Способ Shouldice

Прокладывают традиционный доступ к грыжевому мешку. Рассекают попереч­ную фасцию параллельно паховой связ­ке на 1 -2 см выше нее. Мобилизуют об­разовавшиеся верхний и нижний листки фасции, освобождая их от предбрюшин-ного жира. Затем восстанавливают зад­нюю стенку пахового канала с использо­ванием атравматических игл с нерасса­сывающимися нитями (например, поли­пропилен 0 или 2-0). Непрерывный об-вивной шов начинают кнутри от лонного бугорка и завершают у медиального края внутреннего пахового кольца. При этом свободный край нижнего листка поперечной фасции подшивают к зад­ней поверхности верхнего листка и апо­невроза m. transversus abdominis (рис. 4.20). Если нижний листок поперечной фасции недостаточно прочен, то в шов захватывают и паховую связку. При под­тягивании последней зажимом лучше видно внутреннее паховое кольцо, кото­рое суживают, прошивая последним стежком край резецированной т. сге-master. (Kux M., Fuchsjager N., Schem-per M. 1994) (рис. 4.21).

По мнению авторов, сохранение здесь достаточно широкого кольца, сво­бодно пропускающего кончик пинцета, как это делают в клинике Shouldice, мо­жет быть причиной рецидива грыжи.

Далее подшивают в обратном на­правлении ранее используемой нитью свободный край верхнего листка попе­речной фасции к паховой связке до лон­ного бугорка с захватом в последний стежок прочной, лежащей горизонталь­но lig. lacunare (рис. 4.22).

По классической методике Shoul­dice, дополнительно накладывают вто­рой непрерывный обвивной шов от внут­реннего пахового кольца, соединяя внутреннюю косую, поперечную мышцы, их общее сухожилие с задней поверхно-

Рис. 4.19. Способ Bassini. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх се­менного канатика

Рис. 4.20. Способ Shouldice. Подшивание свободного края нижнего листка поперечной фасции к задней поверхности вер­хнего листка и апоневроза m. transversus abdominis (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.21. Способ Shouldice. Реконструкция внутреннего па­хового кольца с захватом в шов края резецированной т. сге-master (no Kux M. с доработ.)

стью нижнего листка апоневроза наруж­ной косой мышцы непосредственно над паховой связкой. Этот ряд лигатур про­должают до лонного бугорка и вновь по­ворачивают к внутреннему паховому кольцу, сшивая внутреннюю косую мыш­цу с апоневрозом наружной косой мыш­цы несколько выше ранее наложенных швов. Однако многие авторы сегодня считают третий и четвертый ряды швов в методике Shouldice излишними и вред­ными. Они увеличивают травматичность операции, нарушают функцию подшива­емых мышц, которые практически не срастаются с апоневротической тканью и не укрепляют высокий паховый проме­жуток (Kux M. с соавт. 1997).

Затем укладывают семенной кана­тик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота, захва­тывая в первый стежок непрерывного шва при формировании наружного коль­ца пахового канала дистальный край ре­зецированной m. cremaster (рис. 4.23).

Е. Shouldice и его ученики выполни­ли свыше 50тысяч грыжесечений. Реци­дивы отмечены только в 0,8 % наблюде­ний (Nyhus L, Condon R. 1989). О таких же показателях (0,6-0,9 %) сообщили F. Glassow (1976), V. Schumpelick с соавт. (1991), наблюдавшие свыше 15 тысяч пациентов. Использование методики у 1404 больных с рецидивными паховыми грыжами привело к повторному рециди­ву в 3,1 % случаев (Glassow F. 1984).

Несколько худшие результаты полу­чены другими авторами.

В Германии, где способ Shouldice используется 60 % хирургов, приходит­ся ежегодно оперировать 11,4-23,3 % больных с рецидивными паховыми гры­жами (Bauer К. с соавт. 1998; Ruckert К. 1998).

По нашему мнению, способ Shoul­dice имеет те же слабые стороны, что и методика Bassini. Кроме этого наложе­ние достаточно большого количества

швов, особенно по оригинальному спо- I собу автора с четырьмя этажами лига- I тур, наносит дополнительную травму, влияющую на процессы заживления. Методики Bassini и Shouldice недоста­точно анатомичны, поскольку предус­матривают подшивание поперечной фасции не к месту ее естественного при­крепления (надкостница горизонталь- ной ветви лобковой кости, образующая гребешковую связку Купера), а к паховой связке.

Эти недостатки учтены в способе G. Lotheissen (1898), усовершенство- ванном С. M cVay (1941), а также в мето- дике В. И. Ороховского с соавторами (1989). Способы универсальны и при­годны для лечения не только паховых, но и бедренных грыж, так как укрепляют од­новременно паховый промежуток и внутреннее кольцо бедренного канала. Методики особо показаны при рецидив­ных, комбинированных и всех сложных формах грыж.