Метод.практ №3 (студенти)антракоз укр 20112

Одеський національний медичний університет

Кафедра професійної патології, клінічної, лабораторної

та функціональної діагностики

Методична розробка

практичного заняття для викладачів

з теми:

Карбоконіози. Металоконіози. Хронічне обструктивне захворювання легенів пилової етіології.

Затверджено

протокол методичного засідання

кафедрі № 10 від 28.05.2012

завідувач кафедри

д.м.н., проф. _____О.М. Ігнатьєв

Одеса 2012 р.

1. Тема: Карбоконіози. Металоконіози. Хронічне обструктивне захворювання легенів пилової етіології.

2. Актуальність теми:

Вивчення карбоконіозів та пилових бронхітів дуже важливо, тому що вони займають одне з ведучих місць серед усіх професійних захворювань.

У різних галузях промисловості і сільському господарстві багато виробничих процесів зв'язані з утворенням пилу. Це гірничорудна, вуглевидобувна промисловість; металургійні, металообробні і машинобудівні підприємства; виробництва будівельних матеріалів; електрозварювальні роботи; текстильні підприємства; обробка сільськогосподарських продуктів ( зерна, бавовни, льону й ін.).

3. Навчальні цілі заняття:

У результаті цього заняття студенти повинні:

3.1 знати:

етіологію, патогенез, клінічні прояви, ранню діагностику карбоконіозів, групи осіб, що піддаються впливу виробничого пилу і відповідні галузі народного господарства; принципи лікування, реабілітації, профілактики, працездатності і працевлаштування хворих із антракозом.

3.2 уміти:

діагностувати різні види пневмоконіозів, установлювати діагноз ранніх стадій захворювання і проводити диференціальну діагностику з непрофесійними захворюваннями легень, що мають аналогічну клінічну картину; самостійно проводити дослідження функції зовнішнього подиху і давати їм оцінку, вміти описувати рентгенограми легень; оцінювати санітарно-гігієнічну обстановку робочого місця хворого для підтвердження ролі її в розвитку й особливостях плину пневмоконіозу; підбирати раціональну терапію з урахуванням плину захворювання, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки

№	Дисципліна	Знати	Уміти
1.	Хімія і біохімія	Фізико - хімічні властивості пилу
2.	Анатомія	Будівля дихальної, легеневої, травної, нервовий систем, органа слуху, опорно-рухового апарата Діагностувати симптоми поразки даних систем.
3.	Нормальна фізіологія	Функціональні особливості вищевказаних систем.	Оцінювати функціональний стан систем.
4.	Патофізіологія	Основні патогенетичні особливості процесів, що відбуваються при впливі пилу на організм	Установлювати механізм розвитку й особливості плину патологічних станів.
5.	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Методи обстеження хворих із пневмоконіозами	Проводити фізикальне обстеження хворих, клінічну діагностику
6	Внутрішні хвороби	Знати клініку і лікування дихальних і легеневих порушень, проводити диференціальну діагностику при різних видах порушення подиху	Проводити клінічну, інструментальну діагностику, надавати невідкладну допомогу.

5. Зміст заняття:

Карбоконіози (антракоз)

Карбоконіозами називаються пневмоконіози, що розвиваються у наслідок дії пилу, що містить вільний вуглець. В залежності від мінеральної структури пилу розвиваються відповідні форми пневмоконіозу. Якщо основу пилу складає вугілля розвивається антракоз, якщо графіт – графітоз, якщо складний пил, уключаючий оксид кремнію – антракосилікоз та ін.

ГДК пилу вугілля, що містить менш ніж 2% оксиду кремнію складає 10 мг/м²

Роботи, на яких можливе перевищення ГДК – вугільно-добувна промисловість, коксо-хімічна промисловість та ін.

Патогенез антракозу. Особливістю патогенезу антракозу є стимулююча дія пилу вугілля, який посилює бронхіальну секрецію та функцію епітелію. Таким чином навидь при надмірному потраплянні пилу вугілля до організму більша частина пилу одразу ж виводиться. Тому захворювання на антракоз має загальний повільний (більш ніж 15 років) розвиток, а ведуче місце у клінічній картині займає хронічний бронхіт. Морфологічно антракоз розвивається як інтерстиційний пневмосклероз. У містах накопичення вугільного пилу у легенях формуються антракотичні вузлики, які можуть об’єднуватись у антракотичні вузли. У деяких випадках розвивається некроз антракотичних вузлів з формуванням порожнин, заповнених розчиненим вугільним пилом – антракотичних каверн.

