Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

ГБОУВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела.

Экзаменационная история болезни

Псарев Константин Александрович

Палата №326

Заведующий кафедрой: Профессор,

доктор медицинских наук

Вахрушев Яков Максимович

Преподаватель: Ассистент,

кандидат медицинских наук

Горбунов Александр Юрьевич

Куратор: Студент

316 Группы лечебного факультета

Стерхов Борис Юрьевич

Ижевск 2012

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество : Псарев Константин Александрович.

2. Возраст: 26лет

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Профессия: инженер-строитель

6. Адрес организации: Строительно-монтажное управление №805. Г. Ижевск. Ул.Салютовская 57

7. Семейное положение: женат есть ребенок

8. Домашний адрес: г. Ижевск ул. Дзержинского 38

9. Дата заболевания: 25.03.12

10. Дата поступления в клинику: 12.04.12.

Анамнез настоящего заболевания.

(Anamnesis morbi)

1.1Основные жалобы больного при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки с левой стороны, появляющиеся во время кашля и на высоте вдоха, давящие по характеру. Облегчение приносило вынужденное положение лежа на левом боку. Для купирования болевого синдрома принимал по 1 таблетке «Кетарола». Кашель сильный, мучительный сопровождался отделением вязкой мокроты зеленоватого цвета, без запаха. Объем мокроты составлял примерно 5-10мл. Кашель и отделение мокроты происходило в основном в утренние часы. Головные боли, сопровождающиеся появлением давящего чувства над глазами, и повышением температуры тела до 39.3С. Температура повышалась в дневное время, и достигала минимума в ранние утренние часы. Для снижения температуры принимал «парацетамол» по таблетке, но сильного эффекта не было, так как температура тела опускалась 37.7., а затем после 2-3 часов вновь повышалась.

1.2Развитие и течение болезни

Считает себя больным с 25.03.12., когда к вечеру после работы, больной почувствовал слабость, головную боль. На следующее утро к этим состояниям добавилось повышение температуры до 39С. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением на работе. До 12.04.12 лечился самостоятельно, препараты назвать затрудняется. Затем из-за длительно не проходящего кашля и повышенной температуры обратился к участковому терапевту в городскую больницу №7, где получил направление на рентгенофлюоро­графию и сдачу общего анализа крови. Со слов пациента результатом рентгенофлюоро­графии явилось «затемнение части левого легкого», а результатом общего анализа крови «высокий уровень СОЭ». После этого он был госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы №8.

Общий анамнез

(Anamnesis communis)

2.1Общее состояние.

При поступлении пациент жалуется на общую слабость, обильное потоотделение в ночное время. Похудание не отмечал. Температура повышалась приступами, максимум которых приходился на дневное время, примерно к 15:00, и достигал умеренно повышенных значений (39.3С). Затем температура постепенно снижалась и достигала минимума (37.6С) в ранние утренние часы, примерно к 6:00. Лихорадка сопровождалась ознобом в дневное время и обильным потоотделением в ранние утренние часы. Кроме того пациент жалуется на головокружение, сопровождающие лихорадку. Кожный зуд не отмечает

2.2Костно-мышечная система.

Жалобы на боли в костях конечностей, позвоночника, плоских костях, суставах не предъявляет. Мышечные боли не беспокоят, уменьшение мышечной силы не отмечает.

2.3Системы дыхания.

Нос: Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет, жалоб на носовые кровотечения нет, «насморком» болеет примерно 2 раза в год (весной и осенью)

Гортань: Жалоб на ощущения сухости царапанья в горле не предъявляет. Охриплости голоса нет. Затруднение и болезненность при глотании не отмечает.

Кашель: Жалобы на интенсивный, приступообразный, сухой кашель с слизисто-гнойной зеленоватой мокротой, без запаха, объемом примерно 10 мл., без примесей крови. Преимущественно мокрота отделяется в утренние часы.

Кровохаркание: На кровь в отделяемой мокроте не жалуется.

Боли: Предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в грудной клетке с левой стороны, усиливающиеся во время приступа кашля и на высоте вдоха. Сильную боль купировал приемом 1 таблетки «Кетарола».

Одышка: Пациент предъявляет жалобы на приступы инспираторного характера одышки, появляющиеся после физической нагрузки (прохождение 1 километра по ровной поверхности, подъем пешком на 6 этаж). Облегчает одышку прекращение физической нагрузки.