Обоснование предварительного диагноза

Исходя из данных анамнеза, а именно: жалобы на боли ноющего характера в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, особенно жирной или жаренной, иррадирующих в поясницу, и данных объективного исследования: болезненность при пальпации в правой подреберной области, положительные симптомы Образцова-Мерфи, Лепене, Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Кера , выделяю болевой синдром.

Исходя из данных анамнеза: появление чувства горечи во рту, нерегулярность стула (запоры и поносы); отрыжка, выделяю диспептический синдром.

Учитывая перечисленные симптомы, ставлю предварительный диагноз: хронический калькулезный холецистит в стадию ремиссии.

ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. полный анализ крови

2. полный анализ мочи

3. биохимический анализ крови (протеинограмма, K и Na сыворотки крови, мочевина, остаточный азот, АЛТ, АСТ, билирубин (общий, прямой, непрямой), ЩФ, Са и Р крови, холестерин, ЛП)

4. показатели свертывающей системы крови

5. ЭКГ

6. УЗИ гепатобилиарной области

7. ЭФГДС

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 19.10.06г.

Эритроциты – 4,68 * 10¹²/л

Лейкоциты – 5,9 * 10⁹/л

Тромбоциты – 160 * 10⁹/л

НВ – 147 г/л

Общий анализ крови от 13.11.06г.

Эритроциты – 4,7 * 10¹²/л

Лейкоциты – 5,75 * 10⁹/л

Тромбоциты – 180 * 10⁹/л

НВ – 146 г/л

Биохимический анализ крови от 19.10.06г.

Сахар сыворотки – 6,5 ммоль/л

Холестерин – 5,8 ммоль/л

Печеночные пробы:

АЛТ – 43,6 ед.

АСТ – 36,8 ед.

Билирубин:

Общий – 17,1 мкмоль/л

Прямой – 1,7 мкмоль/л

Анализ крови на сахар сыворотки от 13.11.06г.

Сахар сыворотки – 6,3 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 13.11.06г.

АЛТ – 29,4 ед./л

АСТ – 21,6 ед./л

Билирубин:

Общий – 20,0 мкмоль/л

Прямой – 3,3 мкмоль/л

ПТИ – 90,9 %

Фибриноген – 4,66 г/л

Остаточный азот – 21,50 ммоль/л

Мочевина – 6,7 ммоль/л

Анализ на австралийский антиген (26.10.06)

HBs «-»

Анализ мочи на диастазу от 13.11.06г.

Диастаза мочи – 105,3 ед./л

Исследование мочи от 13.11.06г.

Цвет желтый

Удельный вес 1017

Прозрачность средней мутности

Белок 0

Сахар 0

Микроскопия осадка

Эритроциты 0

Гиалиновые цилиндры 0 – 1 в п/з

Определение группы крови от 13.11.06г.

Группа крови 0(I)

Rh «+

Данные ЭКГ от 13.11.06г.

Ритм синусовый, частота 60 уд/мин, отклонение электрической оси влево.

Данные УЗИ от 26.10.06г.

Печень в сагиттальной плоскости не увеличена, левая доля 5см, правая доля 14см. Из-под края реберной дуги правая доля выходит на 1см. угол левой доли закруглен, правой доли закруглен, контуры печени ровные, сосудистый рисунок на периферии обеднен. Диаметр воротной вены 1,3см, периферические ветви воротной вены без особенностей, печеночные вены не расширены, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Эхогенность паренхимы повышенная, звукопроводность снижена. Очаговых изменений нет. RD RS обычных размеров и структуры, в проекции единичные гиперэхоструктуры 2 – 3мм.

Желчный пузырь неправильной формы, со стойкими перегибами в теле, дне и шейке. Поперечник равен 2см, стенки не утолщены, не уплотнены. В просвете малоподвижная гиперэхоструктура размерами 16мм с умеренной тенью, имеются единичные пристеночные гиперэхоструктуы.

Общий желчный проток не расширен, экоструктуры в просвете не определяются, ширина 6мм

Поджелудочная железа не увеличена, головка 2см, тело 1,3см, хвост 1,6см, контуры неровные, плотность паренхимы повышенная, однородная, очаговых изменений нет.

Селезенка без особенностей.

Заключение: хронический калькулезный холецистит, стойкие перегибы, пристеночные гиперэхоструктуры по типу холестероза, выражены явления гепатоза, диффузные изменения поджелудочной железы.

Эзофагогастродуоденоскопия от 27.10.06г.

Просвет пищевода, желудка, 12-перстной кишки без особенностей. Слизистая пищевода воспалена, вены пищевода не расширены. В желудке большое количество жидкости с примесью желчи, слизи. Слизистая желудка диффузно гиперемирована, диффузная атрофия слизистой в антральном отделе желудка, теле, своде. На передней, задней стенках антрального отдела желудка единичные острые диффузно раскиданные эрозии диаметром 0,2см.

Привратник правильной формы, луковица правильной формы.

В 12-перстной кишке желчь, слизь в большом количестве. Фатеров сосок без особенностей. Слизистая 12-перстной кишки диффузно гиперемирована.

Заключение: атрофический рефлюкс-гастрит с единичными очагами эрозии слизистой оболочки желудка.