Клініко-рентгенологічна характеристика антракозу. Теча неускладненого антракозу повільна. Перші ознаки захворювання можуть з’являтися лише через 15 років роботи в умовах запиленості. Ведучім клінічним синдромом при антракозі є синдром бронхіту.

У І стадії антракозу хворі скаржаться на кашель з відділенням мокроти чорного кольору. Об’єктивні данні можуть бути відсутні. Інструментальне дослідження функції легенів може бути без від відхилень від норми. На рентгенограмах початкові ознаки інтерстеційного фіброзу, незначна кількість дрібно вузликових тіней.

З розвитком ІІ стадії захворювання приєднуються болі у грудях та задишка при фізичному навантажені. Об’єктивно – при перкусії тимпаніт, при аускультації ослаблене везикулярне дихання, сухі та вологі хрипи. При інструментальному обстежені – ознаки дихальної недостатності. На рентгенограмах легень – інтерсеційний фіброз, вузлові тіні.

ІІІ стадія пневмоконіотичного процесу при неускладненому антракозі не розвивається. У разі розвитку антракосилікозу чи ускладнення антракозу туберкульозом можливий розвиток ІІІ стадії пневмоконіозу, клінічна картина якого буде зумовлена силікатичним пневмосклерозом чи туберкульозним процесом.

Ускладнення антракозу: туберкульоз, хронічне обструктивне захворювання легенів, легнево-серцева недостатність.

Діагностика антракозу буде складатись з

- трудового анамнезу 15-20 річної роботи в умовах дії вугільного пилу;

- санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, що свідчить про багаторазове (у 100 раз та більше) перевищення ГДК вугільного пилу у повітрі;

- даних попередніх медичних оглядів, які засвідчують відсутність у пацієнта пневмофіброзу легенів до початку роботи з вугіллям

- клініко-рентгенологічної картини інтерстиційного пневмоконіозу;

Лікування антракозу: ведучим синдромом у клінічної течі антракозу є хронічний бронхіт, у той час як пневмосклероз повільно прогресує і не супроводжується розвитком дихальної недостатності. Тому лікування хворих проводиться за загальними принципами лікування хронічного бронхіту та пневмоконіозів.

Профілактика антракозу здійснюється за загальним принципами профілактики пилових уражень легенів.

Експертиза працездатності.

1. При неускладненому антракозі І стадії хворі можуть продовжувати працювати на попередньому місці роботи.

2. При розвитку ускладнень антракозу І стадії хворі потребують на переведення на інші роботи поза контактом з пилом та подразнюючими факторами.

3. При розвитку неускладненого антракозу ІІ стадії хворі потребують на переведення на інше місце роботи поза контактом з пилом, подразнюючими речовинами, в умовах переохолодження та важкої фізичної праці.

4. При розвитку ускладнень антракозу ІІ стадії або антракосилікозу ІІІ стадії хворі потребують на встановлення ІІІ групи інвалідності.

Металоконіози (алюміноз)

Металоконіозами називаються пневмоконіози, що розвиваються від дії металевого пилу. У більшості випадків металевий пил входить до складу змішаного пилу та призводить до розвитку особливих форм пневмоконіозів, наприклад пневмоконіозу електрозварників. Але у робітників деяких виробництв розвивається пневмоконіоз практично виключно від дії металевого пилу алюмінію (алюміноз) або заліза (сидероз).

ГДК пилу металевого алюмінію або його сполук складає 2 мг/м³.

Виробництва, на яких концентрація пилу може перевищувати ГДК – рудозбагачувальна промисловість, виготовлення піротехнічних приладів, фарб, електродів, шліфувальні роботи та ін.

Патогенез алюмінозу подібен до патогенезу силікозу. Ведуча роль надається формуванню на частках пилу алюмінію цитотоксичних центрів, які стимулюють колагеноутворення. Морфологічно алюміноз проявляється інтерстиційним фіброзом, вогнищевою емфіземою та поодинокими бронхоєктазами.

Клініко-рентгенологічна картина алюмінозу складається з ознак хронічного бронхіту, дихальної недостатності та загальної реакції організму на алюміній. Пацієнт пред’являє скарги на кашель з виділенням мокротиння, болі у грудях, задишку. Також відмічаються скарги на порушення функції шлунково-кишкового тракту – нудота, біль у животі та ін. Подекуди можуть зустрічатися ознаки подразнення шкіри з розвитком контактного дерматиту.

При об’єктивному дослідженні ми виявимо у хворого рентгенологічні ознаки інтерстиційного та мілко вузликового фіброзу, вогнищевої емфіземи та бронхоєктазів, а також спірографічні ознаки змішаної дихальної недостатності.

