Мышцы передней брюшной стенки

Мышечный массив передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и по­перечных мышц живота (рис. 1.3,1.4).

В переднем отделе располагаются прямые мышцы живота, в переднебоко-вом — наружная и внутренняя косые, поперечные мышцы.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной по­верхности хрящей V-VII ребер и мече­видного отростка, прикрепляется мощ­ным сухожилием к лонной кости.

Мышечные волокна m. rectus abdo­minis прерываются поперечно располо­женными соединительнотканными пе­ремычками. Две из них находятся выше пупка, одна — на уровне и одна — ниже пупка.

Сухожильные перемычки затрудняют во время операции выделение передней поверхности прямой мышцы.

Кровоснабжение и иннервация осу­ществляется ветвями шести нижних

Рис. 1.5. Общий вид пирамидальных (1) и прямых мышц живо­та (2). Виден сосудисто-нервный пучок, подходящий к средней трети пирамидальной мышцы (3)

межреберных артерий и нервов, а так­же верхней и нижней надчревными ар­териями, подвздошно-паховым и под-вздошно-подчревным нервами, подхо­дящими, в основном, со стороны лате-рально-задней поверхности.

Вот почему парамедиальные разре­зы, проводящиеся по медиальному краю прямой мышцы со вскрытием стенок ее влагалища, не влекут за собой значи­тельного повреждения сосудов и не­рвов.

Параректальные же разрезы по на­ружному краю мышцы рекомендуют в этой связи делать не более 8-10 см. (Ко-лесов В.И. 1972; Русанов А.А. 1979).

Пирамидальная мышца, т. руrа-midalis, располагается кпереди от m. гес-tus abdominis (рис. 1.5). Она, по нашим данным, имеет треугольную форму, тол­щиной 3-8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.

В 82 % наблюдений m. pyramidalis лежит в тонком фасциальном футляре окруженном слоем рыхлой клетчатку легко отделяется от прямой мышцы жи вота и перемещается кнаружи для при крытия высокого пахового промежутке

В 18 % случаев мышцу можно моби лизовать в пластических целях тольк острым путем, так как она определяет-ся в виде мышечного возвышения на m.rectus abdominis. Волокна m. руra-midalis разделяются прослойками ее единительной ткани и несколько толщ волокон прямой мышцы.

Длина пирамидальной мышцы ее ставляет 6,4-8,5 см.

Ширина у основания — 1,2-3,2 см. Площадь в среднем равняется 7 квад-ратным сантиметрам.

При средней площади пахового про межутка 10 квадратных сантиметре мобилизованная пирамидальная мышца может его достаточно прикрывать, лик видируя слабое место.

При этом кровоснабжение и иннер­вация не нарушаются, так как переме­щенные в паховый промежуток нижние две трети пирамидальной мышцы хоро­шо обеспечиваются сохраняемыми со­судисто-нервными пучками, подходя­щими к ее верхней трети.

Передняя стенка влагалища пря­мой мышцы живота образована в вер­хних двух третях апоневрозом наружной и поверхностным листком внутренней косых мышц, в нижней трети — апонев­розами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной).

Задняя стенка влагалища m. rectus abdominis в верхних двух третях образо­вана листками апоневроза внутренней косой (глубокий листок) и поперечной мышц.

В нижней трети прямая мышца при­лежит к поперечной фасции и брюшине.

Линию обрыва задней стенки влага­лища m. rectus abdominis, проходящую примерно на 4-5 см ниже пупка, называ­ют полукружной (Douglasi) линией, linea arcuata.

Она является хорошим ориентиром и наиболее частым местом образования грыж у наружных краев прямых мышц живота.

Белая линия живота определяет­ся в виде узкой сухожильной полоски от мечевидного отростка до симфиза с максимальной шириной (2,5-3 см) у пупка. Она образована перекрещива­ющимися по срединной линии пучками апоневрозов косых и поперечных мышц.

В белой линии имеются щелевид-ные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Здесь же может выходить предбрю-шинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы. Отверстия в таких случаях увеличиваются и могут быть местом образования грыж белой линии живота.

Разрезы здесь должны выполняться с учетом анатомических слоев.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собствен­ной фасций легко обнажается сухожиль­ный слой белой линии, под которой рас­полагается поперечная фасция.

Слой рыхлой предбрюшинной клет­чатки выше пупка выражен слабо, поэто­му при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вме­сте с брюшиной.

Ниже пупка имеется достаточный слой предбрюшинной клетчатки, что дает возможность наложить швы от­дельно на брюшину и на белую линию без особого натяжения.

Лигатуры на белой линии выше пуп­ка испытывают значительное натяже­ние, так как края разреза расходятся в стороны под влиянием тяги косых и по­перечной мышц.

В области пупочного кольца име­ются следующие слои: кожа, рубцовая соединительная ткань, поперечная фас­ция и брюшина. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 1.3, 1.4).

