Обезболивание при грыжесечениях

В.И. Ореховский, И. Гастингер, Ф. Кёкерлинг

В настоящее время при грыжесечениях используются следующие способы обез­боливания:

1. Местная (инфильтрационная и про­водниковая) анестезия.

2. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием.

3. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.

4. Перидуральная анестезия.

5. Перидуральная анестезия в сочета­нии с внутривенной амнезией.

6. Перидуральная анестезия в сочета­нии с внутривенной амнезией и ис­кусственной вентиляцией легких.

Местная анестезия

Наиболее распространенным методом обезболивания при грыжесечениях, вы­полняемых традиционными способами, является местная инфильтрационная анестезия (Parviz К.А. с соавт. 1994; SchumpelickV. ссоавт. 1997). Она широ­ко применяется не только у молодых па­циентов с небольшим слоем подкожной клетчатки, но даже у больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами. В таких случаях местная анес­тезия проводится строго послойно. При этом введению анестетика под апонев­роз и обезболиванию мышц должны предшествовать вскрытие грыжевого

мешка и фиксация органов. Иначе может произойти самостоятельное вправле­ние ущемленных тканей в брюшную по­лость.

По сравнению со всеми видами об­щей анестезии методика имеет целый ряд преимуществ. Известно, например, что формирование очага боли в цент­ральной нервной системе при раздра­жении или прерывании афферентных путей бывает после операции гораздо реже при использовании местного обез­боливания (Woolf C.J. 1989; Orochov-sky V.J. с соавт. 1996). Инфильтрацион­ная анестезия обеспечивает гепарин-профилактику, подвижность больного сразу же после операции, отсутствие тошнот и рвот, головных и спинных бо­лей, характерных для общего обезболи­вания (Arlt G. с соавт. 1988).

Однако в запущенных случаях, ког­да обнаруживаются явления кишечной непроходимости, перитонита, интокси-кации и шока, а также у тучных пациен­тов с пупочными и другими вентральны-ми грыжами, при обширных и гигантских послеоперационных и паховых выпячи-ваниях, при рецидивных грыжах, при способах видео-лапароскопического оперирования инфильтрационная анес-тезия противопоказана.

Иннервация паховой области ществляется пятью ветвями пояснично-го сплетения, формируемыми на уров-не Th12-L4. Эти нервы отличаются не-постоянством строения и различием

распространения, большой вариабиль-ностью в смешанной иннервации участ­ков и областей (Loeweneck H., 1997) (рис. 3.1).

Кожу над паховой связкой иннерви-рует п. iliohypogastricus, к которому в области лобка подключается также п. ilioinguinalis. Иннервацию бедренно-половой борозды обеспечивают под-вздошно-паховый и бедренная ветвь бедренно-полового нервов.

Для премедикации при местном обезболивании достаточен прием таб­летки triazolam 0,25 mg. Кроме этого ре­комендуются Benzodiazepin с Midazolam (Dormicum) 7,5-15 mg для взрослых.

Лучшим средством для инфил ьтра-ционной анестезии является смесь 1:1 из 1 % раствора лидокаина и 0,5 % ра­створа бупивакаина (Parviz К. А. С соавт. 1994).

Обезболивание выполняют следую­щим образом. По линии разреза прово­дят внутри- и подкожную инфильтрацию до образования «лимонной корочки» (рис. 3.2).

После рассечения поверхностных слоев под апоневрозом наружной косой мышцы живота создают множество ма­леньких депо анестетика с блокировани­ем п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 3.3).

Затем апоневроз разрезают и на уровне поперечной фасции и внутрен­него кольца пахового канала инфильт­рируют ткани обезболивающей смесью (рис. 3.4). Это же делают в области лон­ного бугорка и основания грыжевого мешка, что полностью может избавить больного от болевых ощущений.

Анестезия, проводимая послойно ту­гой ползучей инфильтрацией, хотя и дает полное обезболивание, но иногда меша­ет тонкому распознаванию тканей и тре­бует больше времени, так как после ин­фильтрации каждого слоя приходится делать паузу для хорошей анестезии.