Діагностика алюмінозу буде складатись з

- трудового анамнезу 15 річної роботи в умовах дії пилу алюмінію;

- санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, що свідчить про багаторазове (подекуди у 50 раз) перевищення ГДК пилу алюмінія у повітрі;

- даних попередніх медичних оглядів, які засвідчують відсутність у пацієнта пневмофіброзу легенів до початку роботи з алюмінієм

- клініко-рентгенологічної картини змішаного (інтерстиційного та мілко вузликового) пневмоконіозу;

- наявності загальних проявів дії алюмінію.

Лікування алюмінозу відповідає лікуванню силікозу;

Профілактика алюмінозу здійснюється за загальним принципами профілактики пилових уражень легенів.

Експертиза працездатності при алюмінозі здійснюється за загальними принципами експертизи працездатності при пневмоконіозах.

Гіперчутливі пневмоконіози (бісіноз)

Гіперчутливими пневмоконіозами називається група пилових захворювань легенів (фермерська легеня, коричнева легеня, лихоманка зволожувача та ін.), що розвивається у разі дії пилу органічного походження. Лише у 1980-90 роках завдяки епідеміологічним та патоморфологічним дослідженням вдалося виробити єдині підходи до цієї групи захворювань. Хоча до останнього часу значення кожного окремого органічного чинника не відомо, данні про провідну роль алергічних та запальних реакцій у легенях дозволили почати наукове вивчення цих захворювань.

Бісіноз (від лат. Byssos – бавовна) – гіперчутливий пневмоконіоз, що розвивається у разі дії волокнистого пилу органічного походження – бавовни, льну, джуту та ін.

ГДК волокнистого пилу рослинного походження, що містить менш ніж 2% оксиду кремнію складає 6 мг/м³. Виробництва, на яких концентрація органічного пилу може пре висити ГДК, - сільське господарство, виготовлення тканин, канатів та ін.

У основі патогенезу бісінозу лежить розвиток бронхообструкції, яка є наслідком хронічної запальної реакції бронхів, посилюється при контакті з органічним пилом, та поступово приводить до розвитку інтерстиціального пневмофіброзу. У патогенезі також можливо має значення безпосереднє механічне подразнення бронхів пилом та алергічні реакції, хоча наявність останніх недостатньо доведена.

Клініко-рентгенологічна картина бісінозу зумовлена у першу чергу бронхообструкцією, що виникає у наслідок контакту з пилом.

І стадія бісінозу характеризується скаргами на задишку, бронхоспазм та непродуктивний кашель, що виникають через декілька часів контакту з органічним пилом після деякої перерви у роботі – вихідних днів, відпуски та ін., – так званий „симптом понеділка”. У наступні робочі дні симптоми відсутні. Подекуди відмічається лихоманка на роботі, відхаркування мокротиння. При рентгенографії може виявлятись емфізема легенів, при спірографії обструктивний тип порушення зовнішнього дихання, ознаки пневмофіброзу відсутні. У разі неускладненого бісінозу І ст. пацієнти можуть вважати себе цілком здоровими та не розцінювати свій стан як прояв хвороби.

ІІ стадія бісінозу розвивається дуже повільно, більшою мірою при поєднанні бісінозу з іншими захворюваннями легенів, та характеризується поширенням клінічних проявів на весь робочій тиждень, хоча понеділок все ще остається важкішим днем. До клінічної картини приєднується виділення серозного чи гнійного мокротиння. На рентгенограмі ознаки хронічного обструктивного бронхіту, при спірографії – обструктивна дихальна недостатність.

ІІІ стадія не притаманна неускладненому бісінозу. Клінічні прояви будуть характеризуватися синдромами хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи легенів, дихальної недостатності та легеневого серця. При рентгенологічному дослідженні на фоні емфіземи виявляється інтерстиційний фіброз легенів, при спірографії – змішаний тип дихальної недостатності.

Діагностика бісінозу, як і інших пневмоконіозів, складається з встановлення трудового анамнезу, санітарно-гігієнічної класифікації умов праці та даних попередніх медичних оглядів. Але на відміну від інших пневмоконіозів особливістю течи бісінозу є достатньо пізній розвиток фіброзу легенів, що значно затруднює діфдіагностику бісінозу з пиловою бронхіальною астмою, екзогенним алергічним альвеолітом та ін. алергічними захворюваннями легенів професійного походження, о яких ми дізнаємося у відповідних главах. Ведучим критерієм діагностики є відсутність при бісінозі вираженого алергічного компоненту.

