10. Ответы на практические задания

Задание № 1

При проведении закрытого массажа сердца придерживаются возрастных параметров частоты сердечных сокращений, которая у детей старше 10 лет составляет в среднем 80 − 100 ударов в минуту, у детей до 1 года должна быть не менее 100 в минуту, у новорожденных – 120, а в возрасте 1 − 7 лет − 100 в минуту. Рекомендуемая область компрессии при закрытом массаже сердца у новорожденных и детей первых месяцев жизни − на ширине 1 пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей первых месяцев жизни грудную клетку сдавливают между пальцами обеих кистей. Для этого на нижнюю треть грудины накладывают первые (большие) пальцы, а остальные помещают на спину, или средние и безымянные пальцы одной руки.

У детей до 5 − 7 лет массаж осуществляют проксимальной частью ладони одной руки, старше 7 лет − обеими руками, сложенными крест-накрест над нижней третью грудины. Пальцы кистей рук при проведении закрытого массажа сердца у детей школьного возраста не должны касаться грудной клетки. Положение ладоней при проведении закрытого массажа сердца у детей школьного возраста должно быть на нижней половине грудины.

При проведении закрытого массажа сердца у детей руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к поверхности грудной клетки.

Соотношение вдох/компрессии составляет 1 к 15, если реанимируют 2 человека или 2 вдоха 30 компрессий, если реанимацию проводит один реаниматор.

Задание № 2

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в

28

этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний. Можно сделать экстренную крикотиреотомию, но лучше применить менее травматичный альтернативный метод – введение 2 − 4 игл Дюфо между хрящами трахеи.

Задание № 3

Больному придают возвышенное положение.

Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

Проводят ингаляцию кислорода, пропущенного через 30 − 70% этиловый спирт или 10% р-р антифомсилана в течение 15 − 20 минут, с чередованием ингаляции водно-кислородной смеси по 10 − 15 минут.

Вводят преднизолон 2 мг/кг.

Турникет у подростков на 3 конечности по 20 − 30 минут в чередовании.

Нитроглицерин ½ − 1 таблетку под язык.

П/к, в/м 1% р-р морфия (морфина гидрохлорида) или 2% р-р омнопона у подростков, или 1 − 2% р-р промедола у детей старше 6 месяцев из расчета 0,1 − 0,2 мг/кг

Лазикс 1 − 2 мг/кг в/в струйно

Вентиляция легких в режиме спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в конце выдоха 4 − 6 см водного столба

При гипокинетическом варианте острой левожелудочковой недостаточнос-ти (миокардиальная недостаточность) применяют кардиостимулирующие препараты – допамин 5 − 8 − 10 мкг/кг/мин или изадрин 0,05 − 0,5 мг/кг/мин, кардиотрофики в виде поляризующей смеси: 10% р-р глюкозы 5 мл/кг, панангин 1,0 мл/год или хлористый калий 7,5% р-р 1 мл/кг (2 мл/кг в сутки), инсулин 1ЕД/4 − 5 г глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, 5% р-р аскорбиновой кислоты 50 − 100 мг, с подключением сердечных гликозидов, − дигоксин в дозе насыщения 0,05 − 0,075 мг/кг, на фоне продолжения введения инотропных препаратов. При гиперкинетическом варианте с повышением АД вводят 0,25% р-р дроперидола 100 мкг/кг, 5% р-р пентамина 0,5 − 1 мг/кг или нитропруссид натрия 0,1 − 8 мкг/кг в минуту.

29

После стабилизации состояния ребенка госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия – нетипичные для детей виды остановки кровообращения. Желудочковая аритмия более часто встречается у подростков и пациентов с врожденными заболеваниями сердца. Если все-таки наблюдается фибрилляция, необходимо попытаться сделать дефибрилляцию как можно скорее. Если время, прошедшее с момента остановки сердца, неизвестно, то в качестве первой меры рекомендуется СЛР минимум в течение двух минут.

Размер электрода для взрослых – 13 см в диаметре, для детей старшего возраста – 8 см, для грудных детей – 4,5 см. Один электрод размещают справа от грудины ниже ключицы, другой – ниже и левее левого соска. Между электродами и кожей должен быть слой крема, солевого раствора, мыла.

