ОСНОВНЫЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Валентин Ороховский

Соавторы:

И. Гастингер, В. Гусак, Ф. Кёкерлинг,

И. Хорнтрих, Ш. Шваниц

С 202 рисунками (16 - цветных) и 8 таблицами

МУНЦЭХ, КИТИС Ганновер - Донецк - Коттбус

Общие сведения

о грыжах брюшной стенки

с ее хирургической анатомией

Грыжей брюшной стенки называют забо­левание, при котором происходит выпя­чивание внутренностей, покрытых пари­етальным листком брюшины, в области участков, не защищенных мышцами или прикрытых ими, но меньшим количе­ством слоев («слабые» места).

Выход внутренних органов, не по­крытых брюшиной, называют выпадени­ем или эвентрацией при поврежденных кожных покровах.

К «слабым» участкам, например, от­носятся: паховый промежуток, медиаль­ная треть сосудистой лакуны, область пупка, белая линия живота, полулунная (спигелиева) линия, отверстие или щель в мечевидном отростке грудины и дру­гие (рис. 1.1).

Возникшие здесь выпячивания соот­ветственно называются паховыми, бед­ренными, пупочными, белой линии, спи-гелиевыми и мечевидного отростка на­ружными грыжами. Два последних вида грыж наблюдаются, по данным различ­ных авторов, в 0,12- 5,2 % случаев (Кры-мов А. 1950; Воскресенский Н., Горе­лик С. 1965).

Грыжи также подразделяются на врожденные и приобретенные. После­дние бывают травматическими, патоло­гическими и искусственными. Травмати­ческие грыжи возникают после травм брюшной стенки.

Сюда же можно отнести послеопе­рационные и рецидивные грыжи. Пато­логические грыжи образуются при нару-

шении целости отдельных слоев брюш­ной стенки вследствие различных забо­леваний.

Грыжи различают полные и непол­ные, вправимые и невправимые, ослож­ненные и неосложненные.

Самым грозным осложнением яв­ляется ущемление внутренностей в об­ласти грыжевых ворот. При этом орга­ны могут быть жизнеспособными или с необратимыми патологическими изме­нениями, а так же с флегмонозным про­цессом в области грыжевого выпячива­ния.

В происхождении грыж первосте­пенная роль принадлежит фактору уве­личения внутрибрюшного давления (функциональная предпосылка) и нали­чию «слабого» места (безмышечного участка) больше среднего размера (анатомическая предпосылка). Образо­вание грыжи возможно только при од­новременном сочетании вышеуказан­ных предпосылок.

Факторами, повышающими внутри-брюшное давление, могут быть: частый плач в младенческом и детском возрас­те; изнуряющий кашель; запоры, поно­сы; различные заболевания, затрудняю­щие мочеиспускание; тяжелый физичес­кий труд; частые рвоты; игра на духовых инструментах; повторные трудные роды и др.

Таким образом, формирование грыж может быть обусловлено причинами ме­стного и общего характера.

Последние можно подразделить на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы — это на­следственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложе­ния, недостаточное физическое воспи­тание и др.

К производящим причинам относят­ся повышение внутрибрюшного давле­ния и ослабление брюшной стенки. Ме­стные причины обусловлены особенно­стями анатомического строения той об­ласти, где образовалась грыжа.

Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незара-щение влагалищного отростка брюши­ны, слабость задней стенки и глубокого отверстия пахового канала и др.

Понимание вышеуказанных положе­ний и хирургическое лечение грыж связа­ны со знанием топографической анато­мии передней брюшной стенки. Этому вопросу посвящено немало исследований (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Поэтому считаем необходимым ос­тановиться только на основных, практи­чески важных деталях хирургической анатомии рассматриваемой области.

Слои передней брюшной стенки

Слоями передней брюшной стенки явля­ются: кожа, подкожная жировая клетчат­ка, поверхностная и собственная фас­ции, мышцы, поперечная фасция, пред-брюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Кожа в области пупка прочно сраще­на с пупочным кольцом и рубцовой тка­нью, являющейся остатком пупочного канатика.

Поверхностная фасция состоит из двух листков.

Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связ­ке. Глубокий листок (томсонова пластин­ка) выражен лучше в подчревной облас­ти и содержит больше фиброзных воло­кон.

Глубокий листок прикрепляется к паховой (пупартовой) связке, что необ­ходимо учитывать при операции по по­воду паховой грыжи.

При наложении швов на подкожную клетчатку следует захватывать глубокий листок фасции как опорную анатомичес­кую ткань.

Собственная фасция живота покры­вает наружную косую мышцу, ее апонев­роз, переднюю стенку влагалища пря­мой мышцы и прикрепляется к паховой связке.

Она является анатомическим пре­пятствием для опускания паховой гры­жи ниже пупартовой связки и также не позволяет продвигаться кверху бедрен­ной грыже.

Хорошо выраженный листок соб­ственной фасции у детей и женщин иногда принимается за апоневроз на­ружной косой мышцы живота.

Сосуды передней брюшной стенки формируют поверхностную и глубокую сети, имеют продольное и поперечное направление (рис. 1.2).

Поверхностную продольную систе­му образуют: a. epigastrica superficialis, отходит от бедренной артерии, и повер­хностные ветви a. epigastrica superior, из внутренней грудной артерии.

Поверхностная надчревная артерия пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где ана-стомозирует с поверхностными и глубо­кими ветвями верхней надчревной арте­рии, а также с a. epigastrica inferior, из глубокой сети.

Рис. 1.1. «Слабые» места передней брюшной стенки

1 - паховый промежуток; 2 - медиальная треть сосудистой лакуны и наружное кольцо бедренного канала; 3 - область пупка; 4 - белая линия живота; 5 - полулунная (спигелиева) линия

Рис. 1.2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica

Рис. 1.3. Мышцы передней брюшной стенки. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обна­жена пирамидальная мышца (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - т. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроз m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - nn. intercostales

Рис. 1.4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен т. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 - аа., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз т. obliqui interni abdominis; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis

Поперечная поверхностная система кровоснабжения включает: поверхност­ные ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Поверхностная артерия, окружаю­щая подвздошную кость идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости под­вздошной кости. Наружная срамная ар­терия направляется к наружным поло­вым органам, разветвляясь отдельными ветвями у места прикрепления пупарто­вой связки к лонному бугорку.

Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная — глубо­кие ветви a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior — залегают позади пря­мой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверх­ности самой мышцы или в толще ее).

Поперечная глубокая система — глу­бокие ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий (распо­ложены между внутренними косыми и поперечными мышцами), a. circumflexa ilium profunda, из наружной подвздош­ной артерии, лежит вместе с a. epiga­strica inferior в предбрюшинном жире между поперечной фасцией и брюши­ной.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бед­ренной вен, формируя обширные кава-кавальные анастомозы. Кроме того, ве­нозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. pa-raumbilicales, расположенными в круг­лой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой во­ротной и полыми венами (портокаваль-ные анастомозы).

Лимфатические сосуды отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные, от нижней — в паховые лимфатические узлы. Они идут

по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые — в лимфа­тические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной арте­рии.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществля­ется ветвями шести нижних межребер­ных нервов (проходят между внутренней косой и поперечной мышцами), а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. После­дний иннервирует кожу в области лоб­ка, а п. iliohypogastricus — в области на­ружного отверстия пахового канала (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (рис. 1.2, 1.3).