3,2 Амальмтш.

Представляет собой сплав одного или нескольких металлов с ртутью.

Амальгама является одним из наилучших пломбировочных материалов для боковых зубов. Ее применяют для восстановления дефектов жевательных (I класс), апроксимальных (II класс) и щечно-небных (V класс) поверхностей. Амальгама может использоваться там, где она незаметна у пациентов всех возрастных групп,

Преимущества: пластичность, высокая твердость и износостойкость, возможность моделировать бугры и фиссуры.

Недостатки: высокий коэффициент температурного расширения, цитотоксическое действие на ткани пародонта, неэстетичность, изменение цвета тканей зуба, высокотоксическое действие на плоя беременной женщины, способность накапливаться в тканях пародонта, требует специального оснащения для работы и выдерживания техники безопасности.

Классическая серебряная амальгама содержит не менее 65 % серебра, 30 % олова и 5 % меди. Серебро и ртуть - основные реагенты, олово контролирует реакцию между серебром и ртутью, от количества меди зависит механическая твердость сплава.

Отвердевшая амальгама состоит из 3 интерметаллических соединений или фаз: частицы базового сплава серебро-олово -фаза у. соединение серебро-ртуть - у1. и олово-ртуть - у2. Наиболее твердыми являются фазы у и у1- Фаза у2 уменьшает механическую твердость структуры пломбы, также из-за высокого содержания олова снижается коррозийная устойчивость сплава. Коррозия пломбы с фазой у2 проявляется как поверхностно, так и более глубоко в структуре пломбы и сопровождается физико-химическими процессами, которые делают материал с фазой у2 непригодным для клинического использования из-за так называемого ртутного расширения. Изготавливают амальгаму, которая не содержит у2 фазу путем введения в сплав различных добавок (серебряно-медных эвтектичных сфер, при этом образующееся соединение медь-олово не подлежит коррозии; небольшого количества индия - амальгама Indiloy).

59

В связи с плохой адгезией амальгамы к тканям зуба, кроме создания ретенционных пунктов в полости, в настоящее время используют специальные адгезивы под амальгамовые пломбы. Эти адгезивы, кроме улучшения адгезии, также связывают избыточные атомы ртути, защищают пульпу и дентин от химических, бактериальных и термических раздражителей. При пломбировании кариозных полостей II класса необходимо использовать матрицедержатель и стальные матрицы. Необходима пришеечная адаптация матрицы при помощи межзубного клина (деревянного).

Ртуть с порошком смешивается в амальгамосмесителе. Капсульные системы обеспечивают равномерную дозировку сплава и ртути. После смешивания амальгаму помешают, вскрывши капсулу в металлическую или стеклянную посуду с гладкими стенками, а потом в ней наполняют амальгамовый пистолет амальгамой для ее переноса в кариозную полость. Перенос производится несколькими порциями. Первая порция тщательно растирается по дну и стенкам полости, остальные порции конденсируются к уже притертой амальгаме, окклюзионную поверхность формируют последней.

Время работы с амальгамой составляет 2-10 минут. Для работы с амальгамой используют штопферы с плоским рабочим концом. Нависающие края пломбы удаляют острым серповидным скалером. Особенное внимание необходимо уделять формированию ската контактного гребня при пломбировании кариозных полостей II

Полировка амальгамовых пломб производится во второе посещение при помощи металлических финиров или, лучше, силиконовых головок темно-коричневого цвета на первом этапе полировки и на заключительном - головками для полирования композитных реставраций. При этом необходимо постоянно орошать зуб водой во избежание перегрева пломбы,

Студент должен уметь:

1. Приготовить цинк-фосфатный цемент для пломбирования.

2. Приготовить стеклоиномерный цемент для пломбирования.

3. Приготовить амальгаму для пломбирования.

4. Приготовить силикатный и силико-фосфатный цемент для пломбирования. і

5. Іладеть техникой нанесения прокладок из гидрооксикальций-©ойержіщих паст,

60

6. Владеть техникой пломбирования кариозных полостей I класса во временном и постоянном зубе разными пломбировочными

матвриаліми.

