Принцип уважения автономии пациента

В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится од­ним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента.

Понятие автономии является одним из ключевых в этике, поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории.

Согласно этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. Я напомню Вам высказывание И. Канта, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и пси­хическое существование человека: «Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления, каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага».

Принцип автономии утверждает право личности на невмешатель­ство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии долж­но специально обосновываться другими принципами.

В подобных случаях и обнаруживается то, что этот принцип не является абсолютным - он действует, как говорят специалисты по этике, лишь prima facie (смысл этого латинского выражения можно передать так: в первую очередь, то есть соответствующее требование считается хотя и очень важным, но не без­условным). Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип никогда и ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы са­ми отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации его требования вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии есте­ственным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно:

• детей,

• пациентов с некоторыми психически­ми заболеваниями,

• тех, кто находиться в состоянии наркотического опьянения, и т. п.

Часто ограниче­ние автономии оправдывается другим принципом — «делай благо», т. е. действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.

Принцип справедливости

Принцип справедливости, как он понимается в биоме­дицинской этике, его можно сформулировать примерно так: каждый должен получать то, что ему причитается. «Каждый» при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделя­емых по тому или иному основанию

В отличие от рассмотренных ранее принци­пов данный принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

В рамках принципа справедливости нас будет интересовать, прежде всего, то, что у Ари­стотеля получило название «распределительной справедливости». Основная трудность, с которой приходится иметь дело при рас­пределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Каковы же материальные критерии справедливости?

Первым и, ви­димо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: «каждый должен получить по равной доле». Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, ска­жем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недоста­точна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому крите­рию - критерию потребности. Причем удовлетворение не всяких, а только разумных потреб­ностей. Говорят об удовлетворении в пер­вую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Потребность в пище и питье более фундаментальна, чем потребность в развлечениях.

Есть множество других критериев (по вкладу, по заслугам, по механизмам рыночного обмена).

Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Более того, нередко мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или более из этих критериев.

Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ра­нее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу — он действует prima facie.

В биоэтике подход, основанный на четырех принципах, был хорошо принят и приобрел всеобщую популярность. Эти принципы легко запомнить, они буквально стали мантрой в современной этике, которую постоянно проговаривают студенты-медики и врачи за рубежом. Однако каждый, кто в реальной практике был вынужден пользоваться этими прин­ципами для решения проблем практической медицины, хорошо знает об ограниченности такого подхода.

И все же книга Бьючемпа и Чайлдресса оказала огромное влияние на формирование этой области знания и воспри­нимается многими как библия по биоэтике. Бьючемп и Чайлдресс пришли к выводу, что единственный способ прийти к консенсусу в разнородном западном обществе - это найти наименьший общий нравственный знаменатель, с которым бы согласились все. Они основывают свой подход на концепции, которую окрестили «всеобщей нравственностью».

Был пред­ложен и совсем другой подход.

Австралийский профессор Макса Чарлзуэрт продолжил сузить четыре принципа «общей нравственности» Бьючемпа и Чайлдресса к одному главно­му принципу: уважение автономии со всеми вытекающими отсюда последствиями.

12