зубная формула полная, зубы правильной формы. Язык расположен по средней линии, нормальных размеров, розового цвета. Сосочки языка умеренно выражены. Слизистая задней стенки глотки розового цвета, без изъязвлений. Миндалины не выступают за края небных дужек, розового цвета, без гнойных пробок. Шея средних размеров, правильной формы. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции.

Запах тела физиологичный.

Конституция гиперстеническая, о чем можно судить по следующим признакам: плечешейный угол прямой, надключичные ямки слабо выражены, угол Людвига тупой, грудной отдел туловища меньше брюшного, ребра широкие, ход ребер близок к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки не контурируют. Подкожно-жировая клетчатка сильно развита, толщина кожной складки на наружной третьи плеча равна 3см, на передней стенке живота 3,5см. Кожные покровы физиологической окраски, без высыпаний, имеется рубец в области поясницы, около позвоночника, длиной 4см, шириной 1см. Коллатеральное кровообращение не выражено, волосяной покров развит по женскому типу. Состояние ногтей удовлетворительное, без исчерченности, часовых стеклышек и барабанных палочек нет. Кожные покровы умеренно влажные, эластичность кожной складки на тыле кисти нормальная, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышцы безболезненны, мышечная сила сохранена, кости безболезненны, объем движений во всех суставах полный, кроме межфаланговых суставов, где он ограничен. Движения в позвоночном столбе несколько ограничены. Отеков нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫАНИЯ:

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая (ребра широкие, ход их близок к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой), без местных выпячиваний или западений. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричны, тип дыхания – верхнереберный (грудной), дыхательные движения поверхностные, частота дыхательных движений равна 16 в минуту, ритм дыхания правильный. Одышки нет.

Пальпация: ригидность грудной клетки незначительно увеличена, болезненности по ходу ребер, межреберных нервов и мышц нет. Голосовое дрожание нормальное, симметричное над соответствующими участками грудной клетки. При пальпации трения плевры не определяется, окружность грудной клетки при спокойном дыхании равна 99см, на выдохе – 97см, на вдохе – 102см.

Перкуссия грудной клетки:

Топографическая: границы нижних краев легких в норме. Высота стояния верхушек спереди справа на 2см выше ключицы, слева на 2,5см выше ключицы, сзади и справа, и слева соответствуют остистому отростку VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа равна 6см, слева – 6,5см. Активная подвижность правого легкого по срединноключичной линии равна 3см, по средней подмышечной линии равна 4см, по лопаточной линии равна 3см; активная подвижность левого легкого по средней подмышечной линии равна 4см, по лопаточной линии равна 3см. пространство Траубе свободно.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной над всей поверхностью легких.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью обоих легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония без ослабления или усиления.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Осмотр: сердечного горба нет, верхушечный толчок на взгляд не виден. Каких либо ограниченных выпячиваний грудной клетки нет, отрицательного верхушечного толчка нет, на высоте вдоха видна эпигастральная пульсация. Пульсации крупных сосудов на шее нет. Пульсации височных, подключичных артерий нет. Симптом «червячка» отсутствует. Набухлости шейных вен нет, положительный венный пульс отсутствует. Варикозно расширенных вен на нижних конечностях, расширенных подкожных вен на грудной клетке нет. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует. Синдрома Альфреда Мюссе нет.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье, на 1см кнутри от левой срединноключичной линии, ритмичный, площадью примерно 2см. кв., нормальной силы. Симптома «кошачьего мурлыканья» нет. Смещаемость верхушечного толчка: на левом боку 4см, на правом – 2см. диастолического сердечного толчка, ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс одинакового напряжения и наполнения на обеих руках, ритмичный, частота пульса равна 64 уд/мин., пульс хорошего наполнения, твердый, по величине и форме не изменен.

Перкуссия: границы сердца в пределах нормы. Ширина сосудистого пучка – 6,5см.

