1993; Kux m. С соавт. 1997). Вот почему, например, в Германии 60 % хирургов ис­пользуют, в основном, способ е. Sho­uldies, 40 % — применяют другие, выше­указанные методики (Schumpelick V. 1993).

Укрепление поперечной фасции по­липропиленовой (проленовой, марле-новой, марлекс 2000), мерсиленовой и другими сетками из традиционного пе­реднего доступа, по способу Lichten­stein, или из предбрюшинных доступов, по Nyhus или Stoppa с задним, глубоким закрытием грыжевых ворот, позволили снизить число рецидивов до 1,6-2 %. Эти сведения приводят 70 хирургов из различных стран, прооперировавших 23 тысячи пациентов (Amid P. 1993; Lich­tenstein I. с соавт. 1993; Robbins A., Rutkowl. 1993).

В последние годы в связи с успеха­ми эндоскопической хирургии вышеука­занные методы грыжесечения были лег­ко приспособлены для выполнения при помощи лапароскопической техники сб средним числом рецидивов до 2 % (Neufang I, Lepsien G. 1994; Kocker-ling F.,Gastingerl.,Reck T. 1995;MeyerG., Schildberg F. 1997; Ruckert K. 1998).

У детей (при грыжах I типа, по клас­сификации Nyhus) проводится обычно только сужение внутреннего пахового кольца.

И .Л. Иоффе (1968) справедливо ука­зывает на исключительное многообра­зие форм и размеров паховых грыж, вы­раженную индивидуальную изменчи­вость состояния мышечных, апоневро-тических и фасциальных тканей больно­го, не позволяющих придерживаться всегда единого, стандартного универ­сального способа грыжесечения. Автор видит выход в овладении хирургами не­сколькими способами, соответствую­щими современным представлениям о патогенезе грыж. Такого же мнения при­держивается К. Ruckert (1998).

Учитывая это, мы считаем, что из громадного арсенала различных спосо­бов лечения грыжевой болезни важно знать и уметь делать наиболее рацио­нальные, стандартизованные оператив­ные приемы и методы с восстановлени­ем нормальной анатомии и защитной функции пахового канала согласно вы­шеизложенным основным принципам герниологии.

Хирургические доступы к грыжевому мешку

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Больной на операционном столе ук­ладывается в положении Тренделенбур-га с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента для лучшего обзора операционного поля (рис. 4.1).

В настоящее время вмешательства проводятся под общим обезболивани­ем, используются также спинномозго­вая и местная анестезии.

Первый этап операции — послойное рассечение тканей для выделения гры­жевого мешка.

Это может выполняться внебрюшны-ми, внутрибрюшными или комбиниро­ванными доступами. При внебрюшных методах для обнажения грыжевого меш­ка используются передние или задние (предбрюшинные) доступы.

Передние внебрюшные доступы к грыжевому мешку

Наиболее часто, при многих внебрюшных способах грыжесечения разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см производят на 2 см выше уровня паховой складки. Доступ

начинают обычно от точки, располагаю­щейся, примерно, на границе латераль­ной и средней трети пупартовой связки и заканчивают его, не доходя до лонного бугорка. Это предупреждает случайное повреждение наружных срамных сосу­дов. При пахово-мошоночной грыже раз­рез завершают у основания мошонки (рис. 4.1).

По предложению P.P. Вредена (1924), от середины вышеописанного доступа делают дополнительно попе­речный разрез длиной до 6 см, идущий медиально.

При сложных формах грыж, особен­но у тучных пациентов, С.В. McVay ре­комендует дугообразный разрез, обес­печивающий более широкий доступ.

Предлагаемый нами клюшкообраз-ный разрез (Ороховский В.И. с соавт. 1989) проводится до средней линии жи­вота, что позволяет выделить и исполь­зовать в пластических целях пирами­дальную мышцу.

При выполнении вышеуказанных доступов для передней предбрюшинной герниопластики обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота. Тща­тельно отслаивают его от подкожной жировой клетчатки и рассекают чаще снаружи-кнутри, до наружного пахового кольца (рис. 4.2). Образовавшиеся в ре­зультате этого лоскуты апоневроза зах­ватывают зажимами, растягивают в сто­роны и тупфером бережно отделяют от подлежащих тканей. Внутренний лоскут отслаивают от внутренней косой мыш­цы живота, наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб пахо­вой связки (рис. 4.3). Следует помнить, что на передней поверхности семенно­го канатика обычно проходит подвздош-но-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сразу смес­тить кнаружи (рис. 4.4).

