Дифференциальный диагноз
Хронический калькулезный холецистит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: перфоративная язва желудка, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, хронический гастрит, гастродуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гепатит, цирроз печени.
Для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев будет характерно наличие ярко выраженной клинической симптоматики, зависящей от периода шока, мнимого благополучия, периода перитонита. Для хронического калькулезного холецистита такая периодичность не характерна, имеются периоды обострения, которые развиваются резко, с печеночной колики, и периоды ремиссии, когда болевые ощущения носят ноющий характер, имеется зависимость их возникновения с приемом пищи. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль имеет острый характер («кинжальная» боль). Кроме того, в период развития перитонита появляется доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. В анамнезе при прободной язве имеются данные о наличие язвы, чего не имеется у больной. Для хронического калькулезного холецистита также характерны положительные желчнопузырные симптомы, что наблюдается у больной, для перфорации язвы они не характерны. Также при хроническом калькулезном холецистите, осложненном холелитиазом, данные УЗИ показывают наличие камней в желчном пузыре, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки камней в желчном пузыре наблюдаться при УЗИ не будет, кроме тех случаев, когда у больного имеются оба заболевания.
Острый аппендицит проявляется внезапно, с болей в животе. Имеется симптом Кохера, чего нет при хроническом калькулезном холецистите. Для острого аппендицита характерна локализация болей в правой подвздошной области, там же, при раздражении брюшины, имеется локальное напряжение мышц брюшного пресса и положительный симптом Щеткина-Блюмберга (два последних признака могут быть очень слабо выражены при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его расположении в малом тазу). При хроническом калькулезном холецистите боль имеет другую локализацию – в правой подреберной области, в стадию ремиссии боль имеет ноющий характер, имеется зависимость ее появления от приема пищи. Для острого аппендицита характерны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Воскресенского, для хронического калькулезного холецистита характерны симптомы Георгиевского-Мюсси, Образцова-Мерфи, Ортнера, Лепене. В случае, когда червеобразный отросток расположен высоко, болезненность его при аппендиците может быть схожа с таковой при печеночной колике, характерной для больных с хроническим калькулезным холециститом в период обострения. Однако данные УЗИ при хроническом калькулезном холецистите показывают наличие камня (камней) в желчном пузыре.
Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны боль в эпигастральной области, диспептические расстройства, реже рефлекторная стенокардия (может быть принята за симптом Боткина, встречающийся при ЖКБ). Для хронического калькулезного холецистита свойственно иное расположение болей, а именно в правой подреберной области, и наличие желчнопузырных симптомов. В анамнезе грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеются причины, которые могли привести к повышению внутрибрюшного давления, а также нередко встречаются данные о других грыжах (так как диафрагмальные грыжи чаще развиваются при слабости соединительной ткани у больного). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы видны при эзофагогастродуоденоскопии, что позволяет дифференцировать их с хроническим калькулезным холециститом. За хронический калькулезный холецистит говорит наличие камней в желчном пузыре.
ЛЕЧЕНИЕ
режим – стационарный
диета – голод
медикаментозная терапия:
Раствор ацетилсалициловой кислоты 5% по 5мл для внутривенного капельного введения, растворить предварительно в 500мл стерильного физиологического раствора.
Но-Шпа, 2% раствор по 2мл, вводить внутримышечно 2 раза в день
Эссенциале, вводить по 5мл внутривенно капельно, предварительно растворив в 250мл стерильного физиологического раствора.
Липоевая кислота в таблетках по 0,025г, по 1 таблетке в день.
оперативное лечение – показана лапароскопическая холецистэктомия.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Операция по лапароскопической холецистэктомии выполняется под наркозом, операция рассчитана на 40 минут, анастезия – на 120 минут. Перед операцией выполняется премедикация. Введение в наркоз осуществляется 5мг реланиума, 0,2мг фентанила. Вводятся миорелаксанты (дитилин 200мг). Осуществляется интубация трахеи через рот. После того, как больной введен в состояние наркоза, осуществляется обработка операционного поля (передняя брюшная стенка), для обработки используется раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%, либо другой раствор для обработки операционного поля. После этого накладывается пневмоперитонеум, за чем следует введение троакаров. Вводится 4 троакара, два 5мм троакара и два 10мм троакара. Один 10мм троакар вводится над пупком, на1 – 2см выше, по средней линии. На том же уровне справа, на расстоянии около12 – 14см от первого, вводится троакар 5мм. Еще один троакар 10мм вводится под мечевидным отростком, второй троакар 5мм вводится на середине расстояния между ним и первым троакаром 5мм. Операция выполняется под контролем процесса на экране телевизора, для чего используется лапароскоп. Производится выделение желчного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием (раздельным). Выполняется выделение желчного пузыря «от шейки», после чего производится его удаление субсерозно. Проводится гемостаз ложа пузыря. Выполняется холангиография для выявления камней в желчных протоках. В случае обнаружения конкремента производится его удаление через пузырный проток. После завершения оперативного приема лапароскоп и троакары извлекают, на раны накладывают простые узловые швы. Больного переводят в отделение реанимации.