Аусультация: в первой точке аускультации выслушиваются оба тона, первый тон громче второго, по тембру и конфигурации тоны не изменены, патологических шумов не выслушивается; во второй точке аускультации выслушиваются оба тона, первый тон громче второго, по тембру и конфигурации не изменены, патологических шумов не выслушивается; в третьей точке аускультации выслушиваются оба тона, второй тон громче первого, имеется акцент второго тона над аортой, патологических шумов не выслушивается; в четвертой точке аускультации выслушиваются оба тона, второй громче первого, по тембру и конфигурации не изменены, патологических шумов не выслушивается; в пятой точке аускультации выслушиваются оба тона, второй громче первого, имеется акцент второго тона над аортой, патологических шумов не выслушивается. Шум трения перикарда не выслушивается. Тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренной артерии не выслушиваются. Симптома Сиротинина – Куковерова нет. Шум волчка не выслушивается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр полости рта: слизистая твердого и мягкого неба розового цвета, без изъязвлений, без пятен, слизистая щек розового цвета, без язв, без пятен. Десны розовой окраски, без изъязвлений, не разрыхлены, не кровоточат. Зубная формула полная, форма зубов правильная, кариозных изменений зубов нет. Язык расположен по средней линии, нормальных размеров, розовой окраски, сосочки языка умеренно выражены, язык без отпечатков зубов. Слизистая задней поверхности глотки розового цвета, без изъязвлений и кровоизлияний, миндалины не увеличены, не выступают за пределы небных дужек, розового цвета, без гнойных пробок.

Осмотр живота: форма живота обычная, живот симметричный, в акте дыхания брюшная стенка практически не участвует (грудной тип дыхания). Пупок сухой, чистый, не выпячивается, кожа вокруг пупка не изменена. Выпячиваний в паховых областях нет, расширенных подкожных вен на животе нет («головы медузы» нет), пигментации кожи живота, рубцов нет. Цианотичных участков нет (симптомы Холстеда, Турнера, Куллена отрицательные). Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Окружность живота на уровне пупка – 98см.

Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, напряженности брюшной стенки нет, в правой подреберной области при пальпации определяется болезненность. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, аппендикулярные симптомы отрицательные. Грыжевые отверстия не обнаруживаются, расхождения прямых мышц живота нет, грубого увеличения органов брюшной полости не определяется. Флюктуация не определяется.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненна, цилиндрической формы, толщиной около 2,5см, поверхность ее гладкая, подвижность нормальная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, толщиной около 3,5см, поверхность кишки гладкая, безболезненна, подвижность нормальная, не урчит. Червеобразный отросток не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5см выше пупка, в виде складки с гладкой поверхностью. Привратник, начальный отдел двенадцатиперстной кишки не пальпируется. Поперечная ободочная кишка пальпируется на1см выше пупка в форме цилиндра толщиной 3см, с гладкой поверхностью, подвижность ее нормальная, не урчит. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в форме цилиндра толщиной3см, с гладкой поверхностью, безболезненна, подвижность нормальная, не урчит. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке, в форме цилиндра, толщиной 2,5см, с гладкой поверхностью, безболезненна, подвижность ее нормальная, не урчит. Печеночный и селезеночный угол ободочной кишки не пальпируется. Край печени пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, закругленный, поверхность неровная, безболезненный. Селезенка не пальпируется, поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в треугольнике Шоффара нет, симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, Грота отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Образцова – Мерфи, Ортнера, Кера положительные. Симптом Георгиевского – Мюсси, Лепене положительные.

Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом Образцова отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии 10см, по правой парастернальной линии 9см, по левой реберной дуге – 8см. перкуторные размеры селезенки: продольный – 7см, поперечный – 5см.

Аускультация: симптома «гробовой тишины» нет, шум трения брюшины над печенью, селезенкой отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Осмотр: припухлости, покраснения кожи поясничной области нет.

Пальпация почек: почки по Образцову и по Боткину не пальпируются, болезненности по ходу мочеточников не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно выступает за лобковый симфиз на 3см.