При наружных косых грыжах для обнажения грыжевого мешка приходит-

Рис. 4.1. Положение пациента на операционном столе и ли­нии разрезов кожи при паховом грыжесечении (по Кuх М. с со-авт.)

Рис. 4.2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы жи­вота (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.3. Отделение грыжевого мешка от лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота

1 - внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота;

2 - грыжевой мешок; 3 - паховая связка; 4 - наружный лоскут апонев­роза

Рис. 4.4. Препаровка и смещение подвздошно-пахового не­рва кнаружи (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.5. Рассечение оболочек семенного канатика: наружной и внутренней семенной фасций, m.cremaster (no Kux M. с доработ.)

ся осторожно рассекать оболочки семен­ного канатика: наружную семенную фас­цию (fascia spermatica externa), представ­ляющую собой истонченное продолже­ние поверхностной и собственной фас­ций живота; m. cremaster и fascia сге-masterica (пучки соединительной ткани, связывающие волокна m. cremaster) и поперечную фасцию, называемую здесь fascia spermatica interna (рис. 4.5). M. Kux и другие авторы (1997) рекомендуют ре­зецировать пучки m. cremaster. Vasa cremasterica, ramus genitalis nervi genito-femoralis разделяются между зажимами (рис. 4.6). Это профилактирует возникно­вение болей в послеоперационном пери­оде (Tuns H.W.Ch. с соавт. 1990; Bulen J.A. 1993).

Далее рассекают заднюю стенку пахового канала от семенного канати­ка кнутри, не доходя, примерно, 1 см до tuberculum pubicum, где укрепление по­перечной фасции за счет сдвоя ее лис­тков технически невозможно. Наложен­ные здесь швы часто оказываются не­состоятельными, что приводит к реци­диву грыжи. Избыточно растянутая и истонченная fascia transversa может ис­секаться двумя полуовальными разре­зами (рис. 4.7). верхний листок рассе­ченной задней стенки пахового канала захватывают двумя зажимами и отвора­чивают таким образом, чтобы была воз­можна препаровка предбрюшинной клетчатки.

В области внутреннего пахового кольца мобилизуют семенной канатик, отделяя от него листки поперечной фас­ции с перевязкой встречающихся здесь мелких сосудов. Только после полного рассечения задней стенки пахового ка­нала возможна безопасная и высокая препаровка грыжевого мешка в пред-брюшинном пространстве (рис. 4.8). Мешок тщательно отделяют от окружа­ющих тканей. Для этого важно сразу же правильно проникнуть в слой клетчатки

между стенкой самого мешка и окружа­ющими его оболочками. Данная цель легче достигается не в области дна гры­жевого мешка, а несколько проксималь-нее, где слой клетчатки выражен лучше. Обнажив переднюю поверхность про­ксимального отдела грыжевого мешка, последовательно выделяют сначала его боковые, а затем заднюю стенки, после чего этот отдел удается обойти со всех сторон и приподнять. Такое подтягива­ние грыжевого мешка за его шейку зна­чительно облегчает дальнейшее выде­ление тела и дна.

При этом весьма целесообразно предварительно инфильтрировать тка­ни в районе грыжевого мешка, напри­мер, раствором новокаина.«Гидравли­ческая препаровка» существенно об­легчает и упрощает весь процесс выде­ления. Затем мешок захватывают у дна двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают. При наличии в мешке внутренностей (кишечной петли, сальника) их осто­рожно вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка можно рас­сечь по длине до шейки. Ее прошивают как можно проксимальнее и концы ни­тей завязывают вначале на одной, а за­тем — на другой стороне (рис. 4.9). Во время прошивания шейки следует опа­саться случайного повреждения нижних надчревных сосудов, а грыжевой мешок необходимо хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Однако целый ряд авторов (Kux M. с соавт. 1997; Buhr H., Germer С. с соавт. 1998) предлагают не перевязывать и удалять грыжевой мешок, а просто вправлять его в открытом виде в брюш­ную полость (рис. 4.10). Это сокращает

Рис. 4.6. Резекция пучков m. cremaster и рассечение между за­жимами vasa cremasterica, ramus genitalis nervi genitofemoralis (no Kux M. с доработ.)

Рис. 4.7. Рассечение задней стенки пахового канала. Избыточ­но растянутую поперечную фасцию иссекают двумя полуоваль­ными разрезами (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.8. Препаровка грыжевого мешка в предбрюшинном про­странстве (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.9. Прошивание шейки грыжевого мешка

время операции снижает ее травматич-ность.

Большие пахово-мошоночные меш­ки рассекают поперечно перед внутрен­ним паховым кольцом (рис. 4.11). про­ксимальный их конец обрабатывают по вышеописанной методике, а дисталь-ный — оставляют на месте, что мини­мально травмирует семенной канатик и яичко.

