5.5.Мочевыделительная система

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4-6 раз в сутки, моча обычного цвета.

6. Локальный статус

На момент курации в эпигастрии и правом подреберье видимых изменений кожных покровов не наблюдается. При пальпации отмечается болезненность. Симптомы Ортнера и Мейо – Робсона положительные. В треугольнике Шоффара отмечается болезненность

7. Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови

WBC 4,9*10 /л

RBC 1,2*10 /л

HGB 126г/л

HCT +0,49

MCV 110,2 MCH 39,3 MCHC 357 г/л PLT 248*10 /л

LIMPH 0,248 % MXD 11,8 % NEUT 54 %

LIMPH# 1,7*10 /л

MXD# 0,9*10 /л NEUT# 4,2*10 /л

СОЭ 38 мм/мин

К 4,4

Na 132

ПТИ 76

Фибриноген 2,0

Биохимический анализ крови

АЛТ 84,1

АСТ 58,7

Билирубин общий 18,26

Билирубин прямой 4,6

Билирубин непрямой 14,2

Мочевина 5,9

Общий белок 65,3 г/л

Альбумин 36,3 г/л

Глобулин 26,5 г/л

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый.

Прозрачность прозрачная.

Относительная плотность 1014

Белок 130 г/л

Эпителий нет.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты нет.

Бактерии нет.

8. Данные инструментальных исследований

УЗИ

Печень: обе доли увеличены. Левая доля 8 см, правая 13,5 см. Лежа на спине печень выходит из под правой реберной дуги на 2 см. Край печени закруглен, контуры ровные. Общий желчный проток не расширен, 5мм. Печеночный желчный проток в норме. Диаметр воротной вены 11 мм. Эхогенность паренхимы умеренно повышенная. Эхоструктура однородна. Конкременты и объемные образования не определяются.

Желчный пузырь: в норме, поперечник 2, 1 см, длинни 7 см. форма неправильная, с перетяжкой в теле ближе к шейке, толщина до 4 мм. Конкременты и объемные образования не определяются. Гипоэхогенная полоска шириной 3 мм.

Поджелудочная железа: тело увеличено до 23 мм. Головка 32 мм. Хвост не виден. Контуры неровные, четкие. Структура диффузно неоднородна. Внутрипанкреатический проток не расширен.

Заключение: диффузные изменения печени. Хронический холецистит в стадии обострения. Диффузные изменения поджелудочной железы по типу реактивных.

9. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (острые боли в эпигастральной области и правом подреберье), на основании данных развития заболевания(с 6 февраля 2011 года , когда впервые появились острые боли в эпигастральной области и правом подреберье),на данных анамнеза, на данных объективных исследований, на основании данных УЗИ, на основании данных биохимического анализа крови, можно поставить предварительный диагноз – острый панкреатит, механическая желтуха.