7. Владеть техникой пломбировакил кариозных полостей И кпаеса во временном и постоянном зубе разными пломбировочными материалами.

8. Владеть техникой пломбирования кариозных полостей V класса во временном и постоянном зубе разными пломбировочными материалами.

Литература:

ІМагид ЕА Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас.-2-е изд., - М.: Медицина, 1987.- 304 с.

2. Терапевтична стоматологія дитячого віку /за ред. Хоменко Л.О.-К.; Книга плюс, 1999.-526 с

3. Терапевтична стоматологія: в 3 т. / за ред. Данилевського.М.Ф.- К: Здоров'я , 2001.- Т. 1: Фантомний курс.- 392 с

4. Мащенко І.С., Кравець Т.П. Лікування та профілактика карієсу зубів: Навчальний посібник з терапевтичної стоматології.-Д.: APT- ПРЕС2003.-312 с.

6!

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ Ns б

Тема: Техника пломбирования кариозных полостей 3- 4-го

класса. Композиционные материалы.

Цель: Изучить классификацию, состав, технику приготовления

и пломбирования кариозных полостей композиционными

материалами.

Студент должен знать:

ІСовременная классификация композиционных материалов.

2.Какие химические компоненты входят в состав композиционных материалов.

З.Адгезивные системы 3, 4 и 5-го поколения.

4.Композиционные материалы химического отверждения. Виды, основные особенности. Показания к. применению во временных и постоянных зубах. Техника приготовления и пломбироіания.

5.Композиционные р материалы саєтового отверждения (фотополимерные), биды, основные особенности. Показания к применению во временных и постоянных зубах. Техника приготовления и пломбирования.

Композиционные материалы.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении кариеса преимущественно постоянных зубов, травмах постоянных зубов, несовершенном амелогенезе, шинировании подвижных зубов вследствие травмы, фиксации брекетов. Использовать композиты у детей тяжело из-за необходимости протравливания эмали. Желательно целиком избегать контакта протравки с дентином или цементом корня. В зубах с незрелой эмалью время протравливания сокращается до 15-20 секунд. Адгезивные системы к эмали (bond) можно без опаски использовать у детей. Однако спорным остается вопрос безграничного применения праймеров, обеспечивающих адгезию к дентину. Применение адгезивов у детей обусловлено также эмоциональным поведением пациента, от которого в значительной ©тепени заеиоит ©охранение сухого рабочего поля.

а:

Классификации композиционных материалов. I. В зависимости от способа затвердевания.

1. Твердеющие под воздействием тепла или инициаторов (перокеидов, пероксидных кислот, фазных алифатических связей и бензопинокола). Эти материалы используются для изготовления вкладок непрямым методом.

2. Твердеющие химическим путем. Характеризуются ограниченным временем моделирования пломб, имеют большую пористость и со временем изменяются в цвете.

3. Твердеющие под воздействием света (фотополимеры). Характеризуются значительной твердостью, эстетичностью и пролонгированным рабочим временем.

//. Классификация Lutz и Philips 1983 год

1. Макронаполненные (размер частиц 1-30 мкм). Характеризуются твердостью, крепостью, но плохо полируются. Их органичесішя матрица поддается стиранию, что способствует выпадению частиц, а со временем к появлению пористости и изменению цвета. Частицы наполнителя в композитах этого типа составляют 54% объема материала (например, Adaptic, Concise).

2. Микронаполненные. Разделяются на

• гомогенные с однородными частицами размером 0,1 - 0,04 мкм

• преполимеризованные, состоящие из гранулированных комплексов размером 80 мкм. Образуются в два этапа. Вначале микронаполненные композиты полимеризуют, потом измельчают и добавляют к новой порции композита с микронаполнителем.

• преполимеризованные, состоящие из ферроидальных комплексов размером 20-30 мкм и агломератных комплексов размером 1-25

мкм.

