Исследование органов мочеотделения.

1.Осмотр.

Осмотр поясничной области : припухлости, покраснения кожных покровов в поясничной области нет, в надлобковой области ограниченного выбухания не наблюдается.

2.Пальпация.

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки и мочевой пузырь не пальпируются.

3.Перкуссия.

Симптом Пастернацкого отрицательный, над мочевым пузырем тимпанический перкуторный звук.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациента и объективного исследования органов и систем. Ставлю предположительный диагноз внеболничная острая левосторонняя плевропневмония с локализацией воспалительного очага в нижних отделах легкого, дыхательная недостаточность II степени. Данный диагноз можно предположить на основании основных жалоб больного при поступлении: боли в области грудной клетки с левой стороны, уменьшающиеся при принятии вынужденного положения лежа на левом боку. Приступообразный кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, зеленоватого цвета, объемом 10 мл. Повышение температуры тела до умеренно высоких температур (38.5С), преимущественно в дневное время, одышку развивающуюся после физической нагрузки ( 1км по ровной горизонтальной поверхности, подъем пешком по лестнице на 6 этаж). Исходя из данных объективного исследования диагноз можно подтвердить на основании: выявления объективных признаков одышки (участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, увеличение числа дыхательных движений до 21), усиления голосового дрожания слева в области Х межреберья по лопаточной линии, при сравнительной перкуссии выявляется притупление перкуторного легочного звука слева в подлопаточной области. В левой подлопаточной области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. (длительность 2/3 вдоха и 1/3 выдоха),побочные дыхательные шумы: в левой надлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (выслушиваются в обе дыхательные фазы, исчезают при покашливании), а также в этой же области выслушивается слабый шум трения плевры ( не исчезает при покашливании, усиливается при нажатии фонендоскопом, выслушивается при втягивании и выпячивании живота с одновременной задержкой дыхания ), усиление бронхофонии в левой подлопаточной области.

План обследования:

Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями необходимо проведение лабораторно – инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ, серомукоиды.

3. Анализ мочи

4. Микроскопическое исследование мокроты

5. Исследование мокроты на наличие бациллы Коха

6. Исследование кала на скрытую кровь

7. ЭКГ

8. Рентгенография органов грудной клетки.

Результаты лабораторно – инструментального исследования.

Общий анализ крови:

Эритроциты: 4.4*10¹²

Гемоглобин: 135г/л

Цветной показатель: 0.84

Ретикулоциты: 0.5

Тромбоциты: 314*10 ⁹

СОЭ 31мм/ч

Лейкоциты: 5.6*10⁹

Базофилов: 0

Эозинофилов: 3

Миелоцитов:0

Юные: 0

Палочкоядерные: 0

Сегментоядерные: 58

Лимфоцитов: 31

Моноцитов: 8

Биохимический анализ крови:

Глюкоза: 7.6 ммоль/л

Мочевина: 3.7 ммоль/л

Креатинин: 0.086 ммоль/л

Сиаловые кислоты: 2.5ммоль/л

СРБ: 0

Серомукоидов: нет

Анализ мочи:

Цвет: Соломенный

Прозрачность: позрачная

Относительная плотность: 1012

Белок: 0

Микроскопия:

Эпителиальные клетки: 2-3 в поле зрения

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Исследование мокроты:

Количество: 1.0

Цвет: зеленый

Характер: слизистый

Консистенция: полувязкая

Микроскопическое исследование:

Спирали Крушмана: - -

Кристалы Шарко – Лейдена: - -

Эозинофилы: - -

Эластические волокна: - -

Лейкоциты: 30-40-50 в поле зрения

Эритроциты: - -

Эпителиальные клетки: 1 в поле зрения

Альвеолярные клетки: 2-3 в поле зрения

В исследуемой мокроте выявлен микроорганизм streptococcus viridans.

Бациллы Коха в исследуемом материале не обнаружены.

Исследование кала на скрытую кровь:

Реакция на скрытую кровь: 0

Рентгенография органов грудной клетки:

Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса.

Электрокардиограмма:

Ритм синусовый, правельный, частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, выявлена синусовая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца. Систолический показатель 0.28*100%/0.36=77.7%.