8. Основные подходы к оценке и диагностике нарушения психических функций у детей младенческого и раннего возраста.

Основные подходы к оценке и диагностике нарушения психических функций. Отечественные и зарубежные системы классификации нарушения психических функций у детей. Подходы и принципы оценки и диагностики детей младенческого и раннего возраста. Основные оси современной диагностической классификации нарушения психических функций детей от рождения до трех лет. Анализ случаев оценки и диагностики нарушения психических функций у детей раннего возраста.

МКБ-10 – международная классификация болезней, т10 пересмотра. Пересмотры – вносят изменения, которые диктует практика и современная наука. 1893 – 1аый официально-признанный "международный список причин смерти". 1938 – 5ый пересмотр, в который начинают включать и другие болезни. 1946 – ВОЗ является ведущей организацией, ответственной за подготовку и ревизию МКБ.

1994 – МКБ-10.Преследует статистические цели, клиническую практику, судебно-психиатрическую экспертизу.

Структура: всего 21 класс болезней. Пятый класс, группа А – "Психические расстройства и расстройства поведения.

На основе МКБ-10 создана многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Многоосевая – по нескольким разным измерения можем говорить о расстройстве. Пять осей (+дополнительная):

1. Клинические психопатологические синдромы: F84 – расстройства аутистического спектра, F00-F69, F90

2. Специфические расстройства психического развития: F80 (кроме F84) – F89

3. Уровень интеллекта: F70 – F79

4. Соматические заболевания: все группы, кроме F

5. Сопутствующие аномальные и психосоциальные ситуации (аномальные отношения в семье и тп)

6. Общая оценка нарушения психосоциальной продуктивности (оценка социальной адаптации). 0(отсутствие)-------8(глубокое, общее нарушение)

DSM – справочник по диагностике и статистике психических расстройств. Создан американской психиатрической ассоциацией. В России не является официально признанной. Является симптоматическим описанием расстройств. Многоосевая классификация:

1. Основное клиническое нарушение

2. Расстройство личности и у.о

3. Соматическое заболевание (согласно мкб-10)

4. Психосоциальные факторы и факторы окружения

5. Глобальная оценка функционирования (общий уровень адаптации)

Всего 17 классов психических расстройств. Нас интересует первый класс "Нарушения, впервые диагностируемые в младенческом, раннем или подростковом возрасте":

- у.о.

- нарушение учебных навыков

- моторные нарушения

- р-ва аутистического спектра

- СДВГ (синдромом дефицита внимания с гиперактивностью)

- нарушение питания, пищевого поведения

- тики, энурезы

- и т.п.

Диагностическая классификация нарушения психического развития детей младенческого и раннего возраста от нуля до трёх. DCO-3 (R)

Оси:

1. Ось основного диагноза (клинические нарушения)

2. Нарушение взаимоотношений

3. Медицинские нарушения и связанные с развитием состояния

4. Психосоциальные стресс-факторы (обширный список

5. Эмоциональное и социальное функционирование

Принципы и описание осей СМ КОНСПЕКТ

9. Психологическое взаимодействие и отношения привязанности у матерей и детей из групп риска.

Взаимодействие и привязанность матерей и детей из групп риска.

Взаимодействие с близким человеком требуется для всякого младенца, вне зависимости от его индивидуальных особенностей, включая медицинское состояние и генетический статус. При изучении младенцев с особыми потребностями необходимо обращать внимание прежде всего на их социально-эмоциональное развитие, развитие личности в отношениях с наиболее близким человеком как условие последующей социализации ребёнка, его общения с другими детьми и взрослыми. В случае групп риска, раннее социальное взаимодействие ребёнка и матери требует особого анализа, внимания и поддержки.

Основные характеристики взаимодействия и привязанности матерей и младенцев из групп риска отставания в развитии (на примере детей с «трудным» темпераментом, недоношенных детей, детей с синдромом Дауна).

