Лекция 3

Медицинские вмешательства в репродукцию человека. Биоэтические проблемы прокреации. Моральные проблемы медицинской генетики.

Прокреация (от лат. Procreacio) - рождение, произведение на свет, воспроизводство потомство.

В самом начале я хотела бы привести всего два из множества случаев, описанных в биоэтической литературе, характеризующих всю сложность и актуальность, рассматриваемой нами сегодня проблемы.

Риз О'Саливан: «жизнь по ошибке»

Кри­стина О'Саливан и ее партнер подали иск против больницы в пригороде Лондона, поскольку ее персонал не выполнил ей в прошлом аборт. Риз, которому ко времени подачи иска исполни­лось уже три года, страдал тяжелым заболеванием - незаращением позвоночного канала. Госпожа О'Саливан утверждала, что персо­нал больницы мог диагностировать этот порок с помощью УЗИ на четвертом месяце беременности, когда можно было еще сделать аборт. «Он — замечательный, умный малыш, и я его нежно люблю, но он никогда не сможет вести нормальную жизнь... Я бы никогда не заставила моего партнера и саму себя пройти через все это. Я бы не выбрала Ризу такую жизнь». Заголовок статьи сразу бросался в глаза: «Мой сын должен был стать выкидышем». Это пример так называемого иска о «жизни по ошибке». Начиная с 1990г., когда в Великобритании были внесены поправки в Закон об абор­тах, законодательство разрешило выполнять аборты на любой ста­дии, вплоть до последних дней беременности, если у плода имеет­ся серьезная патология. И хотя в настоящее время аборты зрелых плодов относительно редки, такой вид прерывания беременности приносит больше всего страданий.

Жаклин Джейллз: неудачный поздний аборт

Жаклин Джеймз, 26 лет, мать двоих детей - девяти и пяти лет. Зимой 1993г. она забеременела третьим ребенком и была отправлена на дородовый осмотр в отделение акушерства. Когда беременность достигла 26 недель (более шести месяцев), плановое ультразвуковое исследо­вание показало, что у плода имеются тяжелые пороки развития. При повторном ультразвуковом иссле­довании был подтвержден изначальный диагноз. Врачи категорично утверждали, что у плода имеется тяжелая патология, и Жаклин Джеймз с партнером согласились на позднее прерывание беремен­ности. Беременной были сделаны препараты для индукции аборта. Когда аборт был сделан, врачи столкнулись с двумя проблемами. Во-пер­вых, ребенок родился живым, вместо того чтобы умереть во время процедуры. Во-вторых, у ребенка не было ни одного признака пато­логии, девочка была правильного телосложения. К огромному сожа­лению, новорожденная пострадала от тяжелой гипоксии, вызванной препаратами для индукции аборта. Врачи не предприняли попыток реанимации девочки, которой родители дали имя Наташа, и она умерла спустя 45 минут. Главврач больницы, доктор Блант, объяснил, что из-за того, что Жаклин Джеймз поступила в отделение для про­ведения аборта, было принято решение не реанимировать новорож­денную, несмотря на то, что ребенок родился без видимой патоло­гии. Патологоанатом клиники после повторного запроса о причине смерти встал перед дилеммой, поскольку ни одно из стандартных определений причин, вызвавших смерть, не подходило к данной си­туации. В результате он записал в справке о смерти: «Смерть насту­пила в результате законного прерывания беременности».

Ирония этой ситуации заключается в том, что закон Велико­британии позволяет проводить аборты при наличии у плода пато­логии вплоть до полного срока беременности, а современные тех­нологии в моей области медицины, неонатологии, позволяют вы­ходить детей, начиная с 23-24 недель гестационного возраста.

Зайдя в современную гинекологическую клинику, мы без труда найдем женщин, которые поступили на лечение бесплодия, лежа­щих рядом с женщинами, поступившими для аборта совершенно здорового плода. У медработников иногда складывается впечатле­ние, что половина мира отчаянно пытается завести детей, а другая половина с таким же усердием пытается от них избавиться.

