- •Антиангинальные препараты
- •Нитраты
- •Сустабукал пл. 1-2-5 мг (Словения)
- •3. Пролонгированного действия:
- •Характеристика лечебных форм изосорбида динитрата
- •1. Изокет-спрей - для купирования приступов стенокардии
- •2. Обычной продолжительности действия (4 часа):
- •Классификация в-адреноблокаторов
- •Окспренолол ( транзикор ) табл. По 20 мг (сут. Доза -
- •Фармакодинамика некардиоселективных в-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической активности:
- •Общие рекомендации по применению в-адреноблокаторов:
- •Антагонисты кальция
- •Классификация
- •Нифедипин Верапамил Дилтиазем
- •Ступенчатая схема лечения ибс:
- •Соврменная стратегия выбора антиангинальных препаратов
- •Методы индивидуального подбора препаратов и их доз
Нифедипин Верапамил Дилтиазем
___________________________________________________________________
головная боль, рефлектор- брадикардия, с-м ССУ реже
ная тахикардия A-V блокада, с-м WPW брадикардия,
Редко: катаракта, электро-механическая A-V блокада
гиперплазия десен, диссоциация
импотенция Редко: гиперкератоз ладоней
Общиее побочные эффекты антагонистов кальция:
1. Претибиальные отеки
(за счет нарушений микроциркуляции)
2. Мышечная слабость
3. Атонические запоры
4. Аллергические реакции
Примечание: в отношении верапамила и дилтиазема отмечен феномен противочасового гистерезиса (ПЧГ) продолжительности интервала РQ - сначала с ростом концентрации препарата в крови РQ нарастает, а затем уменьшается, несмотря на нарастающую интоксикацию препаратом, следовательно, интервал РQ не всегда четко отражает степень передозировки.
Рекомендации при курсовом лечении:
Максимум действия антагонистов кальция разворачивается через 2 часа, продолжительность действия - 5-6 часов. Сейчас созданы пролонгированные формы препаратов (ретардные формы): нифедипин-ретард, адалат-ретард в табл. по 20 мг, 30 мг, верапамил-ретард в табл. по 120 мг и 240 мг; дилтиазем-ретард по 90 мг и 120 мг. Пролонгированные формы назначают 1-2 раза в день.
Нифедипин (обычного действия) выпускается в табл. по 10 мг. В настоящее время рекомендовано крайне осторожно откосится к назначению нифдипина из-за возможного увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти по данным рандомизированных исследований. Причины неблагоприятного течения ИБС на фоне терапии нифедипином связаны с активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на артериолодилатирующий эффект со снижением АД. Это препарат не первой линии на сегодняшний день, а глубокого резерва при ИБС. Только при непереносимости или наличии противопоказаний к другим антиангинальным препаратам можно пойти на назначение ретардной формы препарата, которая вызывает меньшую активацию системы РАС в связи с равномерным распределением гипотензивного эффекта в течение суток. Менее желательно назначение препарата короткого действия - но тогда в суточной дозе, не превышающей 40 мг/сут. На фоне приема препарата возможно развитие привыкания к его действию; в этом случае можно делать перерывы в лечении на 3-5 дней.
Верапамил выпускается в табл. по 80 мг (есть форма финоптина в табл. по 40 мг). Рекомендуется начинать подбор терапии с разовой лечебной дозой 80 мг, максимальная разовая доза – 160 мг (суточная - 480 мг/сут). Развитие кумуляции эффекта на курсе может потребовать снижение дозы,
Дилтиазем выпускается в табл. по 30 мг и 60 мг. Рекомендовано индивидуально подбиратъ дозы: первая разовая доза – 30 мг, максимальная разовая доза 90-120 мг (160 мг-300 мг в сутки). При развитии кумуляции эффекта может потребоваться снижение дозы.
В справочной литературе по клинической фармакологии часто приводится ступенчатая схема лечения ИБС, врачи хорошо знакомы с ее рекомендациями:
Ступенчатая схема лечения ибс:
_________________________________________________________
I ФК: приступы стенокардии - Рекомендованы: нитроглицерин для купи-
превышающих обычный рования редких приступов; изосорбида
уровень динитрат или трансбукальные формы
перед нагрузкой по принципу «по
надобности».
П
ФК:
приступы
возникают
при
ходьбе > 5ОО м
Ш
ФК: приступы возникают при ходьбе >
100 до 500 м, редкие приступы в покое
Монотерапия
с учетом индивидуальной чувствительности
к препаратам и противопоказаний:
или нитраты
или В-адреноблокаторы
или антагонисты
кальция
Комбинация 2-х
препаратов:
нитраты +
В-адреноблокаторы
нитраты + антагонисты
кальция
В-адреноблокаторы
+ нифедипин
(В-адреноблокаторы
+ верапамил - риск развития
электро-механической диссоциации,
комбинация не рекомендуется)
IV
ФК: приступы возникают при ходьбе
< 100м частые приступы в покое
1. Комбинация 3-х
препаратов:
нитраты + В-блокаторы
+
антагонисты
кальция
(но не верапамил
+ В-блокатор)
2. + сердечная
недостаточность:
+
ингибиторы АПФ, диуретики
(сердечные
гликозиды)
Примечание (!): в настоящее время рекомендации этой схемы во многом утратили свое значение, устарели. Рациональным остался только сам принцип - увеличение количества препаратов с ростом функционального класса (а значит тяжести стенокардии), переход от монотерапии н комбинации препаратов. Но стратегия выбора препаратов претерпела значительные изменения.