АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

При проведении грамотной эффективной антиаритмической терапии необходимо учитывать следующие аспекты:

1. этиологию аритмии - диагноз основного заболевания, сопутствующую патологию;

2. точный электрокардиографический диагноз и электрофизиологические механизмы нарушения ритма;

3. механизмы действия лекарственных средств;

4. Современную стратегию выбора антиаритмических препаратов, критерии индивидуального подбора препарата.

Этиология аритмий

Нарушения ритма не являются самостоятельной нозологической формой, а представляют собой синдром или осложнение различной патологии.

Выделяют два круга заболеваний, которые могут привести к развитию нарушений ритма:

1. Заболевания с поражением сердца:

1. ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда;

2. миокардиты, перикардиты;

3. приобретённые и врождённые пороки сердца;

4. идиопатические кардиомиопатии;

5. дистрофии миокарда;

6. нейро- циркуляторная дистония;

2. Заболевания, протекающие без поражения миокарда. Нарушения ритма появляются в результате:

1. интоксикаций ( алкогольная, дигиталисная и т.д.);

2. электролитного дисбаланса (гипокалийемия, гипомагнийемия);

3. рефлекторного генеза – развитие висцеро-кардиальных рефлексов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, диафрагмальная грыжа и т.д.), патологии бронхолегочного аппарата ( пневмония, хронический бронхит и т.д.), патологии центральной нервной системы ( травмы, инсульты и т.д.).

Поскольку нарушения ритма являются следствием основного заболевания, то действия врача всегда должны быть направлены на причину - лечение основного заболевания, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция электролитного дисбаланса.

Показания к назначению антиаритмических препаратов:

1. клинически тяжёлые аритмии;

2. субъективно тяжёлые аритмии;

3. фибрилляция желудочков.

К клинически тяжёлым нарушениям ритма относят: мерцательную аритмию, трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, экстрасистолию высоких градаций по Лауну –Вольфу (3-5 градации). Клинически нетяжёлые нарушения ритма, но протекающие с выраженными субъективными жалобами (субъективно тяжёлые аритмии), значительно снижающие «качество жизни» пациентов и сопровождающиеся чувством страха смерти, также требуют назначения антиаритмической терапии. Пожизненная антиаритмическая терапия показана больным с фибрилляцией желудочков в анамнезе, поскольку в данном случае высока вероятность повторной фибрилляции.

Врачу необходимо учитывать более тяжёлый прогноз в плане возможного развития фибрилляции желудочков при наличии желудочковой экстрасистолии в сравнении с суправентрикулярной экстрасистолией. Учитывая серьёзный прогноз жизни у больных с желудочковыми нарушениями ритма, результаты клинических научных исследований легли в основу классификации с выделением градаций желудочковых аритмий. Клиническое значение данной классификации велико – с увеличением градации возрастает риск развития фибрилляции желудочков. К высоким градациям относят 3 – 5 градации.

Модифицированная классификация желудочковых аритмий по лауну и вольфу (1975)

Градации Экстрасистолия

0 Нет экстрасистол

1 «Редкие» экстрасистолы:

- менее 5 экстрасистол в 1 мин - аускультативно

-реже, чем 1 экстрасистола : 10 норм. комплексов по ЭКГ

- менее 30 монотопных экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ

- менее и равно 1 экстрасистолы в 1 мин. при ВЭМ

2. «Частые» экстрасистолы:

- более 5 экстрасистол в 1 мин.

- соотношение чаще, чем 1:10 по данным ЭКГ

- более 30 экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ

- 2 и более экстрасистол в 1 мин при ВЭМ

3 а Многофокусные экстрасистолы

3 б Бигемения

4а Парные желудочковые экстрасистолы

4б Желудочковая пароксизмальная тахикардия ( подряд 3 и

более экстрасистолы с частотой > 100 в мин.