Алгоритм лечения следующий (все манипуляции проводятся на фоне успешной оксигенации – ингаляция 100% О₂):

– дефибрилляция, три разряда подряд (4 > 4 > 4 Дж/кг);

– адреналин 0,01 мг/кг в/в или 0,1 мг/кг эндотрахеально;

– дефибрилляция – 4 Дж/кг;

– лидокаин 1 мг/кг;

– дефибрилляция – 4 Дж/кг;

– адреналин 0,1 мг/кг в/в;

– дефибрилляция – 4 Дж/кг;

– бретилиум (бретилат) 5 мг/кг.

Электромеханическая диссоциация и асистолия

1. Идентификация и устранение причины (напряженный пневмоторакс, гипоксе-

мия, гипотермия, гиповолемия, ацидоз, тампонада, гипогликемия).

2. ABC, кислород, сердечно-легочная реанимация.

3. Сосудистый или внутрикостный доступ.

4. Первая доза адреналина – 0,01 мг/кг в мышцы дна полости рта, в эндотрахеальную трубку или в/в.

5. Последующие дозы адреналина – 0,1 мг/кг каждые 3 − 5 минут.

Задание № 4

Увлажненный 100% О₂, пропущенный через 33% р-р этилового спирта или антифомсилана через маску. Доступ к вене с введением 30 мг преднизолона и начало микроструйного введения допамина из расчета 5 − 10 мкг/кг/мин на 5% р-ре глюкозы, с добавлением панангина 2 − 3,0 мл, глюконата кальция 10% − 3,0, аскорбиновой кислоты 150 мг, кокарбоксилазы 150 мг, АТФ.

Целесообразно введение п/к 1% р-ра промедола или омнопона 0,2 мл при АД более 70 мм рт.ст. При повышении систолического АД более 70 мм рт. ст. – лазикс 10 − 15 мг.

Депонирование крови в нижних конечностях (наложение венозных жгутов)

Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, с проведением респираторной терапии по методу положительного давления конца выдоха (СДППД).

30

Задание № 5

Остановка кровотечения в необходимых случаях.

Инфузионная терапия − 0,9% р-р натрия хлорида, 5 − 10% р-р глюкозы, р-р Рингера, трисоль, дисоль, вводимых со скоростью 10 − 20 мл/кг в час, 4% р-р гидрокарбоната натрия, трисамин, − применяемых в дозе 2 − 4 мл/кг при явлениях метаболического ацидоза, до струйного введения в 1 − 2 периферические вены и центральную вену 30 − 40 − 60 мл в минуту при декомпенсации состояния.

Для обезболивания, в основном при переломах, применяют футлярную блокаду с введением в гематому 0,25% р-ра новокаина 10 − 20 мл, при отсутствии противопоказаний − черепно-мозговой травмы, внутрибрюшного кровотечения, угнетения дыхания, у детей старше 6 месяцев вводят 1 − 2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год, кетамин (кеталар) 0,5 − 2 мг/кг в/в или 2 − 6 мг/кг в/м, 5% р-р трамала 1 − 1,5 мг/кг, или − ингаляционный наркоз с закисью азота 1:1, обеспечивающие устранение болевых ощущений в связи с блокадой опиоидных рецепторов в хемочувствительных зонах головного мозга.

Преднизолон 2 − 5 мг/кг в/в.

Оксигенотерапия 50% О₂ через маску или через эндотрахеальную трубку и проведение ИВЛ при угнетении дыхания и некупирующейся артериальной гипотензии.

Ребенок должен находиться в горизонтальном положении с приподнятыми ногами.

Госпитализация в отделение реанимации и анестезиологии стационара травматологического и/или хирургического профиля.

Задание № 6

в/м 1% р-р промедола 0,1 мл/год жизни, р-р седуксена (0,3 мг/кг) или 5% р-р трамала1 − 1,5 мг/кг и 2% р-р пипольфена (1% р-ра димедрола) 0,1 − 0,2 мл/год.

На ожоговую поверхность − влажная асептическая повязка с 0,5 − 2% р-ром новокаина или «Пантенол» или противоожоговый гель «Аполло». При большой поверхности поражения – вместо повязки, больного обернуть стерильной простыней.

