Функция стенок пахового канала

Физиологическая функция стенок пахо­вого канала заключается в сложном за­щитном механизме рефлекторной дея­тельности мышечных и сухожильно-апо-невротических образований стенок ка­нала и его отверстий, возникающей при напряжении брюшного пресса и оказы­вающей сопротивление внутрибрюшно-му давлению.

Впервые С. Langenbeck в 1821 году высказал мысль о том, что внутренняя косая и поперечная мышцы при сокра-

щении подтягивают пупартову связку вверх, уменьшая размеры пахового про­межутка и препятствуя тем самым гры-жеобразованию.

В дальнейшем функцию пахового канала исследовали А.П. Крымов (1950), Ю.Г.Лебедев (1984,1986), А.Н.Шабанов с соавт. (1986). Они представили защит­ную деятельность стенок пахового кана­ла следующим образом.

При повышении внутрибрюшного давления рефлекторно происходит на­пряжение мышц брюшного пресса и на­чинают действовать 5 защитных меха­низмов пахового канала.

1. При напряжении прямых мышц жи­вота уменьшается высота пахового промежутка, нижний край попереч­ной и внутренней косой мышц при­ближается к паховой связке, пере­крывая своими сухожилиями зад­нюю стенку пахового канала.

2. При сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота пере­крывается ими внутреннее кольцо пахового канала, который приобре­тает более косое направление.

3. Внутрибрюшные органы давят на заднюю стенку пахового канала, прижимая ее к передней. При этом он несколько суживается и уплотня­ется, препятствуя формированию грыжевого мешка.

4. Мышца, поднимающая яичко, при сокращении подтягивает семенной канатик вверх и подобно пробке пе­рекрывает паховый канал.

5. Наружная косая мышца живота при сокращении несколько подтягивает вверх пупартову связку, уменьшая размеры пахового промежутка и на­ружного кольца пахового канала. Все указанные анатомо-физиологи-

ческие особенности пахового канала необходимо учитывать при операциях в данной области.

2 Хирургическая анатомия паховых грыж

Паховые грыжи очень многообразны. Различаются три их основных вида: а) наружная косая, бывающая врожден­ной или приобретенной; б) прямая; в) внутренняя косая.

При наружных косых паховых грыжах формирование грыжевого меш­ка начинается в области латеральной паховой ямки. Последняя под давлени­ем внутренностей постепенно углубля­ется, внедряясь в расположенное глуб­же внутреннее паховое кольцо, т.е. вов­нутрь семенного канатика. Повторяя его путь, грыжа проходит косо, снаружи внутрь, что определяет ее название. В начальной стадии развития грыжевой мешок находится обычно в пределах па­хового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое коль­цо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку большой половой губы).

Поэтому наружные косые грыжи можно подразделить на: а) внутристе-ночные или канальные; б) постканаль­ные семенного канатика паховой обла­сти; в) пахово-мошоночные.

Различают и другие редкие разно­видности таких грыж: пахово-предбрю-шинные (грыжевой мешок имеет двухка­мерную форму, одна из которых распо­лагается в паховом канале, другая — в предбрюшинной клетчатке) (рис. 2.1); осумкованные паховые (грыжи Купера), когда имеется два грыжевых мешка, зак­люченных один в другой (рис. 2.2); око-

лопаховые (грыжа выходит из пахового канала не через его наружное кольцо, а через щель в апоневрозе наружной ко­сой мышцы живота).

Если грыжевым мешком является незаросший влагалищный отросток брю­шины, лежащий в паховом канале, такую грыжу называют врожденной. Таким об­разом, врожденная паховая грыжа может быть только наружной косой. Незараста­ние влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусто­ронним, полным или частичным. У взрос­лых оно встречается в 6,7-15% случаев (Кукуджанов Н.И. 1969; Ярыгин В.А., Со-вершаев А.П.,Додрик А.Г. 1994). Развитие processus vaginalis peritonaei тесно свя­зано с процессом опускания половых желез. В течение первых 3 месяцев внут­риутробной жизни яичко располагается в поясничной области, примыкая к пер­вичной почке.

В это же время из париетального листка брюшины образуется узкий длин­ный мешок, называемый влагалищным отростком. Вдоль него к 9 месяцу яичко спускается в мошонку. Здесь оно оказы­вается покрытым двумя листками брю­шины (tunica vaginalis testis), формиру­ющими нижнюю часть влагалищного от­ростка.