Активне лікування неускладненого бісінозу І ст. (у разі якщо нам вдалось встановити такий діагноз) не проводиться, зводячись до щорічної санаторно-курортної реабілітації та динамічного спостереження за станом здоров’я працівника. У разі виникнення ускладнень або прогресуванні бісінозу лікування симптоматичне на період загострення.

Профілактика бісінозу проводиться по загальним принципам профілактики пилових уражень легенів.

Експертиза працездатності.

1. Хворі на неускладнений бісіноз І-ІІ ст. працездатні за умов незначного перевищення рівня ГДК органічного пилу на підприємстві.

2. У разі розвитку бісінозу ІІІ ст. або ускладнень І-ІІ ст. хворі потребують на раціональне працевлаштування на роботу, не пов’язану з впливом пилу, алергенів, охолоджуючого мікроклімату та фізичних перевантажень.

3. У разі розвитку вираженої дихальної недостатності або важкого перебігу обструктивного бронхіту з частими гнійними загостреннями хворі потребують на встановлення 3 гр. інвалідності.

Хронічний пиловий бронхіт.

Поняття про бронхіти професійного походження.

К загально клінічної практиці хронічний бронхіт є одним з самих складних синдромів. По-перше, захворювання поліетіологічне і встановити єдиний провокуючий агент у більшості випадків неможливо. По-друге, клініко-інструментальна картина хронічного бронхіту недостатньо експресивна, тому для діагностики цього захворювання лікарю потрібно виключати усі інші захворювання, клініка яких уключає в себе усі прояви бронхіту. По-третє, остаточна класифікація хронічних бронхітів в загальної практиці неможлива доки не буде встановлено роль кожного з етіологічних факторів та кожного патогенетичного механізму. Усі ці проблеми, які роблять неможливим визначення хронічного бронхіту, як окремого захворювання, призвели до відмови у загальної практиці від нозоологічного терміну „хронічний бронхіт” з заміною його на „хронічне обструктивне захворювання легенів”.

Хронічний бронхіт професійної етіології є яскравим приміром різниці між загальною практикою та професійними хворобами. Клініка, діагностика, лікування та реабілітація хворих на бронхіт професійної етіології не відрізняються від таких для хронічного обструктивного захворювання легенів. Але між цім є й свої особливості:

1. Професійний бронхіт є бронхіт з відомою етіологією. Незалежно від наявності або відсутності інших факторів, ведучу роль у патогенезі відігріває професійна шкідливість – пил, дим, хімічні речовини. Саме вони зумовлюють перші прояви та прогресування захворювання

2. Бронхіт професійної етіології розвивається у молодих, практично здорових працівників, у яких заздалегідь при попередньому медичному огляді було виключено інші захворювання легенів

3. Бронхіт професійної етіології законодавчо розподіляється на встановлені постановою Кабінету Міністрів України №1662 „Перелік професійних захворювань” форми – токсичний, пиловий та токсико-пиловий бронхіти.

4. Як ми вже вказували, на відміну від загально клінічної практики, у якій визначення та термінологія можуть змінюватись кожен рік, професійна патологія регулюється виключно у законодавчому порядку. Тому, хоча у загальній практиці ми користуємось терміном хронічне обструктивне захворювання легенів, якщо лікар запідозрить що захворювання цього пацієнту має професійний характер, він повинний використовувати законодавчо зумовлений термін „хронічний бронхіт”, а не термінологію, затверджену МОЗ. Це призводить до парадоксу – з одного боку лікар загально клінічної лікарні не має права встановити діагноз професійного захворювання і тому повинен використовувати рекомендований МОЗ термін ХОЗЛ, з іншого боку для оформлення документів на встановлення професійного характеру захворювання він повинен додавати виписку із історії хвороби з діагнозом відповідної форми професійного бронхіту.

Як ми бачимо на цьому прикладі, навіть така врегульована сторона медицини як професійні хвороби ще значно далека від досконалості.

Хронічний пиловий бронхіт

Хронічний пиловий бронхіт це форма хронічного обструктивного захворювання легенів професійного походження з відомою етіологією. Хронічний пиловий бронхіт спостерігається у практично всіх працівників, робота яких пов’язана з пилоутворенням, особливо у разі якщо пил не має фіброзуючої дії. Але і при наявності у пилу фіброзуючої дії хронічний пиловий бронхіт є першою стадією, що розвивається до безпосередньо пневмоконіозу.

Патогенез хронічного пилового бронхіту складається з:

- порушення мукоціліарного кліренсу, яке проявляється гіперкрінією, діскрінією та мукостазом;

- порушення системи сурфактанту;

- порушення місцевого імунітету

та ін.