Микронаполнители легко полируются, эстетичны, но не достаточно устойчивы к деформации и стиранию. Их нежелательно использовать для пломбирования боковых зубов. Частицы наполнителя составляют 25 % объема материала (Heliomoiar, Helioprogrress, Silux)

3. Гибридные композиты. Образуются при добавлении к мономеру частиц наполнителя размером 0,04 -Ш мкм и составляют 74-75 % -;-■=- объема, они разделяются на:

- макрогибриды с частицами наполнителя больше 5 мкм (Miradapt,

Ciearfil)

63

• промежуточные гибриды с наполнителем і-5 мкм (Brilliant, Opalux)

• микрогибриды с частицами наполнителя, размером меньше 1 мкм (Charisma, Tetric)

Гибридные материалы имеют преимущества перед микро - и макронаполненными композитами. Они хорошо полимеризуются, достаточно тверды, механически крепки и одновременно эстетичны.

III. Классификация Leinfelder 1987.

1. Материалы с размером наполнителя 30-50 мкм.

2. Материалы с размером частиц 10 мкм.

3. Материалы с размером частиц более кт равные 0,6 мкм

4. Материалы с размером частиц 0,05 мкм

Композиционные пломбировочные материалы состоят из трёх основных химических компонентов; органической матрицы, представленной мономером, неорганического наполнителя и поверхностно-активных веществ (силанов).

В состав органической матрицы входит:

- мономер, представленный BIS-GMA (бисфенолглицидилметакрилат), UDMA (уретандиметил- метакрилат), TEG-DMA (триэтиленгликольдиметакрилат), а также их комбинации.

- ингибитор обеспечивает срок сохранения и рабочее время материала

- инициаторная система полимеризации - запускает и поддерживает процесс отверждения материала. В композитах химического отверждения мономер представлен перекисью бензоила, который активизируется третичными ароматическими аминами. В композитах светового отверждения используется камфорохинон. Вместе с третичными аминами он образует нестойкое соединение, которое под влиянием света фрагментируется с образованием свободных радикалов. Отверждение материала происходит вследствие полимеризации мономеров путём соединения их друг с другом с помощью активных ионов кислорода и свободных радикалов. Полимеризация материала может ингибироваться кислородом воздуха (или другими химическими веществами) вследствие его высокой реактивности. Вследствие этого на поверхности композита образуется слой не полностью

т.

гтяимеризеваннш мітіриада * #шаі, итивщотиншй кислородом»

- неорганический мшштытщщь * чаетнчш бяриееого стекла, кварца, фарфоровой муки. Определяет механическую прочность, цвет, консистенцию, рентгеноконтрастность, усадку и термическое расширение материала.

- силены используются для лучшего соединения органической матрицы с неорганическим наполнителем, улучшают механические и химические качества материала.

Композиционные материалы, которые полимеризуются химическим путём могут состоять из двух паст, пасты и жидкости или жидкости и порошка. Полимеризация этих композитов осуществляется путём инициации перекиси бензоила

ароматическими аминами с образованием свободных радикалов. К достоинствам химической полимеризации относится равномерное отвержение материала, не зависящее от глубины полости и толщины пломбы. Недостатком химической полимеризации является длительный распад третичных аминов, что приводит к изменению цвета пломбы.

Усиление связи композиционного материала с твёрдыми тканями зуба достигается техникой кислотного протравливания с последующим применением адгезива. Для кислотного протравливания эмали используется 33-37% растворы или гели фосфорной кислоты. Кислота растворяет неорганические компоненты эмали, в результате чего на её поверхности образуются микропоры. Продолжительность процедуры составляет 20-60 секунд, после кислота тщательно вымывается струёй воды. В поры проникает адгезив и соединяет эмаль с композиционным материалом.

§ зависимости т механизма соединения е твёрдыми тканями зуба адгезивные системы разделяются на:

* эмалевые щдгезишы"

• дентинные адгеэивы! праймеры);

• универсальные бонд-системы

К эмалевым адгезивам относятся адгезивные системы, состоящие из базовой и катагшаторной жидкостей, которые * смешиваются между собой.