Между ними остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении па­хового канала, влагалищный отросток брюшины к моменту рождения обычно зарастает (рис. 2.3). Если это не проис-

Рис. 2.1. Пахово-предбрюшинная наружная косая грыжа. Одна камера грыжевого мешка расположена в предбрюшинной клет­чатке, другая — в паховом канале

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 - сальник; 5 - тонкая кишка; 6 - семенной канатик; 7 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - поперечная мышца живота; 10 - кожа

Рис. 2.2. Осумкованная наружная косая паховая грыжа. Один

грыжевой мешок находится в полости другого

1 - peritoneum; 2 - тонкая кишка; 3 - грыжевой мешок; 4 - scrotum

Ореховский В.И. • Основные грыжесечения

Рис. 2.3. Фазы опускания яичка (схема). А — на третьем меся­це внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной об­ласти между поперечной фасцией и брюшиной; влагалищный отросток брюшины уже сформирован. Б — яичко приблизилось к тазу. В — яичко уже спустилось на дно мошонки, позади вла­галищного отростка брюшины; часть последнего, расположен­ная выше яичка, еще не облитерирована. Г — облитерация вла­галищного отростка брюшины выше яичка

1 - яичко; 2 - влагалищный отросток брюшины; 3 - брюшина; 4 - попе­речная фасция; 5 - часть влагалищного отростка, входящая в состав семенного канатика и еще не облитерированная; 6 - часть влагалищ­ного отростка, сохраняющая свою полость и после рождения ребенка; 7 - облитерированный влагалищный отросток брюшины; 8 - остаток полости влагалищного отростка брюшины

ходит, то processus vaginalis peritonaei может являться одновременно и грыже­вым мешком, и влагалищной (собствен­ной) оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом покрыт кожей мошонки, tunica dartos, поверхностной фасцией, т. сге-master, поперечной фасцией живота. В случаях же приобретенных наружных ко­сых паховых грыж грыжевой мешок рас­полагается отдельно от яичка (рис. 2.4).

При прямой паховой грыже выпя­чивание мешка происходит через меди­альную паховую ямку и связано с растя­жением или разрывом тканей обычно высокого пахового промежутка (попе­речной фасции, сухожильных элемен­тов). Грыжа проходит не через весь па­ховый канал, а только через наружное его отверстие, которое проекционно находится на уровне медиальной пахо­вой ямки. Поэтому путь грыжевого меш­ка получается прямым, что определяет название грыжи. Грыжевой мешок рас­полагается рядом с семенным канати­ком (вне общей влагалищной оболочки) и может обычно проникать до корня мо­шонки (рис. 2.5).

Прямые паховые грыжи в зависимо­сти от степени развития бывают: а) внут-ристеночные (выпячивание размещает­ся позади апоневроза наружной косой мышцы живота) и б) пахово-мошоноч-ные (грыжа выходит через наружное от­верстие пахового канала и спускается в мошонку).

К редким формам внутристеночных выпячиваний относятся также интерсти-циальные грыжи, атипично проходящие через щели во внутренней косой и попе­речной мышцах живота (рис. 2.6).

В диагностическом плане важно знать взаиморасположение нижних над­чревных сосудов и грыжевого мешка. При наружной косой паховой грыже a. epigastrica inferior располагается кнут-ри от грыжевого мешка, при прямой -кнаружи (рис. 2.5).

Грыжевой мешок при прямой пахо­вой грыже прикрыт следующими слоя­ми: кожей и подкожной клетчаткой; по­верхностной и собственной фасциями; апоневрозом наружной косой мышцы; поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.

При внутренней косой паховой грыже (наружной надпузырной, по Кукуд-жанову Н.И. 1969) формирование грыже­вого мешка начинается в области надпу­зырной ямки (рис. 1.6). Последняя под давлением внутренностей постепенно уг­лубляется, внедряясь между средней пу­почной связкой и наружным краем прямой мышцы живота. Образующийся грыжевой мешок проходит косо изнутри кнаружи и через наружное отверстие пахового кана­ла попадает в паховую область.

Кроме этого встречаются срединные и трансректальные грыжи надпузырной ямки, когда они проходят соответствен­но между прямыми мышцами живота или через щели в их сухожильной части и по­падают в лобковую область.

Такие выпячивания логичнее отно­сить к вентральным грыжам.

Если грыжевой мешок из надпузыр­ной ямки попадает в бедренный канал, грыжу следует называть бедренной.

Все указанные грыжи могут быть внутристеночными (внутренними надпу-зырными, по Кукуджанову Н.И. 1969).

Внутренние косые грыжи наблюда­ются в 0,26-1,4% случаев среди всех паховых грыж (Oidtmann 1930; Кукуджа-нов Н.И. 1969). Анатомической предпо­сылкой для их возникновения является наличие высокого пахового промежутка и хорошо выраженной надпузырной ямки, располагающейся у наружного края прямой мышцы живота.

Грыжевой мешок обычно покрыт предбрюшинной клетчаткой и попереч­ной фасцией. Его содержимым могут быть сальник и кишечная петля или стен­ка мочевого пузыря.

Рис. 2.4. А — врожденная и Б — приобретенная наружная ко­сая паховая грыжа

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - тонкая кишка; 4 - грыжевой мешок; 5 - яичко; 6 - tunica vaginalis testis; 7 - tunica dartos; 8 - кожа; 9 - грыжевой мешок; 10 - fascia spermatica interna

В грыжевом мешке может находить­ся только часть стенки кишки (грыжа Рихтера-Литтре) (рис. 2.7).

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи, при образовании которых частью грыжевого мешка явля­ется стенка мезоперитонеально распо­ложенного органа (слепая кишка, моче­вой пузырь и прочие). Если он выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

Поэтому скользящие грыжи можно разделить на околобрюшинные—с непол­ным грыжевым мешком и внебрюшинные — без грыжевого мешка (рис. 2.8,2.9).