Инфузионная терапия – физиологический раствор или 5% р-р глюкозы.

Экстренная госпитализация в отделение реанимации ожогового центра (центра по лечению термических поражений).

Задание № 7

Остановка кровотечения: наложение жгута, пальцевое прижатие к костным выступам, с помощью кровоостанавливающих зажимов, при внутренних кровотечениях – холод (лед).

Доступ к вене: 0,9% р-р NaCl, 5% р-р глюкозы (30 − 40 − 60 мл/мин) в 2 − 3 периферические или центральные вены быстро струйно.

Допамин микроструйно – титруя дозу по клиническому эффекту в интервале 5 − 8 − 12 мкг/кг/мин.

Преднизолон 10 мг/кг в/в.

Оксигенотерапия 50% О₂ через маску или через эндотрахеальную трубку.

31

Для обезболивания, применяют футлярную блокаду (при переломах) с введением в гематому 0,25% р-ра новокаина 10 − 20 мл, при отсутствии противопоказаний − черепно-мозговой травмы, внутрибрюшного кровотечения, угнетения дыхания, у детей старше 6 месяцев вводят 1 − 2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год, кетамин (кеталар) 0,5 − 2 мг/кг в/в или 2 − 6 мг/кг в/м, 5% р-р трамала 1 − 1,5 мг/кг, или − ингаляционный наркоз с закисью азота 1:1.

Пациента госпитализируют в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом.

Госпитализация (минуя приемное отделение) в отделение реанимации и анестезиологии стационара травматологически-хирургического профиля.

Задание № 8

При отравлении у детей следует придерживаться следующей тактики: 1) дать выпить 1 − 2 стакана теплой воды с растворенной в ней поваренной солью; 2) положить ребенка на колено; 3) вызвать рвотный рефлекс; 4) после рвоты дать активированный уголь 1 г/кг в виде взвеси в воде, либо р-р ипекакуаны в дозе 10 − 15 мл детям второго года жизни, а в возрасте более 2-х лет 20 − 30 мл. Следует иметь ввиду, что грудным детям до 9 месяцев жизни р-р ипекакуаны не применяется. Сразу после этого дают 2 стакана воды. Если рвота не возникает в течение 15 − 20 минут − повторить методику с половинными

дозами; 5) при отсутствии рвоты приступить к промыванию желудка; 6) после рвоты − 25 г (1 столовая ложка) активированного угля внутрь. Затем, детям школьного возраста можно дать солевое слабительное внутрь, лучше натрия сульфат 250 мг/кг в виде 10% р-ра. Детям раннего и дошкольного возраста слабительные вводят после промывания желудка через зонд.

Зонд должен вводиться на длину соответствующую расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка грудины.

На догоспитальном этапе рекомендуемый объем жидкости для промывания желудка через зонд при отравлении у детей составляет 15 − 20,0 мл/кг трехкратно.

Следует иметь в виду, что полное удаление невсосавшегося яда из желудка требует его промывания через зонд. В связи с этим, использование рвотных средств у детей является вспомогательным методом при отравлении грибами, ягодами и таблетками лекарственных препаратов.

Рвота не должна вызываться при отравлении прижигающими ядами, такими как концентрированные растворы кислот, едкий натр, поташ и при приеме внутрь веществ, вызывающих ингаляционные поражения, − бензина, керосина, скипидара, если ребенку не было дано вазелиновое масло в дозе 3,0 мл/кг. При приеме пенообразующих средств, − стирального порошка − ребенку предварительно необходимо дать подавляющий пенообразование препарат, такой как эспумизан в виде эмульсии, содержащей в 5,0 мл 40 мг симетикона. Эспумизан при приеме детьми моющих средств внутрь дается из расчета 3 − 5 чайных ложек вместе с небольшим количеством жидкости.

У подростков методика удаления яда из желудка проводится в следующей последовательности: пациент сидит, ему дают выпить 1 − 2 стакана теплой

32

подсоленной воды из расчета 1 столовая ложка хлорида натрия на стакан, затем вызывают рвоту путем раздражения зева. Далее дается активированный уголь в дозе 50 г и сульфат натрия в дозе 10 − 30 г в 100 − 200 мл воды.