В ряду особых, трудных для установления взаимодействия и способствующих формированию сложных взаимоотношений с матерью выделяют младенцев, испытавших нежелательные условия пренатального развития, рождения и постнатального развития, представителей групп риска по генетическим и медицинским показателям, младенцев с "трудным" темпераментом.

1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РОДИВШИЕСЯ МЛАДЕНЦЫ. В первые месяцы жизни эти младенцы часто менее отзывчивы, более раздражительны и сонны, их плач может отличаться от плача вовремя родившихся детей. Двигательная координация бедна, руки и ноги двигаются дезорганизованно, с частыми подергиваниями и вздрагиваниями. Такой младенец может часто открывать рот, выкрикивать, улыбаться или гримасничать, у него наблюдается рефлекторная улыбка. Поведение недоношенных младенцев непоследовательно: они могут быть чрезмерно суетливыми или проводить много времени во сне, не дают ясных сигналов о том, когда хотят есть или спать, а также о чрезмерности или недостаточности стимуляции. Они более беспокойны, отводят взгляд, меньше улыбаются во время взаимодействия лицом к лицу.

В 3 и 5 мес при взаимодействии с матерью у таких младенцев наблюдается меньшая согласованность аффективной вовлеченности и ритмов социального взаимодействия, чем в диадах с вовремя родившимся ребенком. Было обнаружено, что недоношенные младенцы реже вступают во взаимодействие, чем доношенные. Недоношенные и переношенные младенцы менее внимательны к сигналам матери, проявляют меньше положительных чувств и соответственно получают меньше радости в ранних взаимодействиях с нею по сравнению с вовремя рожденными детьми.

Особенности непоследовательного поведения преждевременно родившегося младенца вводят родителей в замешательство и огорчают, они испытывают тревогу, связанную с проблемами выживания и развития ребенка. Родители могут избегать ребенка или, наоборот, имеют тенденцию компенсировать изменения поведения недоношенных младенцев, вести себя более активно и, несмотря на несоответствие своего поведения сигналам младенца, излишне стимулировать его, еще более ухудшая поведение ребенка и увеличивая свою собственную фрустрацию.

Со временем взаимодействие между недоношенными младенцами и родителями меняется. Так, было обнаружено, что если в 4 мес взаимодействие характеризовалось интенсивной вовлеченностью матери и ограниченной отзывчивостью младенца, то в 8 мес — меньшей внимательностью и вовлеченностью матери и более живым, отзывчивым поведением младенца. К двум годам матери преждевременно родившихся младенцев меньше стимулировали младенца по сравнению с матерями вовремя родившихся детей. Это явление очевидного «перегорания» родителя в течение первого года взаимодействия с ребенком получило подтверждение и в других работах.

Несмотря на изменения раннего взаимодействия матери и младенца, к концу первого года жизни различия выражений эмоций и видов привязанности у доношенных и недоношенных младенцев оказались незначимыми.

Однако очевидно, что преждевременно родившиеся младенцы не являются гомогенной группой и что существуют более уязвимые с точки зрения нарушения развития подгруппы высокого риска, такие, например, как младенцы с тяжелыми респираторными заболеваниями. Надежность, безопасность привязанности младенца и матери в таких случаях может быть более слабой. В то же время ранние проблемы могут быть устранены впоследствии, если мать приспосабливается к характеристикам недоношенного младенца и способна установить сензитивный, взаимонаправленный стиль общения. Различия между недоношенными и доношенными младенцами не столь очевидны, если недоношенные дети воспитываются в семьях, имеющих эмоциональные ресурсы для компенсации нарушения взаимодействия у младенцев. Но значимые различия аффективных проявлений и качества привязанности могут сохраняться, если преждевременно родившиеся младенцы, особенно с высоким биологическим риском, воспитываются в семьях социального риска.