5 Ранние экстрасистолы (типа R/T)

СМТ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ

ВЭМ – велоэргометрия

Электрофизиологические механизмы нарушений ритма

В клетках организма существует различие в величине электрического заряда между внутренней и наружной стороной клеточной мембраны – мембранный потенциал. Клетки миокарда (сократительные и проводящей системы) обладают возбудимостью. Стимулирующие воздействия изменяют свойства клеточной мембраны в отношении ионного тока через неё, что и лежит в основе возникновения потенциала действия. Он распространяется на соседние клетки, то есть проводится электрический импульс, вызывающий в мышечной клетке процесс электромеханического сопряжения. Рассмотрим фазы процесса электрической возбудимости клеток миокарда в норме – кривую трансмембранного потенциала (рис 1.).

мВ

+30 Na ⁺ 1 K ⁺

2 Ca ⁺⁺

0

-60 3 K⁺

4 4

-90

УП

АРП

ЭРП ОРП

Рис. 1 . Кривая трансмембранного потенциала действия.

Фаза 0 - фаза деполяризации, быстрого активирования. В результате потока ионов Na+ внутрь клетки клетка приобретает положительный заряд +30 мВ, пройдя критическую величину порогового потенциала –60 мВ.

Фаза 1 – фаза ранней быстрой реполяризации. Обусловлен выходящим из клетки током ионов калия.

Фаза 2 – фаза медленной реполяризации – в клетку через медленные кальциевые каналы поступают ионы Са++.

Фаза 3 – фаза быстрой поздней реполяризации – выход ионов калия из клетки.

Фаза 4 – фаза поляризации (диастола), сердечная клетка находится в состоянии покоя (горизонтальный отрезок). В это время в клетках СУ, АВ узла, в системе Гиса происходит спонтанная медленная диастолическая деполяризация (кривая имеет наклон, медленную скорость). Внутри клетки миокарда электрический потенциал имеет отрицательный заряд по отношению к наружной стороне клеточной мембраны за счет концентрационного градиента ионов калия: внутри клетки К+ - 150 моль/л, вне клетки К+ в 30 раз меньше - 5 моль/мл. Это достигается тем, что во время этой фазы ионы калия перемещаются обратно вовнутрь клетки, а ионы натрия и кальция – из клетки.

На электрокардиограмме волна Р соответствует предсердной деполяризации, комплекс QRS отражает желудочковую деполяризацию - фазу 0, сегмент ST – фазам 1 и 2 реполяризации, зубец Т – фазе 3 реполяризации.

В работе сердца выделяют 3 периода рефрактерности, то есть периоды сниженной возбудимости сердечных клеток:

АРП – абсолютный рефрактерный период: сердце не отвечает возбуждением, сокращением на любой силы раздражители. Период соответствует фазам 0, 1, 2 потенциала действия, на электрокардиограмме – комплексу QRS, сегменту ST.

ЭРП – эффективный рефрактерный период: сердце способно к слабому возбуждению, но без сокращения при воздействии сильных электрических стимулов, раздражителей. Период соответствует фазе 3 реполяризации, на электрокардиограмме – начальному отрезку восходящего колена зубца Т.

ОРП – относительный рефрактерный период: в миокарде возникает возбуждение (потенциал действия) и сокращение в ответ на более сильные, чем в норме, раздражители.

УП – уязвимый период (вульнерабельный период): потенциал действия могут вызвать даже очень слабые раздражители. Так, экстрасистолия высокой градации типа R/T, вызывая раздражение в уязвимый период, может вызвать залп фибрилляции желудочков. На электрокардиограмме период соответствует нисходящему колену зубца Т и зубцу U.

Причины возникновения аритмий можно сгруппировать в три большие категории: а) нормальное или ненормальное возникновение импульсов; б) ненормальное проведение импульсов; в) одновременное нарушение возникновения (генерации) импульсов и проведения импульсов.