Задание № 9

Уложить пострадавшего на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота, для освобождения желудка от воды и воздуха, или положить его лицом вниз и, обхватив туловище руками в области живота, поднять вверх, выдавливая воду. Установить зонд в желудок для декомпрессии.

Освободить дыхательные пути от слизи и инородных предметов.

При остановке дыхания провести ИВЛ экспираторным методом с последующим переводом на ИВЛ с положительным давлением конца выдоха 4 − 6 см водного столба, используя вначале 100% О₂, проведя экстренную интубацию трахеи, после предварительного введения 0,1% р-р атропина 0,05 − 0,1 мл/год и 0,5% р-ра седуксена 0,3 мг/кг, можно в мышцы дна полости рта.

При явлениях отека легких − в/в 1% р-р лазикса 1 − 2 мг/кг, дексаметазон 0,2 − 0,5 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг, ингаляция кислорода, пропущенного через 33% р-р спирта, или инстилляция 4 − 10% р-ра антифомсилана по 10 − 20 капель в эндотрахеальную трубку (пеногаситель).

При фибрилляции – электрическая дефибрилляция (2 − 4 Дж/кг).

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задание № 10

Пострадавший немедленно удаляется из зоны задымления или скопления ядовитого газа.

Проводят ревизию верхних дыхательных путей, при угнетении дыхания − оксигенация 100% О₂ , интубация трахеи и ИВЛ под положительным давлением 4 − 6 см водного столба при развитии отека легких.

Для стимуляции дыхательного центра пациентам, находящимся в сознании, периодически дают нюхать нашатырный спирт. Пострадавшего согревают, а к голове, по возможности, прикладывается холод.

Для стимуляции дыхательного центра и повышения скорости выведения угарного газа возможно введение такого дыхательного аналептика как 0,5% р-р бемегрида 0,2 мл/кг в/в струйно, но не более 10 мл. Его целесообразно применять у пациентов в сознании, так как при развитии комы стимуляция дыхательного и сосудистого центра в связи с гипоксемией сопровождается судорогами.

Задание № 11

Прекратить контакт с источником электрического тока, при этом, провода снимают деревянными, пластиковыми и резиновыми предметами, ребенка уложить горизонтально, освободить грудную клетку от одежды, провести сердечно-легочную реанимацию при явлениях клинической смерти − ИВЛ экспираторным методом, непрямой массаж сердца, электрическую дефибрилляцию 2 Дж/кг, затем интубацию трахеи и ИВЛ аппаратным методом или с помощью мешка АМБУ.

При судорожном синдроме − применить седуксен 0,3 − 0,5 мг/кг или мидозалам 0,1 − 0,15 мг/кг.

33

При болевом синдроме − 50% р-р анальгина 0,1 мл/год в/м или 1% р-р промедола (омнопона) 0,1 мл/год.

При шоке или коллапсе − доступ к вене и инфузия кровезаменителей, таких как реполиглюкин, 0,9% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы, рефортан, стабизол, со скоростью от 10 мл/кг/час и выше.

Для улучшения микроциркуляции в почках применить допамин 1 − 4 мкг/кг в минуту под контролем АД, так как возможно его некоторое снижение или в дозе 5 − 8 мкг/кг в минуту при артериальной гипотензии.

С заместительной целью – преднизолон 2 − 5 мг/ в/в, в/м.

Для купирования сопутствующих нарушений ритма сердца вводится лидокаин (ксилоцитин) 1% р-р 1 − 1,5 мг/кг при желудочковой тахикардии и угрожаемых желудочковых экстрасистолах. При суправентрикулярной тахикардии − 0,25% р-р изоптина 0,1 мг/кг осторожно в/в медленно под контролем АД или 0,06% р-р коргликона (0,05% р-р строфантина) 0,05 − 0,1 мл/год, если проведен ЭКГ контроль. При брадикардии, обусловленной нарушениями проведения, − 0,1% р-р атропина 10 − 15 мкг/кг.При сохраняющихся явлениях бронхоспазма − 2,4% р-р эуфиллина 2 − 4 мг/кг, под контролем АД и частоты пульса, так как возможно усугубление артериальной гипотензии и тахикардии.