2. МЛАДЕНЦЫ С ТРУДНЫМ ТЕМПЕРАМЕНТОМ. «Трудный» темперамент был выделен как синдром характеристик, включающий высокий уровень активности, интенсивные эмоциональные реакции, сложности приспособления и в целом негативное настроение. Данные литературы показывают, что, несмотря на предположение о неблагоприятном влиянии такого младенца на взаимоотношение с родителем, прямой связи между темпераментом ребенка и различиями в поведении родителя не обнаружено. Оказалось, что связь между темпераментом и последующим родительским поведением может быть результатом процедур измерения темперамента, большинство которых основано на отчете матери, или может быть скорее следствием, чем причиной материнского поведения. К примеру, неуступчивость, гнев или недостаток уверенности у ребенка могут быть результатом поведения матери, а не темперамента ребенка. Объективные наблюдения показывают слабую связь между неонатальными характеристиками младенца и развитием отношений между ним и родителем. Авторы предполагают, что без влияния на родителя других факторов риска биологически опосредованные характеристики младенца не ведут к изменению отношений. К примеру, обнаружено, что усиление нечувствительности матери к 12 мес зависело одновременно как от отрицательных пренатальных отношений, так и от увеличенной раздражительности новорожденного. Ненадежная, небезопасная привязанность раздражительного младенца к матери формировалась в случаях, когда матери испытывали недостаток социальной поддержки.

Карающее родительское поведение матерей-подростков, испытавших отвержение в собственном детстве и ограниченную поддержку со стороны близких, проявлялось вне зависимости от раздражительности младенцев. В то же время при одном и том же карающем поведении родителей дети, оцененные в три месяца как раздражительные, были более неуступчивыми, менее уверенными и чаще сердились по сравнению с менее раздражительными младенцами.

Таким образом, при всей сложности отношений в паре родитель — ребенок результаты исследований обнаруживают, что при определенных условиях характеристики темперамента ребенка могут влиять на взаимодействие матери и младенца.

3. МЛАДЕНЦЫ С СИНДРОМОМ ДАУНА

Качество взаимодействия зависит, с одной стороны, от состояния матери, переживающей шок, горе и депрессию после сообщения диагноза ребёнка, с другой – от особенностей самого ребёнка. Положительное, реалистичное отношение врачей и других профессионалов к младенцу с СД и его последующему развитию может во многом поддержать родителей и способствовать взаимодействию с ребёнком.

Проявления, в которых наблюдаются значимые различия	Дети с СД	Здоровые дети
Цепляние, хватание и подобные виды поведения	нарушено
Сосание	Осложнения взаимодействия во время кормления (особенно грудью)
Контакт глаза в глаза	Устанавливается в относительно раннем возрасте, время и качество отклоняется от нормы	Фиксация исключительно на глазах матери уменьшается после 4 мес, тк младенец начинает изучать другие черты лица. Контакт "глаза в глаза" = контакт "лицом к лицу"
Вокализация	Тенденция одновременных вокализаций; менее успешны во взаимной адаптации и регуляции вокального поведения. Проявляется уже в первые 6 мес. Общее кол-во вокализаций и скорость увеличения их числа значительно отстают от норм.	Очерёдность взаимодействия увеличивается с возрастом, одновременная вокализация уменьшается
Частота участия во взаимодействии	Взаимодействие направляется матерью (чаще). По частоте различий нет.	Направляется ребёнком
Выражение лица: улыбка	Появляется позже и менее выразительна; в течение первых 6 мес. частота появления и длительность значительно меньше. Считается, что среди основных соц.сигналов улыбка нарушена в большей степени. Для вызывания улыбки матери чаще используют тактильную и кинестетическую стимуляцию.
Поведение матери	В целом считается, что оно далеко от оптимального. Низкие способности обработки информации и ответной реакции ребёнка, высокий уровень материнской стимуляции, нарушение подстраивания и очерёдности вокального взаимодействия не способствуют появлению социальных ответов со стороны ребёнка.
Манипуляция с игрушками	В 12 мес меньше, чем другие дети того же возраста. Родители стараются скомпенсировать низкую активность своими действиями (напр, помещают близко к игрушкам, ориентируют, направляют внимание на игрушки, предъявляют больше игрушек)  это может наоборот сбивать и рассеивать внимание ребёнка.