В некоторых случаях встречаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузы­ря (рис. 2.10) и другие сочетания.

Поперечная фасция при наличии всех видов паховых грыж в большей или меньшей степени атрофирована, растя-

нута, может расслаиваться и разрывать­ся. Ее роль в укреплении пахового про­межутка, по мнению многих авторов, очень велика (McVay С.В., Anson B.J. 1942; Иоффе И.Л. 1968; КукуджановН.И. 1969;WantzG.E. 1984).

Кроме того, особенно существенно, что поперечная фасция служит есте­ственной преградой для предбрюшинной клетчатки, препятствуя ее проникнове­нию в мышечно-апоневротические слои. Последнее имеет определенное значе­ние в патогенезе грыж брюшной стенки.

При наружных косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение, а следовательно наруше­ние задней стенки пахового канала, про­исходит обычно в медиальную сторону, параллельно пупартовой связке, в пре­делах пахового промежутка, не защи­щенного мышцами.

При прямых же паховых грыжах попе­речная фасция нарушается в противопо­ложном направлении, изнутри кнаружи.

Рис. 2.5. Различные виды паховых грыж

1 - fascia transversalis; 2 - ligamentum reflexum; 3, 8, 12 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 - внутренняя косая паховая грыжа; 5 - funiculus spermaticus; б - plica umbilicalis media; 7 - hernia inguinalis medialis; 9 - ligamentum inguinalis; 10 - hernia inguinalis lateralis;

11 -m. cremaster; 13 -m. obliquusabdominisinternus; 14-n. ilioinguinalis; 15 - vasa epigastrica inferiora; 16 - предбрюшинная клетчатка

Рис. 2.6. Атипичные формы интерстициальных паховых грыж, проникающих под апоневроз через щели во внутренней косой и поперечной мышцах живота

Рис. 2.7. Грыжа Рихтера-Литтре. Содержимым грыжевого мешка является часть стенки кишки

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - m. transversus abdominis; 4 - m.obliquus internus abdominis; 5 - тонкая кишка; 6 - lig. inguinale; 7-funiculus spermaticus; 8-грыжевой мешок; 9 - апоневроз m.obliqu externi abdominis; 10 - кожа

Рис. 2.8. Скользящие грыжи слепой кишки. А - околобрюшин­ная скользящая грыжа (в образовании наружной стенки грыже­вого мешка принимает участие слепая кишка); Б - внебрюшин-ная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является стенкой грыжевого мешка)

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 - стенка слепой кишки

Рис. 2.9. Скользящие грыжи мочевого пузыря. А — околобрю­шинная; Б — внебрюшинная

1 - peritoneum; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка

Рис. 2.10. Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и

внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря

1 - брюшина; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка

Учитывая это, L. Nyhus и R. Condon (1989) разработали популярную сегод­ня классификацию паховых грыж (таб­лица 1).

Наружное паховое отверстие при грыжах увеличивается, как правило, в меньшей степени. По размерам площа­ди у одного и того же грыженосителя внутреннее паховое кольцо обычно в 1,5-2,5 раза превосходит наружное.

Нередко атрофированные, истон­ченные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота в 15-17 % слу­чаев не прикрывают расширенное внут­реннее отверстие пахового канала.

В 26 % наблюдений оно укрепляет­ся этими мышцами только частично (Го­релик М. М. 1963; Ярцев Ю. А. 1964).

Таким образом, формирование любо­го вида паховой грыжи сопровождается прежде всего нарушением задней стенки пахового канала, образованной попереч­ной фасцией. При наружной косой грыже поражается в основном ее латеральный отдел и внутреннее паховое кольцо, при прямой — медиальный отдел.

Вот почему во многих странах, бла­годаря работам Е. Bassini (1890), его учеников (Catterina A. 1933) и многих других авторов (Shouldice Е. 1945; Lich-tenstein I. 1987, 1993; Stoppa R. 1989; Schumpelick V. 1990,1993; Nyhus L 1993; Kux М. с соавт. 1997), стандартизованы и широко применяются способы, надеж­но укрепляющие паховый промежуток за

Таблица 2.1. Классификация паховых грыж по Nyhus

Тип I Косые грыжи с нормальным внутрен­ним паховым кольцом

Тип II Косые грыжи с расширенным внут­ренним паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна

Тип III (задняя стенка пахового канала де­фектна):

А — прямые паховые грыжи; Б: косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом; В: бедренные грыжи

Тип IV Рецидивные грыжи;

А — прямые; Б — косые; Б — бедренные; Г — комбиниро­ванные

счет восстановления и укрепления пре­жде всего поперечной фасции, с при­крытием имеющихся и потенциальных грыжевых ворот. При этом большинство авторов отказалось от мышечной плас­тики в пользу полипропиленовых (про-леновых, марленовых) и других сеток, отвечающих современным требовани­ям. Однако и сегодня вопрос о выборе рационального оперативного метода для лечения грыжевой болезни остает­ся дискуссионным.