Итак, в биоэтической литературе на сегодняшний день рассматриваются две противоположных точки зрения

1. Аборт - это сугубо личная, интимная проблема, которая никого, кроме самой женщины, не каса­ется, в которую никто не должен вмешиваться. Это - просто одна из медицинских операций, и как в случае каждой хирургической операции все проблемы решаются врачом и пациентом. Если совсем коротко вы­разить эту точку зрения, можно сказать так: «Аборт — это медицинская проблема»

2. Аборт оскорбляет нравственное чувство, поэтому здесь существует этическая проблема, и притом - сложнейшая. Ведь прежде чем прийти к врачу, женщина решает моральную проблему: жизнь или смерть буду­щего человека. После того, как она обращается к врачу в решение данного вопроса, вовлекается третий человек, и если он делает свое дело как врач, то становится соучастником убийства. Именно убийства, потому что, в отличие от любой хирургической операции, данная имеет особую цель - уничтожить жизнь, убить человеческое существо, при­чем полностью беззащитное, бесправное, невинно страдающее. Таким образом, сторонники данной позиции выступают категорически против аборта, который, по их мнению, не имеет морального оправдания.

Между двумя этими крайними точками зрения и лежит проблемное поле, на котором развертывается драматическое противостояние и столкновение различных позиций, точек зрения, подходов, оценок, воззрений. На­столько острых и драматических, что оно выплескивается на улицы, становится предметом массовых манифестаций, митингов и демонстра­ций. Одна из демонстраций по проблеме аборта, прошедшая, например, в столице США в 1992 году, собрала рекордное для Вашингтона число участников - свыше 250 тыс. человек. Многочисленные демонстрации «за» и «против» абортов проходят почти во всех странах Запада.

Какие аргументы приводятся в современной биоэтике для того, чтобы обосновать разрешение аборта и его допустимость с моральной точки зрения, и какие - против, во имя того, чтобы добиться запрещения абортов и доказать их мораль­ную недопустимость?

Аргументы против аборта

• Основной аргумент: Зародыш является человеческим существом. А поскольку право на жизнь соста­вляет неотъемлемое право каждого человеческого существа, то зародыш также имеет такое право. Значит, аборт недопустим с моральной точки зрения, аборты следует запретить (в тех странах, где они разрешены) и ни в коем случае не разрешать (если они в данное время в данной стране запрещены).

В общей антиабортной точке зрения есть вну­тренние различия.

Сторонники крайней позиции не признают никаких исключений, никаких смягчающих обстоятельств: аборт недопустим, да­же если беременность и роды опасны для жизни матери, например, при болезни сердца, почек и т.д.; аборт недопустим, даже если беременность наступила в результате изнасилования. Аргумент при этом прост: ребенок не виноват ни в том, ни в другом случае, почему же он должен страдать? Как можно убивать ни в чем неповинное существо, которое не имело сознательного намерения убивать свою мать и непричастно к обстоятель­ствам зачатия, а, стало быть, не несет за них никакой ответственности, и тем более не заслуживает такого наказания, как лишение жизни.

Смягченной антиабортной позицией будем называть такую, которая в принципе считает аборт недопустимым, но в виде исключения, в тех случаях, когда возникают медицинские противопоказания, или когда речь идет об изнасиловании, признает возможность вмешательства. Сама же допустимость исключений аргументируется необходимостью учитывать интересы матери и ее желание. В первом случае - при медицинских противопоказаниях - нарушается право матери на жизнь (и здоровье). Во втором - при изнасиловании - отсутствует добровольное согласие женщины. Ведь мать тоже человек, она тоже имеет право на жизнь, здоровье, свободу.

Как мы видим, упомянутые позиции - крайняя и смягченная - достаточно сильно отличаются одна от другой. Однако обе они оста­вляют неизменным главный исходный тезис: зародыш - человеческое существо. Он имеет право на жизнь. Значит, аборт — убийство.

Аргументы в защиту

В основном это аргументы не об аргументах «за» аборты, а о контраргументах против абор­тов. И надо признать, что у сторонников абортов, вопреки ожиданиям, имеется в руках довольно сильное оружие.

Прежде всего, огонь критики сосредоточен на главном аргументе противников абортов, что зародыш - это человеческое существо. Точнее сказать, не на самом этом утверждении, а на понимании того, какой смысл вкладывается в понятие «человеческое существо». Сторонники аборта так же, как и их противники, согласны, что зародыш - челове­ческое существо. Но при этом они предлагают задуматься над вопросом: означает ли это, что человеческий зародыш и человек - одно и то же.

1. Даже если согласиться, что зародыш - человеческое существо, нельзя все-таки не видеть различия между зародышем и человеком. В чем состоит эта разница? Подобные различия признаются даже для растения: различие между семенем, проросшим ростком и взрослым растением. Даже в случае с растением признается, что желудь и дуб - не одно и то же. Пыльца растений развеяна по всему свету, летает в воздухе, миллионы икринок рассеяны в воде, миллионы семян падают в почву, но далеко не из каждого вырастает взрослая особь.

