III Анамнез заболевания (anamnes morbi)

Начало и развитие настоящего заболевания. Когда заболел ребенок, какие были первые проявления болезни. При каких обстоятельствах началось и развивалось заболева­ние и как протекало с первого дня до момента обследования. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и другие) отразить в динамике. Обследование, лечение и их результаты до начала курации (или до поступления в клинику)

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем или органов

IV Анамнез жизни (anamnes vita)

1. Акушерский анамнез (опрашивается у детей до 3 лет)

От какой беременности родился ребенок, каких родов (срочных, преждевременных, в срок). Течение предыдущих беременностей и родов. Течение настоящей бере­менности (токсикоз, перенесенные матерью инфекционные забо­левания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, как проводилась антенатальная профилактика рахита, наличии анемии и др.).

Течение родов: срок, продолжительность, пособия, осложнения и длительность безводного периода, характер околоплодных вод, другие особенности течения родов.

2. Неонатальный период

Масса, длина, окружность головы, груди, закричал сразу, после оживления, степень асфиксии, иктеричность (степень, показатели билирубина, лечебные мероприятия), возможная родовая травма. Выписан из родильного дома на какие сутки, с какой массой тела. На какой день отпал остаток пуповины. Когда зажила пупочная ранка. Когда приложен к груди (в родзале, через 2 часа после родов, другие варианты). Как сосал (активно, вяло). Физиологическая потеря массы тела (% или г), когда восстановилась. Заболевания в период новорожденности (заболевания кожи и пупка, септические заболевания, др.).

3. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие ребенка: масса тела, рост, окружность головы, груди на момент осмотра с оценкой по центильным шкалам. Для детей до 3 лет: увеличение массы тела и роста на первой году жизни (по месяцам, если ребенок до 1 года) и в старшем возрасте. Сведения о динамике физического и психомоторного развития ребенка: когда начал фиксировать взгляд на предмете, держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, улыбаться, узнавать мать, сидеть, стоять, ходить, бегать. Когда прорезались зубы и порядок, их появления. Развитие речи: «гуление», первые слоги, первые слова, первые предложения, запас слов.

Логическое мышление, память, успеваемость в школе, поведение в коллективе (детсад, школа, семья).

4. Вскармливание ребенка

Для детей до 1 года. На каком вскармливании находится ребенок в настоящее время (естественном, искусственном, смешанном). При естественном вскармливании - режим кормления (строгий, гибкий, свободный), активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез. При смешанном вскармливании - чем докармливают ребен­ка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном вскармливании,: с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности. Соблюдался ли ночной перерыв. Когда начал получать прикорм, последовательность введения блюд, переносимость. Время отлучения от груди.

Питание ребенка в последующие годы (качество, количество, режим, индивидуальные особенности вкуса и аппетита, пищевая непереносимость продуктов и др.). Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

5. Профилактические прививки

Когда и как сделаны, течение поствакцинального периода (против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, столбняка, дифтерии, гемофильной инфекции, кори, краснухи, паротита, гепатита В). Реакция на прививки и дата последней вакцинации.

6. Перенесенные заболевания

Когда и какие, в том числе и инфекционные, хирургические вмешательства. Особенности течения заболеваний, их осложнения. Проведенное лечение. Наличие хронических заболеваний. Состоит ли на диспансерном учёте.

7. Алергологический анамнез

8. Наследственный и семейный анамнез

Состояние здоровья отца, матери, ближайших родственников (сестры, братья, бабушки, дедушки, тети, дяди). Выяснить, нет ли в семье больных туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, токсоплазмозом, психическими, нервными, эндокринными аллергическими и другими заболе­ваниями. Профессиональные вредности и вредные привычки отца и матери.

9. Материально-бытовые условия

Уход за ребёнком, прогулки, жилая площадь (сухая, светлая, тёплая). Проветривается ли комната. Число проживающих детей и взрослых. Имеет ли ребёнок отдельную кровать. Как часто купается. Обеспечен ли ребенок бельём, игрушками, одеждой по сезону. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна. Какая нагрузка в школе. У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

10. Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными заболеваниями за последние 3 недели. Дисфункция кишечника у ребенка и родственников на протяжении последнего месяца (не) отмечалась.

Общее заключение по анамнезу

Поражение какой системы можно предположить, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или материально-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

V Данные объективного обследования (status presents objectives)

(в 1 день курации)

Общее состояние больного ребёнка (удовлетворительное, средней степени, тяжелое, крайней тяжести). Самочувствие (удовлетворительное, неудовлетворительное). Реакция на осмотр (адекватная, неадекватная, агрессивная, др.). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Контакт с окружающими. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует). Настроение (спокойное, угнетенное). Сон, аппетит.

Кожные покровы: цвет (бледность, иктеричность, цианоз, акроцианоз, гиперемия), пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния, петехии, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, молочный струп, раны, шрамы, эластичность, влажность (повышена, сухость), тургор мягких тканей. Состояние волос, ногтей.