Волокна наружной косой мышцы живота направлены сверху вниз, сзади наперед и ниже линии, соединяющей пе­реднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, а также на расстоянии 1 - 6,5 см от наружного края гл. rectus abdominis переходят в широкий апоневроз.

Однако линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пуп­ка обычно соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, пересека­ясь с ним на расстоянии 3-17 см (в сред­нем 8 см) ниже реберной дуги (Орохов-ский В.И., Дудниченко А.С. 1992).

Различают три типа апоневроза на­ружной косой мышцы живота: крепкий

(встречается в 10,8-30 % случаев), средний (наблюдается у 19-57,5 % па­циентов) и слабый (бывает в 15-61,6 % случаев) (Покидько И.А. 1970; Намаш-ко М.В. 1998).

Нижний край апоневроза m. obli-quus abdominis externus подворачива­ется и образует паховую (пупартову) связку. В ее формировании участвуют также fascia transversalis и широкая фасция бедра.

Паховая связка бывает различной по своей плотности, длине и ширине. Ее длина варьирует от 10 до 16 см в зави­симости от формы и высоты таза.

А.А. Луговой (1978) различает два типа пупартовых связок. Первый тип ха­рактеризуется толстыми, а второй -тонкими эластическими волокнами с четкими признаками разволокнения.

Глубокая часть связки образует под-вздошно-лобковый тяж.

У лонного бугорка волокна апоневро­за наружной косой мышцы расщепляют­ся и формируют две ножки, crus mediale et laterale, поверхностного пахового коль­ца. Оно ограничено снизу и кнутри иног­да наблюдающейся третьей, задней, ножкой — ее составляет завороченная связка, ligamentum reflexum (Collesi).

Первые две ножки лежат поверхно­стно, третья — глубже.

В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневро­за, ножки спереди пересечены попереч­но и дугообразно идущими волокнами — fibrae intercrurales — закругляющими промежуток в кольцо.

Здесь же проходит подвздошно-па-ховый нерв (см. рис. 1.3).

Внутренняя косая мышца живота отделяется от наружной — фасциальной межмышечной пластинкой.

Нижняя часть m. obliquus abdominis internus начинается обычно от латераль­ной половины или наружных двух третей паховой связки.

Мышечные волокна направлен книзу и кнутри, переходя в апоневроз на расстоянии 1-5 см от наружного края прямой мышцы (см. рис. 1.4). Здесь же апоневроз разделяется на два листка

Поверхностный листок идет в соста-ве передней стенки влагалища прямо мышцы, глубокий — в составе задней стенки.

Ниже полуокружной линии (linea arcuata) глубокий листок присоединяет-ся к поверхностному и участвует в обра-зовании передней стенки влагалища m. rectus abdominis.

От внутренней косой и лежащей под ней поперечной мышц отходят пучки формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremа sterica.

Поперечная мышца живота свои-ми нижними пучками, идущими попереч но, начинается от наружной трети пахо-вой связки. На расстоянии 0,5-5 см от наружного края прямой мышцы она пе-реходит в свой апоневроз, образуя по-лулунную линию, linea semilunaris (спи-гелиева линия).

При совмещении здесь безмышеч-ных участков косых и поперечной мьшц живота создается слабое место, aнато-мическая предпосылка для грыжеобра-зования.

Кровоснабжение и иннервация мышц переднебоковой области брюшной стен-ки осуществляется лежащими на m. transversus abdominis шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями в сопровождении одноимен-ных нервов, п. iliohypogastricus и n. ilio-inguinalis (см. рис. 1.4).

Поперечная фасция (fascia trans-versalis), представляющая собой тонкую прочную, соединительнотканную плас-тинку, уплотняющуюся у паховой связки (подвздошно-лобковый тяж) и у наруж-ного края m. rectus abdominis, прилега-

ет к задней поверхности поперечной мышцы.

Здесь она соединяется с апоневро-тическим растяжением внутренней ко­сой и поперечной мышц, образуя пахо­вый серп, falx inguinalis, который еще называют связкой Генле (рис. 1.7).

Fascia transversalis является частью внутрибрюшной фасции и внизу крепко срастается с горизонтальной ветвью лобковой кости, прикрывая спереди гре-бешковую (верхнюю лобковую) связку Купера.

Образуемый здесь поперечной фас­цией подвздошно-лобковый тяж в виде полоски шириной 0,8-1 см, лежащей па­раллельно и позади паховой связки, встречается, по данным Ю.А. Ярцева (1964), в 82% случаев.

A.M. Gilroy с соавт. (1992) этот факт отмечает только в 42 % наблюдений. Данное анатомическое образование опи­сывают в своих монографиях Н.И. Ку-куджанов (1969), R. Bittner(1995), R. Con­don (1995).

Однако целый ряд анатомов и хирур­гов (Anson B.J., McVay С.В.1938; Hollin-sheadW.N. 1956; BellisJ. 1971; Dunn D.C., Menzies D. 1996) существование под-вздошно-лобкового тяжа отрицают.

