Сторонні тіла бронхів.

За даними Ю.Ф.Исакова i спiвавт (1979), стороннi тiла бронхiв складають 52.5% при чому в 63% вони локалiзувалися в правому бронсi i в 37% - в лiвому.

Якщо стороннє тiло невелике i фiксовано в одному з бронхiв, то диханя залишається вiльним i дитина заспокоюється, але залишається постiйний кашель.

При аспiрацiї в бронх крупного стороннього тiла стан хворого буває важким, поскiльки виключається з дихання одна легеня, розвивається її ателектаз.

При фiзикальному обстеженнi хворого вiдповiдно локалiзацiї сторонього тiла вiдмiчається укорочення перкуторного звуку i ослаблення дихання. Рентгенологiчно виявляється симптом Гольцкнех-та-Якобсона.

Крупнi стороннi тiла з нерiвною поверхнею, що неповнiстю закривають просвiт основного бронха не менш небезпечнi i стан хворих при їх аспiрацiї буває дуже важким. Hерiдко утворюється вентильний стеноз бронха. Пiд час вдиху повiтря попадає в нижчележачi дихальнi шляхи, а при видиху внаслiдок змiни положення стороннього тiла i клапаного механiзму повiтря затримується, що призводить до значної емфiземи легенi. При вдиху органи середостiння змiщуються в здоровий бiк. Купол дiафрагми з боку легенi, де знахидиться стороннє тiло, сплощений i малорухливий.

Описанi випадки аспiрацiї декiлькох стороннiх тiл, що попали у рiзнi бронхи. Рентгенологiчно вiдмiчається зниження прозоростi обох легень.

H.В.Воскресенский i спiвавт. (1931) описали своєрiднi стороннi тiла - бронхолiти, якi можуть обумовлювати розлади бронхiальної прохiдностi i утворення бронхоектазiв. Цi автори вважають, що бронхолiти рiдко утворюються в бронхах первинно i звичайно є наслiдком прориву в бронх казеозно зруйнованого лiмфатичного вузла, в якому знаходяться петрифiкати.

Стороннi тiла часткових i сегментарних бронхiв звичайно бувають мiлкими. У бiльшостi дiтей стан залишається задовiльним, дихання вiльним, часто тривожить кашель, iнодi приступоподiбний (при змiщеннi стороннього тiла).

Металевi стороннi тiла iнодi можуть довго залишатися в бронхах безсимптомно, не викликаючи ускладнень.

Фiзикальнi змiни частiше локальнi - в долях легень. Цi данi тим яскравiшi, чим бiльше стороннє тiло закриваї просвiт бронху i тривалiше в ньому знаходяться.

Iнодi швидко розвивається долевий ателектаз. Симптомiв змiщення середостiння немає.

Дрiбнi стороннi тiла з потоком повiтря попадають в сегментарнi бронхи. Клiнiчнi симптоми вираженi чiтко лише в момент аспiрацiї, а в подальшому симптоматика дуже схожа з бронхiтом або пневмонiєю. Перiодами температура тiла може пiдвищуватись до високих цифр. Чiтко вираженi фiзикальнi данi: притуплення перкуторного звуку, аускультативно вислуховуються сухi i вологi хрипи. Рентгенологiчно часто виявляється сегментарний ателектаз.

За даними П.Г.Лепньова (1956) множиннi стороннi тiла складають 4%. Вони являють собою головним чином кусочки харчових продуктiв (горiхiв, моркви, хлiба тощо).

Важкi стани, як правило, спостерiгаються пiд час аспiрацi∙, в подальшому залишаються задишка, кашель, швидко розвиваїться бронхiт, пневмонiя. В легенях вислуховуються сухi i вологi хрипи. Рентгенологiчно нерiдко виявляються множиннi ателектази.

 Особливостi клiнiчно∙ картини при стороннiх тiлах дихальних шляхiв у дiтей молодшого вiку.

Дiти молодшого вiку, головним чином до 5 рокiв, складають переважну бiльшiсть хворих з стороннiми тiлами дихальних шляхiв.

Hедостатнiй розвиток рефлексогенних зон гортанi i ∙∙ високе положення сприяї безсимптомному проникненню стороннiх тiл в дихальнi шляхи. Часто аспiрацiя рiзних предметiв супроводжуїться лише невеликим утрудненням дихання, а найбiльш яскравим симптомом ї блювання, iнодi багаторазове, що заставляї запiдозрити проковтування стороннього тiла, а не його аспiрацiю. У зв'язку з цим нерiдко педiатр заспокоюї батькiв i радить ∙м слiдкувати за випо-

рожненням дитини, тим самим робить помилку.

Внаслiдок вiкових особливостей бронхопульмонально∙ системи викашлювання стороннiх тiл утруднено (недостатня сила повiтряного

струменю, звуження просвiту бронхiв, клапанний механiзм при видоху та iншi причини).

Клiнiка стороннiх тiл дихальних шлiхiв у дiтей молодшого вiку маї ряд особливостей, дiагностика утруднена.