Слизистые: цвет, кровоизлияния, налёты, высыпания, слизистые ротовой полости, язык, миндалины, зев, мягкое небо.

Подкожно-жировая клетчатка: симметричность развития, истончение, избыточное отложение жира, отеки (их локализация, степень выраженности, усиливаются к вечеру, утром), уплотнения.

Лимфатические узлы: доступность пальпации, величина, форма, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, болезненность.

Мышечная система: степень развития (слабо, удовлетворительно, хорошо), тонус (гипертония, миотония), болезненность при ощупывании, пассивные, активные движения, пороки развития мышц (атрофия, гипертрофия, параличи, парезы).

Костная система: форма черепа: долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания, микроцефалия, размеры, видимые деформации: конечностей, позвоночника, укорочение конечностей, размеры родничка, податливость краёв, четки, «браслеты», суставы: форма суставов, болезненность, характер болезненности, припухлость, гиперемия, объём движений. Форма грудной клетки: асимметричная, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки развития. Позвоночник: физиологические изгибы и патологические деформации.

Органы дыхания: голос (афония, охриплость, осиплость, гнусавый). Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее, через нос, открытым ртом. Число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащённое, ритмичное, поверхностное, редкое, углублённое, хаотическое, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Носовое дыхание (свободное, затруднено). Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, участие крыльев носа. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная). Степень дыхательной недостаточности. Пальпация грудной клетки: резистентность, проведение голосового дрожания, толщина кожной складки, болезненность. Перкуссия лёгких (сравнительная, топографическая). Перкуссия остистых отростков (симптом Кораньи, Аркавина, чаши Философа). Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов: влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые; сухие(гудящие, жужжащие) – локализация, количество; крепитация; шум трения плевры, бронхофония.

Органы кровообращения: пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность). Осмотр сердечной области (сердечный толчок виден на глаз или нет, сердечный горб и другие деформации). Ощупывание сердечной области (сердечный, верхушечный толчок, кошачье мурлыканье). Пульсация сонных артерий, выпячивание и пульсация шейных вен, венозная сеть. Граница сердца (относительной и абсолютной сердечной тупости). Аускультация сердца (тоны: звучные, глухие, ритмичные, наличие акцентов, расщепление тонов, наличие шума (систолический, диастолический), его характеристика (тембр, интенсивность, эпицентр, иррадиация, длительность, проводимость, зависимость от смены положения), шум трения перикарда. Артериальное давление. Функциональные сердечные пробы.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта (цвет, высыпания, язвы). Зубы (верхние, нижние, их число, кариозные зубы, аномально расположенные зубы). Осмотр живота (форма, размер, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка, рубцы, участие передней брюшной стенки в акте дыхания). Жидкость в брюшной полости (есть или нет, в каком количестве). Поверхностная пальпация живота (напряжение, болезненность, гипрэстезии, уплотнения). Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско толстого кишечника, печени (размеры при пальпации, перкуссии, болезненность, какой край больше выступает, на сколько, характер поверхности), селезёнка (пальпируется или нет, её размеры, характер), мезентериальных лимфатических узлов, поджелудочной железы. Симптомы Ортнера,Мерфи, Керра, Мюсси-Георгиевского, Дежардена, Мейо-Робсона, Щёткина-Блюмберга, Ровсинга и др. Аускультация. Состояние ануса. Стул: частота, характер.

Мочеполовая система: осмотр (цвет кожи, отеки, область поясницы), пальпация почек, перкуссия верхней границы мочевого пузыря, симптом Пастернацкого, частота, болезненность, задержка мочеиспусканий, количество мочи за сутки, её цвет, запах.

Нервная система: состояние психики, речь, эмоции, вегетативные реакции, дермографизм, рефлексы. Гиперкинезы, координация движений. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, другие рефлексы). Органы чувств (состояние зрения, слуха, обоняния, осязания). У детей до 3 лет описываются критерии нервно-психического развития, их соответствие этапу развития по возрасту.

Эндокринная система: нарушения роста, массы тела, состояние щитовидной железы, половое развитие.

Заключение:

Сводка семиотических данных с предварительным заключением о поражении органов и систем

VI Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов

Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований

VII Окончательное заключение

Обоснование поражения системы (систем) или органа (органов) на основании жалоб больного, данных анамнеза (заболевания и жизни), данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований

VIII Дневники

Заполняются кратко, отражают динамику заболевания и индивидуальные особенности течения у данного больного, а также жалобы, общее состояние (лучше, хуже, без динамики), состояние кожи, слизистых, органов дыхания, кровообращения, пищеварения, характер мочеиспусканий и стула. Пораженные органы описываются детально.

Графическое изображение температуры, чсс, чд, АД, (в температурном листе).

IX Эпикриз

Представляет собой заключение о больном, основанное на обстоятельном анализе, обобщении и логическом осмыслении всех собранных анамнестических и клинических данных.

Нет необходимости повторять все факты, изложенные в предыдущих разделах истории болезни, должна быть сделана попытка проанализировать причину и особенности течения заболевания у конкретного ребёнка.