Дентиновые адгезивы (праймеры), связывают композиционный материал с поверхностью дентина. Во время препарирования

т

дентина на его поверхности образуется слой, состоящий из неорганических остатков дентина, апатитов» обрывков коллагеновых волокон основного вещества дентина. Этот слой носит название «смазанный слой» дентина и закупоривает отверстия дентинных канальцев, ухудшая адгезию композита к дентину.

Для улучшения адгезии возможно пропитать «смазанный слой» адгезивом (адгезивные системы третьего поколения), либо убрать его, протравив его кислотой и пропитать деминерализованный слой дентина адгезивной системой четвёртого или пятого поколения. После протравливания кислотой на поверхности дентина образуется слой из оголённых коллагеновых волокон органического матрикса дентина. Промывание водой и высушивание воздухом следует проводить осторожно, чтобы не вызвать спадения и склеивания коллагеновых волокон. После просушивания слабой струёй воздуха на поверхности дентина должно оставаться некоторое количество влаги, в которой коллагеновые волокна должны находиться в подвешенном состоянии. Такой дентин слегка блестит при освещении - так называемый влажный или искристый дентин. Адгезивные системы четвёртого и пятого поколений глубоко проникают в толщу дентина и образуют гибридную зону. Негустые, гидрофильные мономеры, растворённые в органических растворителях получили название праймеры. Они механически и химически соединяются с дентином. Потом на поверхность дентина наносят собственно адгезив. После световой полимеризации в толще дентина образуется гибридная зона. Адгезивные системы пятого поколения являются однокомпонентными и совмещают праймер и адгезив в одной композиционной жидкости. Дальнейшее усовершенствование адгезивных систем характеризуется разработкой самопротравливающихся адгезивов. Протравливание §мали и дентина как отдельный этап не производится, что приводит к сокращению времени бондинга.

Пломбирование кариозных полостей композитными материалами химического отверждения.

1.Протравливание эмали 10 -15 сек.

2.Смывание травильного геля водой в течение 10 сек.

3.Высушивание кариозной полости слабой струёй воздуха. '

4. Нанесение эмалевого адгезива кисточкой, подсушивание и разравнивание его в полости слабой струёй воздуха.

«е

5.Внесение порции композита и плотное прижатие ко дну и стенкам кариозной полости одной порцией или порционно до заполнения всей полости.

6.После отверждения материала отшлифовать и отполировать пломбу.

Пломбирование кариозных полостей композитными материалами светового отверждения,

Кондиционер

композит

адгезивная система

_ft

начиная с эмали

нанести в достаточном количестве

Знести порцию материала

переходим на дентин

Удалить раствор воздухом

запопимеркзоеать

каждую іюрцию

Удалить гель и

излишек воды

не пересушивать

Заполимеризовать

обработка и полировка

может проводяться

сразу

1. Протравливание дна и стенок кариозной полости: протравливание эмали в течение 30 сек, дентина - в течение 15 сек.

2. Смывание травильного геля струёй воды без напора в течение 30 сек

3. Высушивание кариозной полости слабой струёй воздуха : эмаль становится матово-белой, а дентин должен оставаться слегка увлажнённым

67

4. На поверхность дентина кисточкой наносится праймер на 20-30 сек., после чего бережно подсушивают воздухом и полимеризуют светом 10-20 сек.

5. На обработанную праймером поверхность новой кисточкой наносят адгезив, равномерно распределяя по дентину и эмали, разравнивают его слабей струёй воздуха. Через 10-20 сек. проводят световую полимеризацию адгезива 10-20 сек. в зависимости от инструкции.

В адгезивной системе пятого поколения роль праймера выполняет первая порция адгезива. Обработанная адгезивом поверхность имеет блестящий вид, к ней легко должен прилипать композиционный материал.

