Лекция 4

Смерть и умирание. Определение критерия смерти. Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него. Эвтаназия. Проблема паллиативного лечения. Хосписы. Моральные проблемы трансплантации.

Медицина и проблема смерти

Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констата­ция того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим.

Однако дело не всегда обтаяло именно так. Наделение врачей функцией определения момента смерти от­носится примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и истори­ки культуры называют медикализацией смерти.

Ранее момент смерти определялся священником и был достаточно прост - это необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако, начиная с 17 – 18 веков, в искусстве, и в литературе, и в медицине царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, умами овладела "всеобщая па­ника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы. Дело доходило до того, что во Франции люди стали огова­ривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тес­тов, как надрезы на конечностях и т. п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, обору­дованные сигнальными колокольчиками или флажками, пере­говорными трубами и даже устройствами автоматической эва­куации!

Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не тре­бовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Однако, под влиянием широко распространив­шихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профес­сия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть.

Другая сторона процесса медикализации смерти, проявившаяся значитель­но позднее - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя ве­сти и что следует делать. В отличие от пред­шествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаще приходится непосредственно иметь дело со смертью. Причем смерть стала не кратким мигом перехода в мир иной, а достаточно длительным процессом.

Почему стало возможным отношение к смерти как к длительному процессу?

В первую очередь в связи с бурным научно-техническим прогрессом биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии). Сегодня можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и ис­кусственной вентиляции легких (ИВЛ).

К чему это привело?

1. С одной стороны появилась возможность спасать жизни множе­ства пациентов, которые прежде были обречены.

2. С другой – появились трудности морально-этического, а также юриди­ческого характера.

Действительно, если дыхание и кровообра­щение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекраще­ние того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

Итак, встал ряд серьезнейших вопросов:

1. Каким должно быть определе­ние смерти и отвечающий ему критерий смерти?

2. С наступлением, какого состояния врачи вправе приостановить усилия по поддержанию жиз­ни, т.е. должны закончить жизнеподдерживающее лечение?

Нахождение достойного общепризнанного, приемлемого критерия смерти позволило бы:

1. Во-первых. Прекратить бесполезное лечение. Это в свою очередь даст высвобо­дить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые пре­параты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефи­цитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.

2. Во-вторых. В 1967г., то есть за год до того, К. Барнард осуществил первую в мире операцию по пересадке сердца. Это известие вызвало бурную реакцию во всем мире. Восторгам по поводу величайшего достижения медицинской науки сопутст­вовали, однако, недоумения и чувство горечи: ведь пересажива­лось живое, бьющееся сердце. Итак, введение нового критерия дало бы медицинские, юридические и моральные основания забора ор­ганов, используемых при трансплантации.

3. В третьих. Четкий объективный критерий смерти позволил бы предотвратить ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо иссле­довательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма, либо - если лечение оплачивается род­ственниками пациента или страховой компанией - интерес чи­сто коммерческий.

Еще чаще случаи, когда сами родственники умоляют врачей и даже требуют (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возмож­ность умереть близкому человеку, видя его в безнадежном и бес­помощном состоянии.

Самьюэл Линарес.

В 1989г. Самьюэл Линарес был счастливым, здоровым ребенком, проживавшим со своими родителями в пригороде Чикаго. Но затем в семью пришло несчастье. Семимесячный Самьюэл подавился иг­рушечным шариком, который попал ему в трахею, вызвав тяжелую степень гипоксии. Его быстро доставили в детское реанимацион­ное отделение местной больницы в Чикаго, где подключили к жиз­необеспечивающей аппаратуре. К сожалению, вскоре обнаружилось, что ребенок перенес тяже­лую тотальную травму головного мозга. Родители, не смыкая глаз, день и ночь сидели перед кроватью Самьюэла, но ребенок оставал­ся в глубокой коме. Его биологическая жизнь поддерживалась только благодаря сложной аппаратуре. Врачи сказали, что надежды на из­лечение Самьюэла нет. Он не выйдет из комы, и будет продолжать жить лишь до тех пор, пока проводится интенсивная терапия. Как следует из газетных публикаций, его родители неоднократно про­сили врачей прекратить лечение и позволить Самьюэлу умереть. Врачи отказались, сказав, что это противозаконно и у них не оста­ется выбора, кроме как продолжать начатую терапию.

Прошли долгие 8 месяцев. Самьюэл был все еще подключен к медицинской аппаратуре. И однажды в отделении реанимации по­явился отец ребенка с оружием в руках. Угрожая медсестрам, он от­ключил аппарат искусственного дыхания, и со слезами на глазах взял ребенка на руки, и стал баюкать его. «Я никому не хочу причинить зла. Я сделаю больно только тому, кто попытается подключить мое­го малыша обратно к этим машинам», - продолжал говорить он работникам отделения. Убедившись, что ребенок мертв, он разры­дался, бросил оружие и сдался полиции, которая как раз подоспела к тому моменту. Он был задержан и обвинен в совершении преду­мышленного убийства.

Кто был прав в этой трагичной и абсурдной ситуации? Врачи, которые посчитали, что обязаны сохранять подобие биологичес­кой жизни любой ценой? Или отец, движимый отчаянием и забо­той о ребенке и желающий освободить его от бесконечного и тщет­ного существования?

Когда же был определен новый критерий смерти и в чем он заключается?

Новый критерий смерти был выработан в 1968г. в Гарвар­де (США).

Критерий смерти, основывающийся на необра­тимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга.

Данный критерий – это критерий полной смерти мозга. Что мы должны под этим понимать?

1.Прекращение всех функций полушарий и ствола мозга;

2.Стойкое отсутствие сознания;

3.Отсутствие естественного дыхания;

4.Отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздра­жители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвиж­ность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др.

5. Отсутствие электрической активности мозга и с помощью ангиографии - прекращение мозгового кровообращения

Итак, решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где за­ложен дыхательный центр.

Впервые этот новый критерий смерти был узаконен в США в 1981г. Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специ­алистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.