Альтернативой описанному спосо­бу обезболивания является подкожная проводниковая анестезия подвздош-но-подчревного и подвздошно-пахо-вого нервов, которая может выпол­няться следующим образом (Scott D.B. 1991).

Образуют подкожный инфильтрат около 2 см медиальнее spina iliaca ante­rior superior и отсюда в направлении пуп­ка подкожно вводят до 5 мл анестетика. Повторяют такую же инъекцию (5 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота.

Затем осуществляют поворот иглы в противоположном направлении таким образом, чтобы она касалась тазовой кости на 1 см ниже spina iliaca anterior superior. Вводят до 5 мл раствора мед­ленно оттягивая иглу назад. Этой инъек­цией инфильтрируют ткани наружной и внутренней косых, а также поперечной мышц живота, что блокирует nn. ilio­hypogastricus, ilioinguinalis.

Инъецируют до 5 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца, которое обычно находится на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугор­ком.

Инфильтрируют кожу в виде «лимон­ной корочки» 5-10 мл раствора соответ­ственно линии разреза.

У пациентов мужского пола семен­ной канатик в области наружного пахо­вого кольца приподнимают и вводят сюда до 5 мл анестетика. У женщин эту инъекцию осуществляют несколько ме­диальнее лонного бугорка.

Дальнейшую инфильтрацию прово­дят по ходу операции под визуальным контролем.

Аналогичную методику проводнико­вой анестезии в сочетании с инфильтра-ционной с использованием до 150 мл 0,25 % раствора новокаина с успехом применял Н.И. Кукуджанов (1969).

Рис. 3.1. Чувствительная иннервация кожи (по Kux M. с соавт)

Слева: а - п. iliohypogastricus со своими наружными кожными ветвями; b - n. ilioinguinalis; с - n. cutaneus femoralis lat.; d - n. genitofemoralis; е - n. femoralis; f - n. obturatorius. Справа: схема иннервации кожи. 1 - передние кожные ветви;

2 - наружные кожные ветви межреберных нервов Th5-Th12;

3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus; 5 - ramus femoralis n. genitofemoralis; 6 - ramus femoralis n. genitofemoralis и n. ilioinguinalis; 7 - n. femoralis; 8 - n.cutaneus femoris lateralis; 9 - n. obturatorius. Наружные кожные ветви n. iliohypogastricus лежат в области spina iliaca anterior superior, куда могут иррадиировать после­операционные боли

Рис. 3.2. Техника обезболивания с созданием подкожного ин­фильтрата по линии разреза (по Kux M. с соавт.)

Рис. 3.3. Оразование множественных депо анестетика для обезболивания апоневроза наружной косой мышцы живота с блокированием подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо-вого нервов (по Kux M. с соавт.)

Рис. 3.4. Инфильтрация раствором анестетика поперечной фасции и внутреннего кольца пахового канала (по Kux M. ссоавт.)

Таблица 3.1. Характеристика анестетиков для местного обезболивания

	Максимальная доза,		Концентрация, %		Латент-	Продолжительность
	мг		с без		ный	действия,
Анестетик	с без		Adrenalinum		период,	мин
	Adrenalinum		Инфильт. Проводи.		мин.	с без
	(1:200000)		анестезия анестезия			Adrenalinum
Procain (Novocainum)	600	500	1	2	5-10	>60	-45
Lidocain (Xylocain)	500	200	0,5-1	1-2	2	>60	-60
Prilocain (Xylonest)	600	400	0,5	1	2	>60	-60
Merivacain (Scandicain)	500	300	0,5	1-2	2	>60	-60
Bupivacain (Carbostenin)	150	150	0,25-0,5	0,25-0,5	3-5	до 30 ч	-180
Etidocain (Duranest)	300	300	0.5	0,25-0,5	3-5	до 18 ч.	-120

Сегодня для местной анестезии ши­роко используют 0,5 % растворы или лидокаина, или прилокаина, или мепи-вакаина, а также 0,25 % раствор бупи-вакаина (Scott D.B. 1991). В таблице 3.1 приводится максимальное количество и характеристика применяемых анестети­ков для местного обезболивания.