Клінічна картина хронічного пилового бронхіту складається зі скарг на кашель з виділенням мокроти, зниження працездатності, слабкість. З часом приєднується задишка при фізичному навантаженні. Під час загострень мокрота набуває гнійного характеру.

Особливості клінічної картини пов’язані з властивостями пилу, який спровокував захворювання. Наприклад, органічний волокнистий пил спричиняє значне механічне подразнення легенів, пил вугілля провокує значну гіперсекрецію та ін. Ще одною особливістю хронічного пилового бронхіту є незначне запалення та у більшості випадків незначне мокротиння.

Діагностика хронічного пилового бронхіту у фазі загострення не складає труднощів, але практична відсутність об’єктивних лабораторних та інструментальних даних, які допомогли би встановити ступінь захворювання. За професійний характер захворювання буде свідчити багаторічний анамнез роботи з пилом, первинно хронічний перебіг зі значним латентним періодом.

Ускладнення хронічного пилового бронхіту розподіляються на легеневі та позалегеневі. До легеневих ускладнень у першу чергу відноситься розвиток пневмоконіозу, хоча залишається питання чим є пневмоконіоз при роботі пацієнта за фіброгенним пилом – ускладненням чи ланкою розвитку патологічного процесу. До інших легеневих ускладнень відносяться емфізема легенів, дихальна недостатність. З поза легеневих ускладнень у першу чергу потрібно указати розвиток легеневого серця з хронічною право шлунковою недостатністю.

Лікування хронічного пилового бронхіту проводиться за загальними принципами лікування ХОЗЛ, але має свої особливості. Як ми знаємо, одним з ведучих факторів попередження загострень ХОЗЛ є припинення паління, уникнення контакту з пилом, подразнюючими хімічними речовинами та ін. В умовах клініки професійних захворювань ми не лише не пропонуємо хворому пиловим бронхітом припинити контакт з пилом, а і фактично намагаємося повернути його в умови запиленості, що багаторазово перевищує ГДК.

Для поліпшення дренажної функції бронхів застосовуються муколітики, наприклад, амбраксол, для полегшення дихання – бронходілятатори, наприклад, спіріва. Для підвищення місцевого та загального захисту використовується вітамінотерапія. Велике значення для збереження працездатності та професійної придатності також мають масаж, лфк та санаторно-курортне лікування.

Профілактичні заходи направлені на зниження пилоутворення та використання захисних засобів. Так, наприклад, сучасні респіратори дозволяють працювати в умовах запиленості, у 4 рази перевищуючої ГДК.

Експертиза працездатності.

1. Хворі на неускладнений пиловий бронхіт зберігають працездатність.

2. У разі розвитку ускладнень хворі в залежності від їх характеру можуть зберігати працездатність або потребувати на раціональне працевлаштування в умовах поза дією пилу, переохолодження, хімічних факторів та значного фізичного напруження.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань

1. У яких сферах виробництва працюючі піддаються впливу пилових факторів?

2. Які властивості пилових часток визначають їхню фіброгенну дію? Які види пилу мають найбільшу фіброгенну активність?

Які фактори виробничого середовища й особливості визначають швидкість розвитку і прогресування антракозу?

3. Які фактори виробничого середовища й особливості організму визначають швидкість розвитку і прогресування пилового бронхіту?

4. Основні теорії патогенезу карбоконіозів.

5. Основні рентгенологічні ознаки антракозу.

6. Чим відрізняється клінічна картина пилового бронхіту від пневмоконіозів.

7. Чим відрізняється клінічна картина карбоконіозів від металоконіозів?

8. Чим відрізняється клінічна картина металоконіозів від гіперчиутливих коніозів?

10. Назвіть медикаментозні і фізіотерапевтичні методи лікування антракозу і його ускладнень.

6.2. Інформацію для формування знань можна знайти в посібниках:

1.Основна література:

В.Г.Артамонова, Н.Н.Шаталов, Професійні хвороби, Москва, "Медицина" 1988

Професійні хвороби під ред. Е.М.Тареева й А.А.Безрідних, 1976 р.

Професійні хвороби під ред. А.А.Летавета, 1978р.

2.Додаткова література:

Брицко Н.П., Експертиза тимчасової непрацездатності, Москва, "Медицина",1988

Лещинский Л.А., Деонтологія в практиці терапевта, , Москва, "Медицина", 1988 р.

Патологічна фізіологія, Н.Н.Зайко, 1977 р., с.64.,с.334