2. Даже сами защитники права зародыша на жизнь (противники абортов) признают, что это существо именно потому нуждается в мате­ри, что не может развиваться вне тела матери, но должно существовать внутри нее девять месяцев. Значит, до своего рождения оно еще неса­мостоятельно, и акт рождения определяет именно тот момент, когда оно становится автономным. Именно поэтому рождение в западной традиции является началом жизни человека.

Когда, в какой момент времени, в какой точке развития процесса беременности зародыш становится чело­веческим существом, со всеми присущими человеку правами?

В момент зачатия?

В первой трети, во второй или третьей стадии беременности?

В момент рождения?

Итак. Обсудим отнюдь не медицинский, а этический вопрос –

Вопрос о моральном статусе человеческого плода.

Сторонники абортов признают единственный критерий - критерий реакции на раздражители, понимаемой в узком смысле как способность ощущать удовольствие и боль, приятное и неприятное.

С учетом данного критерия оказывается воз­можным установить существенное с моральной точки зрения различие между ранним и поздним прерыванием беременности. Тем периодом, как утверждают многие авторы, когда формируется реакция плода на раздражители, следует считать второй триместр беременности (3-6 ме­сяцев). Исходя из этого, сторонники абортов считают допустимыми с моральной точки зрения аборты на ранних сроках.

Противники абортов считают данный критерий не абсолютным. Доказательством относительности этого критерия могут считаться эмбриологические данные. Сердцебиение возникает у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него появляется замкнутая система кровообращения, на 40-й день можно обнаружить электрические импульсы головного мозга, на 6-7 неделе плод начинает самостоятельно двигаться. В 8 недель он начинает сосать палец, в 11-12 недель он активно дышит в околоплодных водах и т.д. При этом отождествление понятий “эмбрион” и “человек” считают некорректным.

По всей видимости, как всегда истина находиться посредине. Большинство авторов склоняются к положению, что человеческий эмбрион обладает особым онтологическим статусом: он – “потенциальный человек”. Особый онтологический статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И поэтому любые действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам.

И все же, по-видимому, такие споры не самое главное. Нужно искать прак­тическое решение действительно сложной и внутренне противоречивой проблемы абортов.

Причем это решение, по всей видимости, не в запрете или ограничении абортов. К сожалению, печальная традиция использования аборта в качестве инструмента для политических игр и спекуляций сохраняется и у нас в России, и, особенно, в со­временных странах Восточной Европы. Еще более усложняет проблему то, что в орбиту абортных спекуляций оказываются втянутыми различные конфессии Христианской Церкви. Таким вниманием к абортам тради­ционно отличается Римская Католическая Церковь. В последнее время к антиабортному движению присоединилась и Российская Православная Церковь. Усилиями Римской Католической Церкви аборты в Польше были запрещены. Можно предсказать, что этот шаг стал чрезвычайно эффекти­вен, но только для стимулирования польской национальной индустрии подпольных абортов и «абортного туризма» в соседние страны с более либеральным абортным законодательством. Уже сейчас абортный туризм из Польши стал реальным социальным явлением в приграничных с Польшей областях России и Белоруссии. По поводу абортов заметим, что даже Церковь не может задержать процесс изменения социальной жизни общества и его неот­вратимые последствия - переход от многодетной к малодетной семье.

Стремясь запретить аборты, очень мало говориться об эф­фективной контрацепции, как о заместителе абортов. А православная церковь и другие конфессии выступают против многих видов существующей на сегодня контрацепции.

Кратко остановимся на проблеме контрацепции и стерилизации как эффективных формах предупреждения искусственных абортов. Доказано, что широкое применение контрацепции снижает количество абортов в разы.

Существующие на сегодня методы контрацепции можно разделить условно на две группы. Первая включает ритмический метод, температурный, прерванный половой акт, механические и химические средства с локальным действием. Использование этих методов в строго ограниченных рамках возможно, по мнению Христианской, в том числе Православной церкви.

Вторая группа гормональная или оральная контрацепция, внутриматочные средства являются наиболее эффективными, и против их использования категорически выступает церковь.

Основными доводами противников контрацепции, в том числе стерилизации можно считать:

1. Постоянное прибегание к контрацепции аморально, так как одна из целей супружества является рождение ребенка

2. Контрацепция аморальна, так как способствует блуду и прелюбодеянию.

3. Методы второй группы относятся по механизму к абортным, т.е. предотвращают имплантацию эмбриона в матку, вызывают искусственную гибель эмбриона, который уже имеет право на жизнь.