После завершения основных мероприятий, проводится инфузия контрикала 1000 ЕД/кг в/в капельно (ингибитор протеолитических ферментов), для предотвращения повреждающего действия продуктов распада поврежденных тканей.

Обработка обожженной кожи аэрозолем «Пантенол», противоожоговым гелем «Апполо», асептическая повязка.

При поражении молнией неотложная помощь соответствует таковой при электротравме.

Задание № 12

Пациента переодеть и тепло укутать.

Для повышения температуры тела в/в инфузия теплых растворов 38 С − 0,9% р-р натрия хлорида, дисоль 10 − 20 мл/кг/час.

Повторные клизмы с теплым 38 − 40 С физиологическим р-ром по 100 − 200 − 300 мл в зависимости от возраста.

Оксигенотерапия 50% О₂ .

Госпитализация в реанимационное отделение центра по лечению термических поражений (ожоговый центр).

Сердечные гликозиды не вводят (фибрилляция желудочков!), при общем переохлаждении, не применяют и спиртосодержащие жидкости внутрь, в связи с их сосудорасширяющим действием, что способствует потере тепла, также не рекомендуется проводить согревание в горячей ванне на догоспитальном этапе, в связи с быстрым развитием декомпенсации гемодинамики.

Задание № 13

Охлаждение тела (головы) холодной водой, клизмы с температурой воды

34

18 − 20 С, вплоть до снижения температуры тела ребенка до 38,5 С.

Оксигенотерапия 50% О₂

Для обеспечения нейроплегии, предотвращения судорог и психотических явлений возможно применение 0,25% р-р дроперидола 0,05 − 0,1 мг/кг в/в или 2,5% р-ра аминазина 0,1 мл/год в/в, в/м.

Для восстановления объема циркулирующей крови и обеспечения потоотделения – «Трисоль» 20 мл/кг/час или 20% р-р глюкозы в соотношении 2:1 или 1:1 с 0,9% р-ром хлорида натрия 20 мл/кг, далее, при сохранении артериальной гипотензии, – реополиглюкин, который также содержит натрий, 10 − 20 мл/кг.

Для купирования судорог – 0,5% р-р седуксена 0,3 − 0,5 мг/кг, мидазолам 0,1 мг/кг или 20% р-р натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг в/в медленно, учитывая возможность остановки дыхания. При явлениях отека мозга и призна ках его гипоксии – 1% р-ра лазикса 1 мг/кг в/в, в/м.

При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения − интубация трахеи и ИВЛ, при этом атропин не применять в связи с нарушениями потоотделения.

Анальгин для снижения температуры тела не применяют, так как гипертермия обусловлена внешним перегреванием, а не является эндогенной реакцией, когда возможно фармакологическое воздействие на центр терморегуляции.

Задание № 14

Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию.

Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок.

Обеспечить ингаляцию увлажненного 50% кислорода.

Место подкожной инъекции, введения или проникновения вещества, вызвавшего анафилаксию, можно «крестообразно» обколоть 0,1% р-ром адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 3,0 мл изотонического р-ра хлорида натрия. При внутримышечном введении адреналина скорость всасывания аллергена, вызвавшего шок, также введенного в/м, увеличится, так как сосуды мышечной ткани расширяются, а не суживаются, как сосуды кожи!

При попадании аллергенного препарата в нос или глаза необходимо промыть их водой и закапать 0,1% р-р адреналина в возрастной дозе и 1% р-р гидрокортизона.

Одновременно в мышцы дна полости рта или в другой участок тела в/м вводить 0,1% р-р адреналина до 0,5 мл или 0,1 мл/год жизни, через каждые 10 − 15 минут до улучшения состояния ; при прогредиентном его ухудшении − 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год в/в в 20,0 мл 5 − 10% р-ра глюкозы.

Для бокады Н1-гистаминовых рецепторов в/м ввести 2% р-р супрастина, 1% р-р димедрола 0,5 − 1 мг/кг или 2,5% р-р тавегила 0,1 мл/год жизни.

