Общие рекомендации по применению в-адреноблокаторов:

1. Максимальный профилактический аффект В-адреноблокаторы достигают в первые 6 месяцев их приема. Чаще рекомендуют прием в течение 1 года, редко - 2-х лет. Пролонгировать курс не рекоменду­ется из-за возможных атерогенных сдвигов в липидном спектре крови (исключение составляют препараты пиндолол, лабетолол - - и - блокаторы).

2. У лиц старше 65 лет, в связи со сниженной функцией печени и почек, В-адреноблокаторы часто вызывают побочные эффекты, что требует снижения дозы на 25%-50% с ориентацией на клинический эффект и контроль ЧСС, ЭКГ, а при показаниях - эхокардиографический контроль.

3. На фоне приема В-адреноблокаторов допустимо снижение ЧСС до 45 уд/мин, при условии хорошей переносимости больным такого снижения ЧСС по субъективному состоянию.

4. Следует помнить о синдроме "отмены"" и рекомендовать мед­ленное постепенное снижение дозы препарата. Нельзя производить отмену на фоне обострения заболевания.

5. В-адреноблокаторы по данным 65 рандомизированных зарубеж­ных исследований вызывают снижение частоты повторных инфарктов миокарда на 28% и снижение частоты внезапной смерти (по механизму фибрилляции желудочков) на 25% в течение года после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Антагонисты кальция

Термин "антагонисты кальция" был впервые предложен А.Fleckenstein в 1969 г. В середине 70-х годов начали активно применять их для лечения ИБС. Другое название этой группы препаратов отра­жает их механизм действия - "блокаторы входа кальция через медленные кальциевые каналы".

Ионные каналы представляют собой макромолекулярные белки, которые рассекают мембраны клеток, состоящие в основном из липидных биослоев. Эти каналы активируются: 1) мембранной деполяризаци­ей, или 2) рецепторной стимуляцией постсинаптических рецепторов (ингибируются празозином) и -рецепторов (ингибируются антагонистами кальция).

Антагонисты кальция реагируют со специфическими рецепторами на мембране клеток гетерогенно: так нифедипин - уменьшает коли­чество функционирующих Са-каналов, поэтому возможно развитие толерантности к действию препарата; верапамил - изменяет кинетику каналов после каждой деполяризации - и не вызывает привыкания.

Существует несколько вариантов классификаций антагонистов кальция, но мы приводим наиболее простой вариант. Знание его необходимо и достаточно для практического врача, имеющего дело со справочной литературой, обращающегося к аннотациям препаратов, где часто фигурируют данные названия. Антиангинальным эффектом обладают только препараты первых 3-х групп.

Классификация

1. Производные папаверина: верапамил (финоптин, изоптин), тиапамил, Д-600.

2. Производные дигидропиридинов: нифедипин (адалат, коринфар, фенигидин, кардипин), нитрендипин, нимодипин, фелодипин и др.

3. Производные бензотиазипина: дилтиазем (дилзем, кардил).

4. Производные пиперазина: лидофлазин, циннаризин (стугерон).

5. Другие антагонисты кальция: бепридил.

Кинетика: Абсорбируется нифедипин до 90%, медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте (1,5-2 часа). У нифедипина процент связи с белками плазмы крови достигает 90%. В результате метаболизма в печени образуются неактивные метаболиты, которые выводятся почками.

Верапамил, подобно В-адреноблокаторам, обладает кумуляцией эффекта, обусловленной особенностями кинетики:

1. Это высоколипофильное вещество, а следовательно, глубоко проникающее в клетки и ткани и надолго задерживающееся в орга­низме.

2. В высоком проценте (90-95%) связывается с белками плаз­мы крови.

3. В результате метаболизма в печени образуется 1 активный метаболит - норверапамил, который обладает 20% активности верапамила и накапливается в организме. Остальные метаболиты неактивные, выводятся почками (Д-617, Д-620).

Дилтиазем - абсорбция составляет 95%, биоусвояемость первой дозы 38%. Наблюдается двойной пик его концентрации в плазме - че­рез 3 и 5 час из-за энтерогепатической рециркуляцией препарата. В печени образуется активный метаболит – деацетилдилтиазем, кон­центрация которого может быть выше, чем у дилтиазема. Выводится препарат в основном с желчью и фекалиями. Отмечается кумуляция препарата при длительном приеме.

Следует сделать вывод, что по спектру гемодинамических эф­фектов препараты нифедипиновой подгруппы во многом подобны нитра­там, а представители верапамиловой подгруппы – «имеют сходство» с В-адреноблокаторами.

Показания к назначению:

1. Классическая стенокардия

2. Спонтанная стенокардия

3. Артериальные гипертензии

4. Наджелудочковые нарушения ритма (верапамил, дилтиазем)

5. Острый инфаркт миокарда: в острейшую стадию при проведении тромболитической терапии доказано в/венное или в/коронарное введение изоптина для борьбы с реперфузионным синдромом; вызывает уменьшение очага некроза, но аффект уступает профилакти­ческому в/венному введению нитроглицерина.

6. Идиопатические кардиомиопатии: антагонисты кальция улучшают диастоли-

ческую функцию миокарда.

Побочные эффекты, противопоказания:

___________________________________________________________________