Противоположная точка зрения по распространению контрацепции, как эффективного метода борьбы с абортами, получила свое развитие в рамках реализации программ Международной федерации планирования семьи, созданной в 1952г, и имеющей представительство более, чем в 130 странах мира, в том числе и в России. Основными идеями этой международной организации являются рождение только желанных детей, право супругов на свободный выбор метода планирования семьи, аборт не может рассматриваться как метод планирования семьи.

Этические проблемы новых репродуктивных технологий

В практической медицине сейчас широко используются методы искусственного оплодотворения, конечная цель которых - лечение бес­плодия и мужского, и женского.

Они базируются на трех подходах.

1. Искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора.

2. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) яйцеклетки in vitro, полученной от женщины, как правило, после гормональной сти­муляции с последующим переносом (трансплантацией) развивающегося эмбриона в утробу матери (ПЭ). (В 1978г. родилась Луиз Браун, первый ребенок, зачатый в про­бирке, в Росси успешно применяется эта методика с 1986г).

3. Вынашивание эмбриона (плода) так называемой «суррогатной матерью».

Однако, несмотря на все успехи, использование репродуктивных технологий, воспринимается неоднозначно как исследователями, так и общественностью. Раздаются даже голоса о том, что дальнейшее развитие этой области несет угрозу человечеству, так как неизвестны отдаленные последствия оплодотворения in vitro, и что необходимы жесткие критерии, сдерживающие и регламентирующие ре­продуктивные технологии.

Примером сложности обсуждаемой сегодня проблемы является случай с Мэнди Олвуд из Ноула, Ве­ликобритания. У Мэнди был один ребенок от первого брака. Она развелась и завела весьма необычный роман со своим сотрудником Полом, женатым, имеющим 2-х детей. Мэнди твердо знала, чего добивается. «Последние два года смыслом всей моей жизни стало родить ребенка от Пола. Он тоже хотел ребенка, но у меня это вышло за рамки обычных желаний. После трех выкидышей это стремление превратилось в навязчивую идею». Летом 1996г. Мэнди была направлена в клинику по лече­нию бесплодия, где ей назначили гормональный препарат, стиму­лирующий овуляцию, для последующего ЭКО. Однако ЭКО не понадобилось в результате стимуляции, несколько недель спустя ультразвуковое исследование показало, что Мэнди беременна восемью детьми. Большинство вра­чей рекомендовали процедуру «селективной редукции», во время которой под контролем ультразвука в тело некоторых плодов дела­ется смертельная инъекция, чтобы уменьшить число плодов до двух-трех и увеличить вероятность их выживания. Но Мэнди отказалась от процедуры, и далее беременность наблюдалась специалистами в больнице «Кингз Колледж». Этическая проблема данной ситуации заключалась еще и в том, что, Мэнди подписала контракт с известным журналистом Максом Клиффордом, и ее история была перепродана известной английской бульварной газете. Общая сумма доходов со­ставила более чем полтора миллиона долларов. Вскоре пришла трагичная раз­вязка, когда у Мэнди наступили преждевременные роды на 21-й не­деле беременности и все восемь плодов погибли.

Итак, обсудим основные морально-этические вопросы данных технологий. И в первую очередь вопрос о:

1.Статус эмбриона

Существуют два прямо противопо­ложных подхода к решению проблемы.

• Один основан на моральных, в том числе религиозных принципах и требует запрета любых манипу­ляций с эмбрионами человека на любых стадиях их развития, поскольку жизнь человека, по мнению сторонников этой точки зрения, начина­ется с момента зачатия.

• Приверженцы противоположной позиции, среди которых большинство врачей и исследователей, допускают не только использование эмбрионов человека в программе ЭКО-ПЭ, но и вообще широкое внедрение искусственного оплодотво­рения в качестве альтернативного способа размножения людей.

Таким образом, снова возникает давний вопрос - с какого момента отсчитывать начало жизни человека, на каком этапе внутриутробного развития рассматривать эмбрион как личность с определенными права­ми, находящуюся под защитой закона? Эту проблему мы обсудили на прошлой лекции.

Сегодня - ведущие эмбриологи мира, как правило, считают допустимым для манипуляций период от момента оплодотворения до 14-го дня развития эмбриона (начала формирования первичной полоски, элементов нерв­ной системы). Эти манипуляции могут проводиться только с разрешения владельцев эмбрионов по лицензии, где обосно­вана необходимость использования именно эмбриона человека и именно на данной стадии его развития для проведения эксперимента только в гуманных целях.