В/в или в/м ввести преднизолон 2 − 4 мг/кг или гидрокортизон 10 − 15 мг/кг, при необходимости повторить через час.

35

При развитии бронхообструктивного синдрома − ингаляция 2-агониста (сальбутамол) с помощью дозированного ингалятора 100 − 200 мкг или небулайзера 2,5 мг и ингаляционных кортикостероидов, − будесонида, пульмикорта 0,5 − 1 мг для купирования бронхоспазма и уменьшения степени отечности бронхиальной стенки или в/в капельно за 20 минут ввести 2,4% р-р эуфиллина 3 − 4 мг/кг.

При сохранении артериальной гипотензии с уровнем систолического АД менее 70 мм рт. ст. после применения адреналина и преднизолона необходимо проведение инфузионной терапии − 0,9% р-р натрия хлорида, 5 − 10% р-р глюкозы, р-р Рингера, трисоль, дисоль, вводимых со скоростью 10 − 20 мл/кг в час, с подключением допамина 5 − 8 мкг/кг в минуту или глюкагона в дозе 1 − 5 мг в/в струйно, а затем в/в капельно со скоростью 5 − 15 мкг в минуту. Можно использовать другие вазоактивные препараты, такие как 0,2% р-р норадреналина или 1% р-р мезатона, вводимых из расчета 0,5 − 1 мкг/кг в минуту.

Госпитализация обязательна, в том числе, при исчезновении угрожающих

жизни нарушений, в связи с возможностью вторичного шока.

Задание № 15

Вытереть выступающий яд.

Провести отсасывание яда из ранки в первые 7 − 10 до 15 минут после укуса змеи лицами, у которых нет свежих ранений слизистых ротовой полости.

Асептическая повязка и иммобилизация конечности.

Холод к месту укуса.

Анальгин 50% р-р 0,1 мл/год с 1% р-ром димедрола, 5% р-р трамала 1 − 1,5 мг/кг. Можно провести новокаиновую блокаду места укуса с помощью 0,5% р-ра 5 − 10 мл.

При коллапсе в/в кристаллоиды, − 0,9% р-р натрия хлорида, 5 − 10% р-р глюкозы 20 мл/кг в час, с кардиостимулирующей дозой допамина 5 − 8 мкг/кг/минуту, а также, преднизолон 2 мг/кг при анафилактоидных реак-ция, характерных для укуса гадюк, а при брадикардии 0,1% р-р атропина от 10 − 15 мкг/кг в/в. При стабильном артериальном давлении, дезинтоксикационная в/в терапия 100 − 200 мл/кг и лазикс 3 − 4 мг/кг в сутки.

При депрессии дыхания экстренная интубация трахеи после введения 0,1% р-ра атропина 10 мкг/кг и 0,5% р-ра седуксена в/в или в мышцы полости рта, и проведение ИВЛ.

Моно- или поливалентные антитоксические сыворотки вводят только в стационаре! по методу Безредко − Антигюрза, Антиэфа, «Echis», «Bitis» (против гадюковых) в/м от 10 − 20 мл до 50 − 150 мл в сутки в зависимости от тяжести состояния, Антикобра” (“Naja”), от 10 − 20 мл (500 − 1000 ЕД) после введения 1% р-ра димедрола 1 мг/кг или 2% р-ра супрастина и преднизолона 5 мг/кг или дексаметазона 0,2 − 0,5 мг/кг.

Коррекция ДВС синдрома проводится в стационаре с применением гепарина 600 − 800 ЕД и более в сутки и инфузии свежезамороженной плазмы 10 мл/кг, для восполнения факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови.

36

Противостолбнячная сыворотка или анатоксин – в стационаре.

Задание № 16

Для разжижения мокроты и облегчения её удаления ребенку дается горячее молоко с пищевой содой, с отвлекающей целью для уменьшения отечности подсвязочного пространства − горячая ножная ванна.

Для разжижения мокроты и облегчения удаления слизи из ротоглотки − ингаляция 2 − 4% р-ра гидрокарбоната натрия или лазолвана 0,4 − 1 мл через небулайзер, − 1 мг/кг/сутки, или через дозированный аэрозольный ингалятор 20 мкг 2 − 4 дозы, а также, N-ацетилцистеин 50 − 100 мг.