Таблица 1. Механизмы аритмогенеза (по Waldo A.L., Wit A.L., 1993)

I. Нормальное и ненормальное возникновение импульсов

1. Автоматизм

А – Нормальный автоматизм:

1. Спонтанные аритмии, исходящие из синусового узла

2. Эктопические спонтанные ритмы

Б. Ненормальный механизм автоматизма

2. Триггерные ритмы:

1. Ранние следовые деполяризации (РСД)

2. Поздние следовые деполяризации (ПСД)

II. Ненормальное проведение импульсов

1. Блокада проведения

2. Однонаправленная блокада и ре-ентри (reentry)

3. Рефлексия (отражение)

III. Одновременное нарушение генерации и проведения импульса

1. Парасистолия

2. Блокада 4-й фазы деполяризации

Автоматизм. В норме клетки водителя ритма сердца способны во время диастолы находиться в состоянии медленной спонтанной деполяризации (фаза 4). Сердечный ритм, инициируемый ими, называют автоматическим. Доминирующий водитель ритма сердца расположен в синусовом узле. У взрослых людей он инициирует импульсы с частотой 60 – 100 в минуту. Три фактора определяют изменение частоты импульсов: максимальный потенциал в диастолу, пороговая величина потенциала, скорость и наклон фазы деполяризации. К спонтанным аритмиям, исходящим из синусового узла, относят синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию.

Клетки, способные к автоматизму и расположенные вне синусового узла, называются эктопическими водителями ритма. У взрослых нормальная скорость инициации импульсов этими эктопическими водителями ритма составляет 40-60 в минуту в АВ соединении (АВ узле и пучке Гиса) и 20-40 в минуту в ветвях пучка Гиса. Возникновение эктопических ритмов можно объяснить следующими обстоятельствами: 1) когда синусовый узел инициирует очень низкую частоту сердечных сокращений (ЧСС), роль водителя ритма сердца начинает брать на себя более низко расположенный эктопический центр. При этом ЧСС из этого ранее латентного водителя ритма может увеличиваться под влиянием повышенной симпатической активности; 2) собственная частота импульсации из эктопического центра увеличивается выше частоты импульсации синусового узла; 3) импульс из нормального синусового узла преграждён блокадой, но при этом функционирует эктопический водитель ритма.

Автоматические эктопические тахиаритмии встречаются не очень часто (менее 10% всех тахиаритмий). Чаще наблюдается механизм аномального ускорения активности в фазу 4 в предсердиях, АВ соединении или желудочках. Автоматические тахиартмии, как и синусовые, часто демонстрируют «разогрев» и «охлаждение» - ступенчатое нарастание ЧСС при развитии тахикардии и постепенное снижение ЧСС при стихании аритмии.

Причиной возникновения автоматических тахиаритмий чаще всего служат нарушения метаболизма при острой ишемии миокарда, в результате гипоксемии, гипокалиемии, гипомагниемии, кислотно-основного дисбаланса, высокого симпатического тонуса или использования симпатомиметиков. Поэтому автоматические аритмии часто выявляют у пациентов с острыми заболеваниями, обычно находящихся в палате интенсивной терапии. Типичными примерами автоматических тахиаритмий являются мультифокальные предсердные тахикардии при обострении хронических легочных заболеваний, многие предсердные и желудочковые тахиаритмии при индукции в общую анестезию и восстановлению после неё (результат волнообразности симпатического тонуса), желудочковые аритмии в первые минуты и часы острого инфаркта миокарда, острых состояний. Важно в данном случае идентифицировать и скоррегировать основную метаболическую причину. По мере стабилизации состояния пациента аритмии устраняются.

Нарушенный механизм автоматизма. Нормально работающие кардиомиоциты не проявляют свойства автоматизма. Однако при ишемии возникает ненормальный автоматизм: 1) мембранный потенциал волокон становится меньше (-60 до-30 мВ) его собственного нормального уровня (-90 до –80 мВ); 2) мембранный потенциал не подавляется синусовым узлом в должной степени. Ускоренные идиовентрикулярные ритмы после инфаркта миокарда, по-видимому, обусловлены ненормальным автоматизмом в клетках Пуркинье в ишемизированном участке миокарда.

Триггерные ритмы. Под триггерной активностью понимают инициацию импульсов нового потенциала действия: в 3 фазу реполяризации – ранние последеполяризации (ранняя следовая деполяризация, РСД), в 4 фазу потенциала действия - поздняя последеполяризация (поздняя следовая деполяризация, ПСД, рис. 2).