Ижевская Государственная Медицинская Академия

Кафедра общей хирургии

История болезни

Голышев Сергей Николаевич

Основной клинический диагноз:

Острый панкреатит, механическая желтуха

Заведующий кафедрой общей хирургии:

д.м.н., профессор Пушкарев В.П.

Преподаватель:

д.м.н., профессор Тихомирова Г.И.

Кураторы: студентка 320 группы

лечебного факультета

Коротченко М.А.

Ижевск, 2011 г.

План

1. Общие сведения

2. Жалобы при поступлении. Развитие и течение болезни

3. Общий анамнез

4. Анамнез жизни

5. Объективное исследование

5.1 Общий осмотр

5.2 Система дыхания

5.3 Сердечно – сосудистая система

5.4 Пищеварительная система

5.5 Мочевыделительная система

6. Локальный статус

7. Данные лабораторных исследований

8. Данные инструментальных исследований

9. Предварительный диагноз

10.Окончательный диагноз

11. Список литературы

1.Общие сведения

1.Ф.И.О: Голышев Сергей Николаевич

2.Возраст: 51 год

3.Пол: муж.

4.Профессия и место работы: сварщик-монтажник

5.Место жительства:Ижевск, ул. Ракетная, дом 4

6.Семейное положение: разведен

7.Дата заболевания: 06.02.11

8.Дата поступления: 09.02.11

Дата курирования 12.02.11

2.Жалобы при поступлении.

Развитие и течение болезни.

Жалобы на постоянные режущие боли в эпигастрии и правом подреберье, опоясывающего характера, интенсивные и продолжительные. Иррадиация отсутствует. 06.02.11 заболел остро, появились интенсивные опоясывающие боли в эпигастрии и правом подреберье. Сам больной не связывает появление болей с физическими напряжениями, волнениями, приемами пищи и ее характером, кашлем, глубоким дыханием. Облегчение приносят «Кеторол» и «Анальгин».

07.02.11 обратился к врачу в клинику по месту медицинского обслуживания, где находился на амбулаторном лечении по настоящее время.

Отмечает некоторое улучшении, но с 08.02.11 появилась желтушность кожи и склеры, в связи с чем направлен в дежурную хирургию.

3.Общий анамнез

Anamnesis communis

1.Общее состояние

Общая слабость, похудение, повышенная потливость отсутствуют. Наблюдалось небольшое повышение температуры, приступами, до 37,2 . Головокружения, обморочные состояния, мелькание черных пятен перед глазами отсутствуют. Кожного зуда нет, онемение отдельных частей тела не наблюдается.

2. Костно-мышечная система

Боли в костях конечностей, позвоночника, плоских костях, боли в суставах отсутствуют. Боли в мышцах отсутствуют, уменьшения мышечной силы нет.

1985 год-перелом костей предплечья.

2010 год-перелом ребер справа.

3.Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделения из носа нормальные, носовые кровотечения отсутствуют. Простудными заболеваниями более 2 раза в год. Ощущения сухости, царапанья в горле отсутствуют. Охриплости голоса нет. Затруднения и болезненности при глотании нет. Кашель отсутствует. Боли в грудной клетке ноющие, приступами. С дыханием, кашлем, переменой положения тела не связаны. Одышка отсутствует.

4. Сердечно - сосудистая система

Сердцебиение приступами.

Перебои сердца приступами, нечастые.

Боли в области сердца приступами, ноющие, неинтенсивные, непродолжительные. Иррадиация отсутствует.

Ощущение пульсации отсутствует. Отеки отсутствуют.

5.Система пищеварения

Аппетит средний. Извращение аппетита, отвращение к пище отсутствуют. Насыщаемость нормальная. Жажда не повышена. Сухость во рту по утрам. Слюнотечение нормальное. Вкус во рту обычный. Пища прожевывается хорошо. Глотание и прохождение пищи по пищеводу нормальное. Изжога отсутствует. Отрыжка отсутствует. Боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Возникновение болей с приемом пищи и ее характером больной не связывает. Боль острая, приступами, возникновение внезапное. Иррадиация боли отсутствует.

Распирание и тяжесть в различных областях живота отсутствует. Тошноты и рвоты нет. Стул регулярный. Запоры, поносы отсутствуют. Запах кала обычный. Кал оформленный, светлокоричневого цвета, без примесей крови, слизи, гноя, остатков пищи. Отхождение глистов не наблюдалось. Отхождение кала свободное, безболезненное. Наличие геморроидальных шишек и выпадение прямой кишки отсутствует. Зуда в заднем проходе нет.

6. Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания нормальная. Дизурические явления отсутствуют. Боли при мочеиспускании отсутствуют. Нарушений при мочеиспусканий нет. Цвет мочи темный.

7.Половая система.

Живет в гражданском браке 6 лет. Есть сын -26 лет.

8.Нервная система

Он нормальный. Бессоница, сновидения, кошмары, сонливость в дневное время отсутствует.

9.Внимание и память.

Головные боли отсутствуют, головокружений, обмороков, ощущения внезапного жара нет.

10.Состояние органов чувств

Больной отмечает резкое понижение зрения, дальнозоркость. Пользуется очками. Слух не ослаблен. Обоняние и осязание нормальные.