Основные характеристики взаимодействия и привязанности матерей и младенцев в различных группах матерей риска (на примере матерей в состоянии депрессии, проявляющих дурное обращение с ребенком, матерей-подростков).

1. ДЕПРЕССИЯ. В целом эмоциональное развитие детей, воспитываемых пребывающими в депрессивном состоянии матерями, менее благоприятно, чем развитие детей нормальных матерей или матерей с другими диагнозами. Нарушения раннего взаимодействия младенцев с матерью ведут впоследствии к тому, что у ребенка появляются проблемы в психическом развитии.

Исследование женщин с симптомами послеродовой депрессии показало, что в процессе спонтанных взаимодействий лицом к лицу их младенцы ведут себя менее позитивно по сравнению с младенцами здоровых матерей.

В общем, поведение и эмоциональное состояние младенцев отражают поведение и состояние их депрессивных матерей. В спонтанных взаимодействиях депрессивные матери показывают вялые аффекты, меньший уровень активности и меньшее число ответов, соответствующих поведению младенцев. У депрессивных матерей чаще отмечается суровое выражение лица, оно редко выражает положительный настрой. Они меньше разговаривают со своим младенцем, смотрят на него и прикасаются к нему, меньше играют с ним, выражения их лиц более нейтральны, однако они смотрят на своего ребенка и говорят с ним так же много, как и в контрольной группе.

В процессе спонтанных взаимодействий младенцы матерей, испытывавших депрессию, были менее активны, выглядели менее удовлетворенными, больше суетились. При взаимодействии со своей матерью лица таких младенцев выражали больше отрицательных эмоций, они часто отводили взгляд, проявляли протест, были менее активны по сравнению с детьми в нормальной группе. Результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что у младенцев матерей, испытывающих депрессию, также развивается депрессивный стиль реагирования. Однако не известно, являются ли депрессивные эмоциональные проявления у младенцев результатом отражения поведения матерей или результатом минимальной стимуляции со стороны матерей.

Оценка поведения детей неонатального возраста показала, что новорожденные матерей, испытывавших депрессию, имеют более низкий уровень активности и хуже реагируют на обращение к ним.

Подобное поведение сохраняется и по достижении младенцами трехмесячного возраста; удовольствие у них выражается менее ярко, они проявляют больше беспокойства в процессе взаимодействия. Поскольку пренатальная депрессия матери продолжается и после рождения ребенка, то на ее лице нечасто отражаются положительные эмоции, она менее активно общается со своим младенцем, реже играет с ним. Однако по-прежнему не ясно, является ли проявление депрессии у младенца результатом длительной экспозиции депрессии матери или присуще ему от рождения.

Эти младенцы выглядят подавленными даже в том случае, если их матери внешне не проявляют депрессии.

Несмотря на то, что многие исследователи выделяют в депрессивном поведении родителя отсутствие активности и отчужденность, некоторые матери в большей степени проявляют навязчивый стиль взаимодействия. Вне зависимости от того, ведут ли себя матери, испытывавшие депрессию, отчужденно или навязчиво, их младенцы, по-видимому, отзываются главным образом на негативное поведение матерей, в то время как младенцы здоровых матерей более отзывчивы на положительное родительское отношение. Таким образом, в обоих случаях дети отражают доминантное настроение своих матерей или подражают ему.

В одном из исследований показано, что у матерей в состоянии депрессии процент времени, в течение которого они испытывают раздражение или не вовлечены во взаимодействие с младенцем, был намного больше, а времени, которое они уделяли игре, — намного меньше, чем у здоровых матерей. В свою очередь, по сравнению с детьми здоровых матерей младенцы больных матерей больше проявляли протест или смотрели в сторону и меньше — внимательность, они мало играли. Столь подавленное их поведение не ограничивается лишь взаимодействием с матерями – они схожим образом взаимодействовали и со здоровыми женщинами. Результаты показывают, что депрессивный стиль взаимодействия распространяется на общение младенцев с взрослыми, не испытывающими депрессии. Вне зависимости от причин постоянство проявления такого взаимодействия с разными партнерами является очень тревожным моментом.