Многие специалисты считают правомерными лишь те эксперименты, которые 1)ограничиваются предимплантационным периодом, 2)не несут опасности для целостности или жизни эмбриона, 3)служат улучшению его развития или имеют прямую терапевтическую установку. Запрещено получение эмбрионов человека специально для исследовательских целей.

Неоднозначность позиций зарубежных исследователей и разнообра­зие мнений, по-видимому, связано не только с недостаточной изученно­стью морально-этических аспектов рассматриваемой проблемы, но и со слабой правовой базой, которая либо совсем не регулирует репродуктив­ную технологию, либо регламентирует ее слишком строго, тем самым ограничивая развитие. В Великобрита­нии, Франции, Дании исследования на эмбрионах человека ограничены в законодательном порядке. В ФРГ и Испании законы вообще запреща­ют исследования на эмбрионах человека. Многие исследователи вообще считает сложившуюся ныне ситуацию абсурдной. За аналогичные иссле­дования ученому в одной стране может быть присуждена Нобелевская премия, а в другой - грозить тюремное заключение.

2.Криоконсервация

Не менее противоречивы мнения ученых по проблеме глубокого замораживания и хранения эмбрионов. Один из первых этапов про­цедуры ЭКО-ПЭ — гормональная стимуляция овуляции, в результате которой у пациентки может образоваться до 10-ти и более ооцитов. Все они отбираются и оплодотворяются, но трансплантируется, как сейчас принято, оптимальное число — 3-4 эмбриона. Оставшиеся эмбрио­ны должны быть криоконсервированы. Их можно использовать для той же женщины в следующем цикле, если первая попытка не увенчалась успехом. Такой подход, несомненно более щадящий и физиологичный (так как не нужна новая суперовуляция и лапароскопия), обеспечивает и большую вероятность развития беременности.

Успехи метода криоконсервации открыли широкие перспективы для его применения, но вместе с тем породили множество вопро­сов и проблем, которые являются предметом самого широкого обсуж­дения.

Для тех, кто началом жизни человека признает момент оплодотво­рения, замораживание эмбрионов считается недопустимой процедурой и представляет собой неразрешимую этическую проблему.

Неопределен­ной во многих случаях остается и судьба замороженных эмбрионов. Скажем, супружеская пара в силу каких-то обстоятельств отказалась от имплантации своих замороженных эмбрионов. Что с ними делать? Уничтожить, трансплантировать другой женщине, использовать в экс­перименте? А если хранить, то, как долго?

Во многих странах пришли к заключению, что судьбу эмбрионов, в том числе криоконсервированных, определяет пациентка, которой они принадлежат. Считают, что такие эмбрионы должны быть использованы только для имплантации и только бесплатно.

Однако опять-таки не все так просто

Конкретная история

Мэри Сью и Джуниор Льюис из американского города Мэривиль, штат Теннесси, отчаянно искали возможность завести ре­бенка. Они в течение долгого времени страдали бесплодием. Несмот­ря на неоднократные попытки забеременеть при помощи экстра­корпорального оплодотворения (ЭКО), имплантации эмбрионов в матке, а следовательно, и самой беременности так и не наступило. Затем, в декабре 1988г., во время седьмой попытки экстракорпо­рального оплодотворения, были созданы 9 эмбрионов. Два из них были перенесены в матку Мэри Сью, а остальные 7 - заморожены. И вновь оба перенесенных эмбриона не импланти­ровались. Спустя два месяца, супруги разошлись, и муж подал на развод. Мэри Сью высказала желание использовать замо­роженные эмбрионы для дальнейших попыток забеременеть, но Джуниор Льюис ответил, что более не желает заводить детей, и их браку пришел конец. На бракоразводном процессе Джуниор Льюис выступил с заявлением, что если эмбрионы будут «перенесены Мэри или любому другому донору», то он будет воспринимать это как «на­рушение его репродуктивных прав». Но Мэри Сью абсолютно не согласилась с ним. «Это не только его ребенок, но и мой. Они уже были зачаты. Я считаю, что у меня есть право иметь детей». Судья сделал вывод, что интересы детей имеют большую цен­ность. В этом случае «в интересах эмбрионов» было продолжать жить и развиваться в теле Мэри Сью. Джуниор Льюис опротестовал это решение и добился его отмены в более высокой судебной инстан­ции. История закончилась благополучно, так как Мэри Сью вышла замуж за другого человека, и с тех пор утратила интерес к попыткам добиться права имплантировать эмбрионы в свою матку. Она предложила передать эмбрионы другой бесплод­ной паре.