6. Композиционный материал вносят в полость послойно, диагонально в направлении дна полости и стенки зуба, толщина слоя материала не должна превышать 1-2 мм, Внесённую порцию композита с некоторым усилием распределяют от центра к краям с помощью штопфера. При этом происходит вытеснение слоя, ингибированного кислородом, что позволяет композиту прикрепиться к подлежащему слою адгезива или композита. Световую полимеризацию проводят лампой со стороны стенки, к которой должна прикрепиться данная порция материала. Следующую порцию накладывают со стороны противоположной стенки, что позволяет материалу надёжно прикрепиться к стенкам полости.

7. После заполнения кариозной полости следует убрать излишки материала турбинными борами и придать анатомическую форму поверхности пломбы. Полировку пломбы проводят специальными головками и щёточками, контактные поверхности обрабатывают абразивными полосками с различной степенью зернистости. После окончания полировки проводят финишную световую полимеризацию пломбы.

Пломбирование полостей I класса

Рекомендуется использовать не менее трех порций композитного материала в форме клині,

і юследовзтел ьносты

1. Нанести первый слей на щечную поверхность полости и распределить его диагонально § направлении дна полости и стенки іубі.

2. Полимеризовать сквоз= эмаль со щечной стороны 40 сии.

8S

3. Нанести второй слой на оральную стенку и распределить диагонально к противоположной стороне.

4. Полимеризовать с оральной стороны 40 сек.

5. Внести композитный материал в центральную, не заполненную материалом полость и полимеризовать с окклюзионной стороны на протяжении 40 сек,

Прим@ч@нив: во избежание отрыва полимеризуамой порции материала от ранее нанесенных слоев композита рекомендуется каждую порцию материала полимеризовать первую половину времени сквозь стенку полости (направленная полимеризация), и вторую половину - со стороны материала (остаточная полимеризация).

При небольших полостях допускается пломбирование одной порцией.

В полостях больших размеров следует избегать соединения двух противоположных краев полости одной и той же порцией композита,

Наилучший способ внесения композита - применение шприца-дозатора, что уменьшает вероятность образования пузырьков воздуха и исключает отрывание композита от зуба.

Пломбирование полостей II класса. Методика послойного пломбирования.

Последовательность клинических действий:

1. Наложить целлулоидную матрицу, сильно натягивая матрицедержатель, причем матрица может не контактировать со смежным зубом.

2. Ввести с язычной стороны светопроводящие клины.

3. Ослабить матрицу в матрицедержателе, чтобы возобновить форму зуба и контактный пункт (до ее контакта со смежным зубом).

4. Нанести слой композита на язычную стенку основной полости, так чтобы он не соприкасался со щечной стенкой.

5. Полимеризовать с язычной стороны (фиксация формы направленной полимеризации) скёозь язычную стенку и клин на протяжении 20 сек., а потом с окклюзионной стороны (остаточная полимеризация) на протяжении 20 сек.

69

6. Вытянуть клин с язычной стороны и зафиксировать его со щечной стороны.

7. Нанести второй слой композитного материала на щечную стенку так, чтобы она не контактировала со щечной стенкой.

8. Полимеризовать аналогичным образом со щечной стороны через клин на протяжении 20 сек. и с окклюзионной стороны 20 сек. Если два первых слоя незаметны, использовать светлый оттенок материала, чтобы увеличить проникновение света и улучшить полимеризацию.

9. Сформировать на пальце, защищенном перчаткой, небольшую порцию композита в виде шарика и полимеризовать его.

10. Внести материал в проксимальную часть полости и приложить шарик к неполимеризованной порции таким образом, чтобы она контактировала с внутрипульпарной стенкой и с матрицей. Она используется как внутренний клин, который увеличивает контакт со смежным зубом. Аналогичный эффею* можно получить, прижимая матрицу к смежному зубу, например, шарошым штопфером.

11. Полимеризовать с окклюзионной стороны на протяжении 40 сек.

12. При необходимости нанести очередные слои композитного материала на окклюзионную поверхность в соответствии с правилами пломбирования полостей I класса. Оттенки этих слоев должны соответствовать оттенкам твердых тканей зуба, которые окружают полость.

