Деонтология – это рассуждение о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя.

Выбор и движущую силу поступков человека, соблюдающего мораль, определяет аксиология (аксия – ценность). Таким образом, этика должна состоять из базиса – аксиологии (моральные ценности) и надстройки - деонтологии (следствие этих ценностей). Человек поступает должным образом не по составленным кем-то инструкциям и правилам (тогда это чистая деонтология), а в силу своего внутреннего морального базиса.

С появлением на свет труда И.Бентама, при освещении проблем морального регулирования профессионального поведения медицинских работников, все чаще пользуют слово "деонтология" и можно считать, что начался "деонтологический этап" развития медицинской этики. Новый этап в развитии медицинской этики наступил потому, что развивающийся капитализм коренным образом изменил характер взаимоотношений между врачом и обществом, врачом и пациентом. Появление капитализма принесло другую концепцию и другой моральный климат общества. Это не могло отразиться и на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности все менее эффективно действуют на профессиональное поведение медицинских работников, число которых заметно возросло. Все отчетливее на первый план стали выходить и подчеркиваться экономические аспекты. Профессия все более и более становилась средством заработка на жизнь.

Таким образом, новый - четвертый этап развития медицинской этики (деонтологический) начался в эпоху капитализма. На первый план выступили экономические интересы медицинских работников, часто не совпадающие с интересами их пациентов. Поэтому врачам понадобилось напоминать об их долге гуманистов.

Новый этап медицинской этики начался после второй мировой войны. Злодеяния врачей-фашистов и осужденные после второй мировой войны в Нюрнберге, заставили мировое сообщество задуматься над возможностью создания международных кодексов медицинской этики. Использование бактериологического, химического, ядерного оружия заставило подумать в первую очередь врачей о возможном уничтожении всего живого на Земле. Понадобились и новые этические документы, определяющие воспитание врачей в духе благоговения перед жизнью (слова великого врача-гуманиста А. Швейцера).

Подготовку таких документов взяла на себя Всемирная медицинская ассоциация – ВМА (1947). Не путать с другой организацией ВОЗ. Обе организации занимаются международными проблемами здравоохранения, но ВОЗ является структурой ООН, финансируется правительствами, поэтому подвержена политическим влияниям. ВМА – по природе своей организация аполитичная, ее члены говорят на разных языках, являются носителями различных культур и убеждений, но разделяют одни и те же идеалы и одну и ту же ответственность.

В 1948 г. на 2-й сессии ВМА в Женеве были приняты Женевская декларация (Клятва Гиппократова врача XX века) и Международный кодекс медицинской этики (1949).

Таким образом, наступил новый этап в развитии медицинской этики – пятый этап, на котором общественная роль врача неизменно возросла, а морально-этическое регулирование поведения медицинских работников поднялось на новую, более высокую ступень, обретя статус международных соглашений.

Что же такое биоэтика?

Во-первых - это современный этап развития медицинской этики.

Начавшаяся в 60-е годы научно-техническая революция позволила медицине сделать стремительный рывок в своем развитии. Появились не только новые мощные лекарственные средства, современные лечебные и диагностические приборы, но и возможность успешной трансплантации органов и тканей, искусственного оплодотворения, интенсивной терапии и реанимации. Более глубоким и определенным стало понимание того, что человек – это часть живой природы и все происходящее в ней, так или иначе, сказывается на его здоровье и здоровье его потомства. Все это потребовало пересмотра многих принципов медицинской этики.

Термин биоэтика предложил американский биолог Ван Роннселлер Поттер (Президент Американской ассоциации раковых заболеваний) автор работ “Биоэтика: наука выживания” (1971), “Биоэтика: мост в будущее” (1972).

Для Поттера биоэтика – это мост между естественными и гуманитарными науками, а конкретнее между биологией и этикой – отсюда биоэтика, это своего рода этическая экспертиза достижений различных наук, поскольку, например, современные агрохимия, биотехнология, медицинские технологии могут угрожать будущему человечества. Биоэтика рассматривается Поттером как новая наука о выживании человечества как вида и одновременно система этических норм для нормальной устойчивой цивилизации будущего. Поттер подчеркивает глубинный смысл биоэтики как сферы разрешения глобальных проблем, где вопросы медицинской этики составляют лишь часть.

Последующие годы содержание биоэтики как науки развивалось во многом независимо от понимания биоэтики Поттером. Если у него биоэтика в основном преподноситься как глобальная этика, то в общепринятом понимании она чаще отождествляется с клинической (прикладной) этикой.

Сегодня под биоэтикой большинство авторов понимает важнейшее направление современной прикладной этики, в русле которого исследуются философские, религиозные, этические проблемы современной медицины и биологии, возникающие при биомедицинских исследованиях на живых объектах, при клиническом применении новейших медицинских технологий (реанимации, искусственного оплодотворения, трансплантации органов и т. д). Нередко термин “биоэтика” употребляется как тождественный терминам “современная медицинская этика” и “биомедицинская этика”.

Что повлияло на развитие биоэтики в 70-80-е годы?