Глубже поперечной фасции распо­лагается предбрюшинная клетчатка. Тут проходят a. epigastrica inferior и a. cir-cumflexa ilium profunda в сопровождении одноименных вен, к пупочному кольцу направляются 4 соединительнотканных тяжа. Брюшина, покрывая их, образует связку и складки: ligamentum teres hepa-tis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis.

Круглая связка печени идёт от пупка к нижнему краю ligamentum falciformis hepatis и содержит в себе пупочную вену, облитерированную только в толще пере­дней брюшной стенки. После разбужи-рования пупочную вену используют для гемотрансфузий, введения лекарствен-

ных растворов и ангиографических ис­следований печени.

Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая заросший мочевой проток, urachus.

Кнаружи от нее находится plica um­bilicalis media, в которой лежит заросшая пупочная артерия.

Латеральнее проходит наружная пу­почная складка, которая заключает в себе нижнюю надчревную артерию (рис. 1.6).

Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отноше­нии ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж.

Наружная паховая ямка располага­ется кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала.

Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответству­ет проекционно наружному отверстию пахового канала.

Кнутри от plica umbilicalis media на­ходится надпузырная ямка, fossa supra­vesicalis.

Паховый треугольник вверху огра­ничен горизонтальной линией, прове­денной от границы между наружной и средней третью паховой связки к пря­мой мышце живота, медиально — на­ружным краем m. rectus abdominis и сни­зу — ligamentum inguinalis. В паховом треугольнике расположены паховый ка­нал и паховый промежуток.

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живо­та, через которую у мужчин проходит се­менной канатик, у женщин — круглая ма­точная связка. Канал располагается над внутренней половиной паховой связки, имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.

Рис. 1.6. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюш­ной стенки

1 - срединная пупочная складка; 2 - средняя пупочная складка; 3 - бо­ковая пупочная складка с нижними надчревными сосудами; 4 - надпу-зырная паховая ямка; 5 - внутренняя паховая ямка; 6 - латеральная паховая ямка (внутреннее отверстие пахового канала)

В паховом канале различают четы­ре стенки и два отверстия (см. рис.1.3).

Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы жи­вота, верхней стенкой — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована пахо­вой связкой, задняя — поперечной фас­цией.

Паховый промежуток расположен между верхней и нижней стенками пахо­вого канала и ограничен с медиальной стороны наружным краем влагалища прямой мышцы живота.

Форма и размеры пахового проме­жутка сильно варьируют.

Высота его бывает от 2,5 до 5 см, длина — от 4 до 9,5 см. Форма пахового промежутка встречается овально-щеле-видная (60 %) или треугольная (40 %)

(Кукуджанов Н.И. 1969; Ороховский В.И. с соавт. 1989). Высокие треугольные па­ховые промежутки (безмышечный учас­ток) имеют значительную площадь и яв­ляются анатомической предпосылкой для грыжеобразования.

Наружное отверстие пахового канала, как описывалось выше, нахо­дится над пупартовой связкой в апонев­розе наружной косой мышцы живота.

Внутреннее или глубокое отвер­стие, anulus inguinalis profundus, пред­ставляет собой углубление в попереч­ной фасции, соответствующее наруж­ной паховой ямке. Fascia transversalis здесь образует воронкообразное выпя­чивание наподобие пальца перчатки, в которое входят у мужчин элементы се­менного канатика: ductus deferens, кро­веносные и лимфатические сосуды, не-

Рис. 1.7. Укрепление паховой области сухожильными волок­нами поперечной мышцы и межъямковой связкой Гессельбаха

1 - связка Гессельбаха; 2 - семенной канатик; 3 - сухожильная и мы­шечная части поперечной мышцы; 4 - паховый серп (связка Генле); 5 - паховая связка; 6 - жимбернатова связка; 7 - гребешковая связка Купера; 8 - широкое прикрепление прямой мышцы живота; 9 - бед­ренные сосуды; 10 - нижние надчревные сосуды

рвы протока и яичка, остаток влагалищ­ного отростка брюшины. Таким обра­зом, из поперечной фасции получается внутренняя семенная оболочка канати­ка и яичка, fascia spermatica interna. Сна­ружи вдоль семенного канатика, в пре­делах пахового канала, проходят нервы: сверху — п. ilioinguinalis, снизу — ramus genitalis n. genitofemoralis. Эти же обра­зования имеются у женщин, только вме­сто семенного канатика обнаруживает­ся круглая связка матки.

Внутреннее паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки, имеет округлую или эллипсовид­ную форму площадью 13-15 кв. мм у жен­щин и— 15-50 кв. мм у мужчин (М. М. Го­релик 1963; Ю. А. Ярцев 1964). Довольно часто с внутренней и нижней сторон оно окаймлено сухожильными волокнами по-

перечной мышцы, сливающимися с попе­речной фасцией (межъямковая связка Гессельбаха) (рис. 1.7).