Пломбирование полостей НІ класса.

Для удаления кариозных тканей в полости НІ класса лучший доступ к полости с язычной или небной стороны, что даст возможность сберечь вестибулярную стенку и эстетический вид пломбы. Если доступ с язычной/небной стороны невозможен, то допускается доступ с вестибулярной стороны, с условием сбережения язычной или небной стенки. При больших полостях III класса может возникнуть необходимость удаления обеих стенок.

Прямая техника

Ее рекомендуется использовать только при пломбировании полостей, которые находятся в пределах эмали и отдалённых от эмалево-цементной границы.

Последовательность клинических действий;

"О

1. Присоединить целлулоидную матрицу к лзымней тшшртоты т препарированной полости. Если кариозная полость доходит до десен, можно ІМСЛГИ смтопроіедящий клин.

1. Нанести композитный материал.

2. Сильно прижать матрицу пальцем со стороны полости рта, чтобы уменьшить необходимость дальнейшего присоединения пломбы по прикусу с язычной стороны.

3. Полимеризовать композитный материал с лабиальной стороны на протяжении 40 сек.

2. Снять палец с матрицы и полимеризовать с язычной стороны 40

Г\ттйишп темника ~ предполагает частичную компенсации полимеризационной усадки.

Последовательыость;

1. Припаеошка м§трицы,

1. Внесение небольшого тшш компеаитнеге материала с яіьічній стороны при помощи шприца или пластмассового инструмента. Прижать пальцем целлулоидную матрицу с язычной стороны, можно также использовать светопроводный клинышек.

2. Полимеризовать с вестибулярной стороны 40 сек и с язычной стороны 40 сек.

2. Нанести следующий слой на затвердевшую язычную сторону.

3. Наложить целлулоидную матрицу вокруг вестибулярной матрицы.

3. Полимеризовать с вестибулярной стороны 40 сек и с язычной стороны 40 сек.

Рекомендации; практически- всегда необходима использовать дентинные оттенки композита, если кариозная полость находится в

Пломбирование полостей IV класса.

Прямая техника аналогична технике пломбирования полостей III класса. Отличается лишь использованием прозрачного стандартного целлулоидного колпачка. Однако при этой*технике затруднено использование опакеров, которые ограничивают полимеризацию со стороны полости рта.

71

Послойная техника. Показана при больших полостях IV класса, когда необходимо применение опакеров, для сведения к минимуму серого оттенка пломбы. Пломбирование аналогично пломбирошанию полостей III клаееа.

Пломбирование полостей V класса.

Прямая техника Аналогична технике пломбирования полостей III и IV класса и отличается применением пришеечной матрицы.

Последовательность.

1. Припасовать пришеечную матрицу.

2. Нанести шприцом композитный материал.

3. Прижать пришеечную матрицу.

4. Полимеризовать 40 сек.

Послойная тинина.

Последовательность:

1. Нанести первый слой в области пришеечной части полости так, чтобы композитный материал заполнил в пределах шейки зуба ретенционную борозду, сформированную на границе десны, если дентинные адгезивные системы не обеспечивают достаточную крепость присоединения материала.

1. Полимеризовать 40 сек.

3. Нанести следующий слой на образованный скос эмали покрывая также дно полости.

4. Полимеризовать 40 сек.

5. Нанести третий слой композита, окончательно заполнив полость и придав пломбе необходимую форму.

S. Полимариаовіть 46 мк.

Студент должен уметь:

1. Владеть техникой протравливания эмали и дентина под композитные материалы.

2. Владеть техникой нанесения адгезивных систем для дентина и эмали.

3. Владеть сендвич-техникой пломбирования кариозных погштей.

щщ.

4. Владеть техникой пломбирования кариозных полостей III класса во временном и постоянном зубе разными пломбировочными материалами.

5. Владеть техникой пломбирования кариозных полостей IV класса во временном и постоянном зубе разными пломбировочными материалами.