1. Первый фактор мы уже назвали – это прогресс медико-биологических наук, применение новейших медицинских технологий.

2. Второй фактор лежит вне медицины и даже вне науки вообще. Это распространение в современном мире правозащитной идеологии. Таким образом, сегодня биоэтика отражает ситуацию с правами человека в условиях современной медицинской практики.

Принципы биоэтики Основные модели взаимоотношения врачей и пациентов. Ятрогения. Врачебная ошибка.

Начиная лекцию с изложения основных принципов биомедицинской этики, следует обратить внимание на такое обстоятельство. Учитывая многообразие существующих биоэтических теорий, легко понять, что было бы наивно рассчитывать на отыскание такого принципа или набора принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Наибольшее распространение получила на сегодня концепция известных американских специалистов по биоэтике, таких как Том Бичамп и Джеймс Чилдресс.

Выделяют следующие принципы:

• принцип "не навреди",

• принцип "делай благо",

• принцип автономии личности

• принцип справедливости.

К трем основным моральным правилам относят

• "правило правдивости",

• ''правили конфиденциальности"

• "правило информированного согласия.

Принцип "не навреди" - один из самых древних этических, запрещая осуществлять исследовательские и терапевтические действия, несущие неоправданный риск неблагоприятных последствий для пациента или испытуемого.

Первый из этих принципов может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия «вред». Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах:

1. вред, вызванный бездействием (неоказание помощи);

Часто в этом случае мы будем иметь дело с правонарушением. То есть в этих ситуациях проблема является не моральной, а юридической или административной.

2. вред, вызванный недобросовестностью, небрежностью или злым, корыстным умыслом.

Т.е просто говоря, врач поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру или умышленно, преднамеренно. Это тоже область больше юридическая, административная.

3. вред, вызванный неверными, неквалифицированными (или необдуманными) действиями;

Важно отметить само понятие квалификации врача, которое имеет не только сугубо техническую, но и моральное содержание.

4. вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

В отношении данного вида вреда современная биоэтика предлагает термин

Двойной эффект (double effect) - действие, приводящее к двум нравственно противоположным результатам. Например, в медицине часто под двойным эффек­том понимается принцип, допускающий побочные эффекты лечения, если польза от него превышает отрицательные последствия.

В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо.

Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объ­ективно неизбежным и минимальным.

Проблема вреда изучалась не только биоэтикой. История вопроса насчитывает не одно сотню лет. Медицинская этика рассматривает вред, наносимый врачом в рамках проблемы ятрогении.

Ранее под термином ятрогения (дословно от греч. iatros — врач и gennao — порождаю, болезни, порождаемые врачом) - болезни, имеющие исходным пунктом поведение врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного.

Дадим современное определение ятрогении.

Ятрогения – это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями – диагностическими, лечебными, профилактическими. Ятрогении могут возникнуть в результате, как ошибочных неправильных действий врача, так и правильных, правомерных (с позиции современных медицинских знаний) действий врача, которые могут повлечь патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Ятрогениями можно также считать и вынужденные действия врача, сознательно направленные на создание ятрогении, однако в этом случае, необходимо учитывать, что при отсутствии данных действий успешное лечение болезни невозможно, а излечение маловероятно.

Принцип «делай благо» (добродеяния или милосердия).

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Принцип «делай благо (или твори добро)» — это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как благодеяние, благо­творительность, милосердие, филантропия. Эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмо­ции, как сострадание, жалость.

Есть серьезная проблема, связанная с принципом «делай благо»:

Кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано?

Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумно ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Всего в биоэтике существует представление о четырех основных моделях взаимодействия врача и пациента: патерналистская, технократическая (инженерная), коллегиальная, контрактная. Эту классификацию предложил известный американский врач, биоэтик Роберт Вич.

1. Первую мы назвали – патерналистская.

2. Вторая модель – инженерная. Характеризуется тем, что врач или медсестра сводят свою роль к тому, чтобы восстанавливать какие-то функции, устранять “поломки” в организме пациента. Межличностный аспект взаимоотношений здесь целиком игнорируется. Технократическая модель вообще старается исключить этический момент, поскольку врач выступает как «механик, исправляющий поломку», т. е. участвует в процессе лечения только своими знаниями и умениями, но без личностного компонента. Эта модель может превалировать в рентгенологических кабинетах, в кабинетах функциональной диагностики, при работе в реанимационных отделениях с больными, находящимися в бессознательном состоянии.

3. Третья модель – коллегиальная характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Врачи, медсестра становятся “друзьями”, “коллегами” больного. Некоторые пациенты с хроническими заболеваниями почти профессионально могут обсуждать с медиками динамику своего состояния и целесообразность тех или иных назначений.

4. Четвертая модель – контрактная (информационная) характеризуется обязательным адекватным информированием пациента и договором между врачом и пациентом строить свои отношения на основе знания и уважения прав друг друга и выполнения обязанностей. В контрактной модели защищенным в моральном отношении оказывается не только пациент, но и врач.