Ингаляционные кортикостероиды − фликсотид 50 − 100 мкг, будесонид в небулах 0,5 − 1 мг, пульмикорт 0,5 мг, − 1 мг при стенозе , с помощью дозированного ингалятора или небулайзера, можно повторно через 20 минут, не более 3 раз.

При длительном сохранении явлений стеноза − ингаляция 0,1% р-ра адреналина 10 мкг/кг или введение п/к по 10 мкг/кг вместе с в/м применением преднизолона 1 мг/кг при неэффективности ингаляционной терапии.

Оксигенотерапия 45% О₂.

Применение антигистаминных препаратов способствует чрезмерному подсыханию слизистых и образованию корок, что усугубляет тяжесть стеноза.

При возбуждении ребенка применяют 0,5% р-р седуксена 0,3 мг/кг в/м или в/в.

При недостаточной эффективности ингаляционной терапии вводят 3% р-р преднизолона 1 − 2 мг/кг в/в струйно или дипроспан (бетаметазон), в/м.

При стенозе 2 − 3 степени госпитализация в инфекционное отделение (отделение крупа).

Задание № 17

В связи с быстрыми темпами утяжеления состояния детей с синдромом длительного сдавливания необходимо проведение, по возможности, следующих мероприятия до освобождения конечности от сдавления:

• для предотвращения болевого шока вводятся наркотические анальгетики, такие как 1 − 2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год в/в, в/м или п/к, 5% р-р трамала 1 − 1,5 мг/кг в/в или в/м;

• целесообразна седация седуксеном 0,1 − 0,3 мг/кг в/м или введение 2,5% р-ра пипольфена, 1% р-ра димедрола 0,1 мл/год;

• артериальный жгут на срок до 30 минут, затем его необходимо распускать на 1 минуту и повторно накладывать на 30 минут;

• после этих мероприятий разрешается поднять тяжесть и освободить конечности.

Мероприятия неотложной медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания после освобождения конечности у детей необходимо проводить в следующей последовательности: если ребенок был освобожден без проведения необходимых предварительных мероприятий, то для обезболивания вводятся наркотические анальгетики: 1 − 2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год, 5%

37

р-р трамала 1 −1,5 мг/кг в/в или в/м, а затем, проводится седация седуксеном 0,1 − 0,3 мг/кг в/м или вводится 1% р-р димедрола 0,1 мл/год.

• накладывается артериальный жгут на срок до 30 минут, затем его необходимо распускать на 1 минуту и повторно накладывать на 30 минут, вплоть до поступления ребенка в стационар;

• после освобождения конечности рекомендуется ее тугое пеленание в дистально-проксимальном направлении до нижних туров жгута;

• необходим тщательный осмотр в отношении выявления переломов и обеспечение транспортной иммобилизации с помощью шин;

• для снижения интенсивности распада тканей и нарастания отека конечность обкладывают льдом;

• ребенок должен быть уложен на щит в горизонтальном положении, поврежденная конечность должна быть приподнята на 15 − 30;

• для предотвращения развития шока и с целью улучшения микроциркуляции в почечной ткани, в связи повышенной нагрузкой на почки, обусловленной массивной миоглобинурией, особенно при длительной транспортировке, в/в капельно вводится реополиглюкин или кристаллоиды, − 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы, дисоль со скоростью от 10 мл/кг в час и выше под контролем АД;

• инфузионную терапию сочетают с микроструйным введением допамина 1 − 4 мкг/кг/мин при сохраненном АД или 5 − 8 мкг/кг в минуту при явлениях шока;

• госпитализация в хирургический стационар или отделение реанимации.

Задание № 18

На время транспортировки пострадавшего с внутренним кровотечением при закрытом повреждении брюшной полости проводят обезболивание кетамином (калипсол, кеталар) 2 − 5 мг/кг в/м 1% или 5% р-ра, или в/в 0,5 − 2 мг/кг вместе с мидазоламом 0,1 мг/кг. Следует иметь ввиду, что кетамин несовместим с барбитуратами. Введение наркотических анальгетиков противопоказано из-за необходимости дальнейшей госпитальной диагностики.

