Задние предбрюшинные доступы к грыжевому мешку

В последние годы в хирургической практике всего мира все большее рас­пространение получают способы глубо­кой, предбрюшинной герниопластики с использованием задних доступов к гры­жевому мешку.

L. Nyhus выполняет доступ над грыжевым выпячиванием горизонталь но, на 4-5 см выше паховой складки до

Рис. 4.12. Шаровидный мешок при прямой паховой грыже при возможности вправляют в невскрытом виде (по Kux M. с дора-бот.)

Рис. 4.13. Прошивание шейки грыжевого мешка кисетным швом

Рис. 4.14. Обработка грыжевого мешка при прямых паховых грыжах

Рис. 4.15. Наложение инвагинирующих швов на поперечную фасцию

Рис. 4.16. Осторожное вправление невскрытого мешка при скользящей грыже в брюшную полость (по Kux M. с доработ.)

наружного края прямой мышцы живота (Nyhus L., Condon R. 1989).

R. Stoppa (1989) прокладывает путь к шейке грыжевого мешка в предбрю-шинной клетчатке, делая разрез строго по средней линии от пупка до лонного сочленения.

А.Н. Кабанов с соавт. (1998) реко­мендует достаточно травматичный спо­соб одномоментного лечения двусто­ронних паховых и бедренных грыж с ис­пользованием предбрюшинного досту­па. Полуовальный разрез кожи и под­кожной жировой клетчатки производит­ся на 3-4 см выше правой и левой пахо­вых складок. Апоневроз наружной косой мышцы рассекается вдоль волокон, выше пахового канала, без вскрытия влагалища прямой мышцы живота. Внут­ренняя косая и поперечная мышцы раз­деляются тупым путем так, чтобы слой мышцы от нижнего края раны до нижне­го края мышцы составлял 1,5-2 см. По­перечная фасция рассекается вдоль во­локон. Предбрюшинная клетчатка туп-фером отслаивается от внутренней по­верхности поперечной фасции.

При прямых паховых грыжах шейка мешка представляет собой дивертикул брюшины, расположенный в медиаль­ной части раны, кнутри от глубокого па­хового кольца. При бедренных грыжах он обнаруживается под паховой связкой, при косой паховой грыже — лежит сре­ди элементов семенного канатика.

При возможности грыжевой мешок вывихивается в рану и обрабатывается обычным способом.

В некоторых случаях дистальная часть грыжевого мешка оставляется на месте для облитерации.

Предбрюшинные доступы с внутрен­ним (задним) закрытием грыжевых ворот, по сравнению с паховыми передними способами, менее травматичны, позво­ляют избежать целого ряда осложнений, особенно со стороны органов репродук-

тивной системы. При этом удается одно­моментно ликвидировать как паховые, так и бедренные грыжи.

Внутрибрюшные доступы к грыжевому мешку

К внутрибрюшным способам, описан­ным Аннандалем в 1877 году (Кукуджа-нов Н.И. 1969), относятся вмешатель­ства, при которых вскрывают брюшную полость, устье и шейку мешка выделя­ют, перевязывают и пересекают. Мешок или оставляют на месте, или вытягива­ют в брюшную полость и удаляют. Гры­жевые ворота суживают.

Наибольший вклад в разработку данных способов внес L. Tait (1891), ис­пользовавший нижнесрединную лапа-ротомию.

Данные методики могут быть реко­мендованы при всех тех лапаротомиях, когда возможно попутно произвести грыжесечение и избавить больного от второй операции.

Комбинированные доступы к грыжевому мешку

К комбинированным способам относят­ся внутрибрюшные и внебрюшные вме­шательства, которые проводятся или из отдельных разрезов, или герниолапаро-томией для обычных, невправимых, скользящих и других редких сложных форм паховых и бедренных грыж.

Брюшную полость вскрывают, выде­ляют шейку грыжевого мешка, перевя­зывают и отсекают периферическую часть, которую ушивают или не ушива­ют, оставляя на месте мешок; потом вскрывают паховый канал и укрепляют тем или иным способом.

Комбинированные способы больше показаны при невправимых грыжах.

Основные способы пластики пахового канала

В настоящее время во многих странах значение восстановления поперечной фасции при пластике пахового канала буквально канонизировано. Данный этап операции выполняют в самых попу­лярных сегодня методах, предложенных Bassini, McVay, Shouldice и другими ав­торами.

Однако незаслуженно забыто, что первым ушивал поперечную фасцию от­дельными узловыми швами в области расширенного внутреннего пахового кольца Н. Маrсу (1887) (рис. 4.17). Ме­тодика с успехом может применяться при небольших наружных косых грыжах у молодых людей, особенно у женщин. Преимуществом способа является со­хранение естественной целости непов­режденной задней стенки пахового ка­нала. При методе Bassini и других авто­ров она обязательно вскрывается.

Рассечение поперечной фасции при пластике пахового канала впервые пре­дложено Bassini в 1890 году.

Сегодня его методика в усовершен­ствованном виде получила всемирное признание.