Обобщение результатов этих исследований позволило выявить несколько паттернов взаимодействия матерей, испытывающих депрессию, и их младенцев. Эти паттерны бывают разными в зависимости от тяжести депрессивного состояния, его длительности и других факторов риска. Один характеризуется выравниванием аффекта, социальным отдалением и понижением уровня энергии, другой — более явным отрицательным аффектом, который сопровождается враждебностью и созданием помех в процессе взаимодействия. Еще один паттерн характеризует чередование то устранения от взаимодействия, то навязывания себя и излишней стимуляции общения.

Таким образом, родитель в состоянии депрессии не отвечает в должной мере на сигналы, исходящие от ребенка, он может быть эмоционально отдален, враждебен, не всегда доступен для общения. Все эти изменения поведения родителя могут задерживать развитие у младенца ощущения контроля, удовольствия, чувства безопасности в отношениях. Кроме того ребенок может находиться под влиянием депрессивного состояния и раздражительности матери, испытываемых ею вследствие этого негативных эмоций.

Исследования показывают, что дети первого года жизни подвергаются риску развития и возникновению проблем, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере, формированием небезопасной привязанности и сниженным уровнем познавательного развития в случае, если по крайней мере один из родителей имеет психиатрический диагноз «депрессия».

Проявления небезопасной привязанности чаще наблюдаются у детей, матери которых испытывают тяжелую депрессию. В то же время у отдельных таких детей подобная небезопасная привязанность не обнаружена, зато она встречается и у детей здоровых матерей.

Большая часть исследователей описывают множество причин эмоциональных нарушений у младенцев. Среди них выделяют уязвимость младенца, возникающую вследствие изменения поведения и нарушения взаимоотношений родителя и ребенка. Предварительные данные говорят о том, что развитие младенца может пойти по нормальному пути в случае, если мать выздоравливает от послеродовой депрессии. Так, показано, что если мать находится в состоянии депрессии в течение первых шести месяцев после родов, то у ее ребенка развивается депрессивный стиль взаимодействия. Однако если к концу этого периода мать выходит из состояния депрессии, то и младенец не испытывает депрессии. Эти данные свидетельствуют как о глубоком влиянии депрессии матери на поведение младенцев, так и о гибкости и способности младенцев к адаптации. Не удивительно, что настроение младенца может меняться в соответствии с изменением настроения матери.

2. ДУРНОЕ ОБРАЩЕНИЕ. Плохое родительское обращение представляет собой нарушение основной родительской функции — защиты ребенка. Оно выделяется в каждой культуре и может включать в себя множество различных форм поведения, включая физическое насилие (избиение), пренебрежение (не обеспечение подходящей пищей, медицинским уходом, присмотром). В некоторых случаях сюда включают использование матерью незаконных лекарств, наркотиков во время беременности. Несмотря на то, что различные виды плохого обращения по-разному могут повлиять на развитие ребенка, трудно выделить виды плохого обращения, поскольку часто физическое насилие, пренебрежение и дурное эмоциональное обращение имеют место одновременно. У подвергавшихся плохому обращению детей наблюдаются снижение иммунитета, неадекватное лечение болезней, из-за плохого питания и ухода у них может быть слабое здоровье, анемия. Хотя реальное лицо, плохо обращающееся с ребенком, может быть значимым для ребенка с точки зрения отношений привязанности, большинство исследований не уделяют ему внимание и фокусируются на отношении матери и ребенка.

Было обнаружено, что нарушение родительского поведения более вероятно в том случае, если родители переживали насилие в своем собственном детстве или со стороны супруга и если социальная поддержка была неудовлетворительной.