По мнению G.E. Wantz (1982) и Б.В. Петровского (1985), судить об эф­фективности и радикальности операции нужно не только по количеству рециди­вов, но и по количеству случаев вторич­ной дистопии и постоперационной атро­фии яичек. Эти осложнения наблюдают­ся в 10-26 % случаев (Стехун Ф.И. 1985).

Исследования Е.П. Мельмана и Б.В. Грицуляка (1974) показывают на примере вазограмм яичек значительные нарушения их кровоснабжения, облите­рацию семенных канальцев, атрофию

спермиогенной ткани вследствие трав­мирования и повреждения семенного канатика во время операции, вовлече­ния его сосудов в послеоперационный рубец, сдавления в слишком узких пахо­вых кольцах. Все это приводит к беспло­дию 45-50 % мужчин, перенесших гер-ниопластику.

Поэтому мы считаем целесообраз­ным для профилактики вышеуказанных осложнений, особенно при рецедивных грыжах, проводить визуализацию семен­ного канатика путем введения под его обо­лочки 50-60 мл окрашенного 0,25 % ра­створа новокаина с 0,5 мл индигокарми-на. Этот прием делает хорошо видимым семенной канатик, уменьшает риск его случайного ранения, ущемления в наруж­ном и внутреннем кольцах пахового кана­ла, обеспечивает проводниковое обезбо­ливание. Рекомендуем также фиксиро­вать семенной канатик не на турникете, а располагать его за брюшным зеркалом.

Рис. 4.10. Погружение не перевязанного грыжевого мешка в брюшную полость (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.11. Резекция части мешка при больших пахово-мошо-ночных грыжах с оставлением дистального его конца на месте, в семенном канатике (по Kux M. с доработ.)

Некоторые авторы после обработки грыжевого мешка не удаляют его, ис­пользуя в пластических целях (Ворони­на Е.Н. 1952).

При операциях по поводу косых грыж у женщин не рекомендуют отде­лять от грыжевого мешка круглую связ­ку матки и сопровождающие ее сосу­ды. Последние перевязывают перед вправлением или удалением грыжево­го мешка.

При прямых паховых грыжах семен­ной канатик выделяют на всем протяже­нии пахового канала и отводят кнаружи. Затем рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок обычно имеет шаровидную форму с широким основанием (рис. 4.12). Очень осторож­но следует выделять медиальную стен­ку грыжевого мешка, чтобы не повре­дить близко расположенный мочевой пузырь. В этих же целях рекомендуют при возможности не вскрывать грыже­вой мешок, а вправлять его в брюшную полость. Не следует перемещать мешок кнаружи от нижних эпигастральных со­судов. Этот маневр совершенно изли­шен, крайне травматичен и опасен в пла­не повреждения мочевого пузыря и об­разования гематом.

Убедившись, что стенка мешка со­стоит только из брюшины, его при необ­ходимости вскрывают и осматривают содержимое. Если шейка мешка не очень широкая, то ее можно прошить внутренним кисетным швом (рис. 4.13). Затем мешок иссекают дистальнее ли­гатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать не рекомендуется вви­ду того, что при его затягивании возмож­но смещение мочевого пузыря с после­дующим образованием истинной пузыр­ной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным швом.

Поскольку при прямых паховых гры­жах нет опасности повреждения элемен­тов семенного канатика при прошивании шейки мешка, его выделение из оболо­чек не является обязательным. Поэтому при возможности мы надсекаем попе­речную фасцию над дном мешка на про­тяжении 1,5-2 см, вскрываем его, вправ­ляем содержимое в брюшную полость, прошиваем и перевязываем у основания вместе с оболочками (рис. 4.14).

Затем грыжевой мешок отсекаем над лигатурой и инвагинирующими шва­ми дополнительно ушиваем поперечную фасцию (рис. 4.15). Описанный прием позволяет сократить время операции, снизить ее травматичность, восстано­вить поперечную фасцию (заднюю стен­ку пахового канала).

Обработка мешка при скользящей грыже всегда таит опасность случайно­го повреждения слепой или сигмовид­ной кишки, мочевого пузыря, восходя­щего или нисходящего отделов ободоч­ной кишки. Поэтому сложные действия для высокой перевязки и удаления гры­жевого мешка далеко не всегда оправ­даны. Сегодня большинство авторов (KuxM., BuhrH., GermerC. и другие) ре­комендуют сохранять грыжевой мешок, вправляя его вскрытым или при возмож­ности невскрытым в брюшную полость (рис. 4.16).