Осуществляют доступ к вене и проводят инфузионную терапию – кристаллоиды: 0,9% р-р натрия хлорида, дисоль, 5 − 10% р-р глюкозы или желатиноль − 10 − 20 мл/кг/час. Введение реополиглюкина нецелесообразно, поскольку он снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что способствует кровотечению.

Проводят оксигенотерапию 50% О₂.

На живот – пузырь со льдом.

Обязателен мониторинг артериального давления и пульса.

Транспортировка на носилках в хирургическое отделение, минуя приемное отделение.

Задание № 19

Интубация трахеи и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции при угнетении дыхания, судорожном синдроме, коме  степени. Оксигенотерапия.

38

Дексаметазон в/в 0,5 мг/кг.

При развитии шока − инфузионная терапия с применением кристаллоидов 0,9% р-ра натрия хлорида, (декстраны могут в данных условиях усилить отек головного мозга). Скорость введения 10 мл/кг/час – повышение систолического артериального давления до нижней границы возрастной нормы (более 70 мм рт. ст. в грудном возрасте, 80 − 85 − у дошкольников, 90 − 95 − у школьников).

При наличии клиники повышения внутричерепного давления: прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышении системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных

нервов при офтальмоскопии − лазикс 1 мг/кг в/м

Осмодиуретики (маннитол) лучше не вводить, так как начальное увеличение церебрального кровотока в ответ на их введение, проникновение в поврежденные участки мозга может, в данных условиях, привести к отеку и дислокации головного мозга.

При судорогах − седуксен 0,3 − 0,5 мг/кг или мидазолам 0,1 − 0,15 мг/кг.

Асептическая повязка на раны.

Препараты, повышающие активность свертывающей системы крови: викасол, хлористый кальций, дицинон, а также, аминокапроновую кислоту, препятствующую фибринолизу – не вводить! (развитие ДВС синдрома, тромбоз венозных синусов головного мозга, нарушение церебрального кровообращения, повышение внутричерепной гипертензии, отек головного мозга и его дислокация с летальным исходом).

Контроль гипертермии с помощью физических методов охлаждения со снижением температуры до 38,0 С.

Госпитализация в отделение реанимации с нейрохирургией и травмой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложные состояния у детей: справочник / Ю.Е. Вельтищев, В. Е. Шароба ро. − М.: Медицина, 2011. − 352 с.

2. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей / Под ред. А. А. Баранова / Н. А. Геппе, Д. С. Коростовцев, И. В. Макарова, А. Б. Малахов, А. У. Лекманов, И. Б. Резник. − М., 1999. − 24 с.

3. Неотложные состояния у детей (неотложная помощь на догоспитальном этапе): учеб. пособие / под ред. проф. Л.Ф. Казначеевой / Л.Ф. Казначеева, Н.С. Павленко, К.С. Казначеев, С.Н. Денисова, И.В. Давыдова. – Новосибирск, 2009. − 112 с.

4. Неотложные состояния у детей / Л.Н. Кретинина, Л.А. Мальченко, А.Д. Петрушина. − М.: МИА, 2010.– 216 с.

5. Педиатрия. Неотложные состояния у детей: справочник / В. П. Молочный, М. Ф. Рзянкина, Н. Г. Жила. − М.: Феникс, 2010. – 416 с.

6. Педиатрия. Неотложные состояния у детей / Т. В. Парийская. − СПб.: АСТ, Сова, 2007. – 416 с.

7. Неотложная помощь и интенсивная терапия. Руководство по педиатрии / М. Роджерс, М. Хелфаер. – СПб., 1999. −1120 с.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ ПО РАЗДЕЛУ

«НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ»

Учебное–методическое пособие для студентов педиатрического

факультета медицинских вузов

А.П. Пигалов, Г.А. Кулакова, Н.А. Соловьёва, Е.А. Курмаева, А.В. Семёнов

Редактор-корректор Дудичева Г.П.

Подписано в печать 2011 г. Формат 60х84 1/16.

Бумага типографская. Печать на ризографе.

Объём усл. печ. л. Тираж экз. Заказ № .