Существуют данные о том, что плохо обращающиеся с детьми матери проявляют отклоняющееся родительское поведение и аффект во многих других обстоятельствах.

Показано, что такие матери проявляют тенденцию крайней нечувствительности к младенцам, чаще препятствуют их целенаправленному поведению и проявляют больше скрытой враждебности. Они стремятся к минимизации взаимодействия и его эмоциональной окрашенности, включая увеличение физического расстояния до ребенка и продолжительности пауз в разговоре, уменьшение контакта глаз. По сравнению с ними матери с нормальным родительским поведением более отзывчивы, проявляют больше любви и чуткости к младенцу. Плохо обращающиеся со своими детьми матери отличаются от родителей с нормальным поведением методами контроля над детьми в дошкольном возрасте; они отдают больше команд, навязывают свою власть и реже прибегают к позитивным стратегиям контроля, их эмоциональные проявления уплощены, попытки получить согласие ребенка менее настойчивы.

Некоторые исследователи предполагают, что особенности младенца, такие, как недоношенность и «трудный темперамент» (а также наблюдаемые в этом случае раздражительность, неясность исходящих от него сигналов), могут спровоцировать плохое обращение родителя. Было выдвинуто предположение, что особенности ухода за недоношенным ребенком могут сильно истощать ограниченные ресурсы некоторых матерей, что причины нарушения отношения находящихся в стрессовом состоянии родителей к детям могут быть связаны с ранним, длительным отделением недоношенных детей от матерей.

Обнаружено, что плохо обращающиеся с детьми родители описывают их как более раздражительных и трудноуправляемых.

Возможно, что дети, с которыми плохо обращались, не вполне адекватны во взаимодействиях с окружающими. По сравнению с детьми контрольной группы их описывают как значительно более агрессивных, фрустрированных, неуступчивых, реже проявляющих положительные эмоции.

В последнее время число систематических наблюдений за испытавшими плохое обращение младенцами растет; изучаются их привязанность, взаимодействие с родителем в лабораторных условиях или дома, поведение в дошкольных учреждениях. Преобладающее число исследований показывает, что плохое обращение не связано с небезопасной привязанностью к матери, если источником плохого обращения была не биологическая мать, а другое лицо. Большинство исследователей считают, что чаще всего встречается небезопасная привязанность избегающего типа, реже — тревожно-сопротивляющегося типа, другие предлагают новую классификацию, в основу которой положены как избегание, так и сопротивление, так как в условиях нарушенных отношений обычная классификация не подходит. Некоторые испытавшие плохое обращение младенцы способны формировать с родителями отношения безопасной привязанности, хотя со временем эти отношения могут утратить нестабильность. Не ясно, что значит иметь безопасную привязанность при таких условиях - настолько условия плохого обращения изменяют чувство безопасности.

Обнаружено, что маленькие дети, испытавшие плохое обращение со стороны родителей, с большей вероятностью отвечают на фрустрацию агрессией, более агрессивны со сверстниками. Они набрасываются или угрожают напасть на близких и ухаживающих за ними людей, что не наблюдалось ни у одного из детей контрольной группы. Дети, с которыми плохо обращались, избегают других детей и близких, ухаживающих за ними взрослых намного чаще детей контрольной группы.

3. МАТЕРИ-ПОДРОСТКИ. Материнство в подростковом возрасте может быть стрессом, отрицательно влияющим как на мать, так и на ребёнка. В большинстве случаев молодые матери не ходят в школу, безработны, чувствуют социальную изоляцию. У них возникают неадекватные представления о развитии ребёнка. Матери-подростки вербально менее экспрессивны по отношению к своим младенцам, проявляют меньше положительных и больше отрицательных эмоций, менее чувствительны, меньше стимулируют, чаще наказывают детей. Все эти факторы являются факторами риска отставания в развитии.

Качество родительского поведения матерей-подростков в значительной мере связано с поддержкой со стороны их собственных матерей и бабушек, однако в последнем случае отрицательно влияет на восприятие молодыми женщинами себя как родителя.