В дiагностицi стороннiх тiл дихальних шляхiв особливе значення надаїться анамнестичним даним, якi в бiльшостi випадкiв, у дiтей молодшого вiку, або вiдсутнi або бувають дуже мiзерними.

Частi захворювання бронхопульмонально∙ системи (трахеобронхiт, бронхопневмонiя, астматичний бронхiт i т.п.) у дiтей молодшого вiку створюють певнi труднощi для своїчасно∙ дiагностики.

У дiтей молодшого вiку швидко розвиваються запальнi процеси в бронхах i легенях. З моменту аспiрацi∙ стороннього тiла до виникнення ускладнень проходить дуже маленький строк - вiд декiлькох годин до 1-2 днiв. Подiбнi ускладнення розвиваються особливо пiсля аспiрацi∙ стороннiх тiл органiчного походження.

Чим молодша дитина, тим швидше виникаї i важче протiкаї пневмонiя. У дiтей вiком ло 1 року пневмонiя спостерiгаїться при аспiрацi∙ сторонiх тiл майже в 90%, до 3 рокiв - 72% випадкiв.

В деяких випадках трахеобронхiт маї дифузний, гнiйно-некротичний характер, що нерiдко утруднюї дiагностику, видаленя стороннього тiла i наступне лiкування. Пневмонiя при сторонньому тiлi характеризуїться затяжним перебiгом, не дивлячись на активне iнтенсивне лiкування.

У дiтей цiї∙ вiково∙ групи внаслiдок вузькостi просвiту трахеобронхiального дерева, накопичення секрету i набряку слизово∙оболонки бронха дуже швидко розвиваїться обтурацiя бронха з формуванням ателектазу, протяжнiсть якого залежить вiд рiвня блокування бронху (сегмент, доля, легеня).

Таким чином стороннi тiла дихальних шляхiв у дiтей молодшого вiку ї надзвичайно небезпечним захворюванням i викликаї ряд важких ускладнень. При затяжному атиповому перебiгу пневмонi∙ завжди слiд мати на увазi вiрогiднiсть непомiчено∙ аспiрацi∙.

В лiтературi зустрiчаються повiдомлення про можливiсть тривалого перебування стороннiх тiл в бронхах, якi не проявляли себе вiдповiдною симптоматикою. А.И.Фельдман повiдомив про видалення у хворого з правого бронха м'ясно∙ кiстки, яка знаходилась у ньому 3.5 роки i стимулювала туберкульоз легенiв. H.Д.Данилов описав випадок безсимптомно∙ аспiрацi∙ зубного протеза внаслiдок чого хворий лiкувався у терапевтiв з приводу нападiв стенокардi∙. H.Г.Блох i спiвавт. спостерiгали хворого, який лiкувався 12 рокiв приводу бронхоектатично∙ хвороби; пiсля видалення запонки з

лiвого бронха стан здоров'я покращився. Мною (Гардига В.В.) у хворо∙ З. - спiвробiтницi лiкарнi iм. Ющенка, яку лiкар направив в ЛОР-вiддiлення у зв'язку з кровохарканням i пiдозрою на пухлину лiвого бронха; видалено велику колючку (до складу яко∙ входив кусочок кори дерева акацi∙) навколо яко∙ орзрослись грануляцi∙, що майже повнiстю перекрили просвiт бронха.

Hаведенi приклади свiдчать про важливiсть ретельного аналiзу скарг, анамнезу при найменшiй пiдозрi на стороннї тiло дихальних шляхiв.

Безсимптомна аспiрацiя стороннiх тiл в станi сп'янiння, наркозу, недостатня увага до анамнезу у хворих - сприяли постановцi неправильного дiагнозу. Патологiчнi змiни в легенях цих хворих нерiдко розцiнювались хiрургами як рак легенi, i тiльки пiсля видалення ∙∙ уражено∙ дiлянки виявлялось, що в центрi мнимо∙ пухлини знаходилось стороннї тiло (В.М.Меховщиков, 1964; А.С.Мамонтов з спiвавт., 1965).

Методи дослідження при сторонніх тілах дихальних шляхів

та їх ускладнення.

Рентгенологічні методи дослідження

Для обстеження хворих використовують рентгенографiю, рентгеноскопiю, бронхографiю i томографiю.

Рентгеноскопія і рентгенографія.

Дiагноз буває найбiльш точним при рентгеноконтрасних стороннiх тiлах, в iнших випадках об'їктивна дiагностика базуїться на непрямих ознаками стороннього тiла або бронхолегеневих ускладненнях, якi розвиваються у зв'язку з аспiрацiїю i перебуванням в легенi стороннього предмета.

Рентгеноскопiю грудно∙ клiтки виконують завжди до ендоскопiчного дослiдження. Знiмки роблять обов'язково в рiзних проекцiях i в рiзних фазах дихання.

Дрiбнi металевi предмети можуть не давати зображення, якщо вони знаходяться за тiню серця, печiнки, хребта. Уникнути цього можна шляхом дослiдження в "жорстких променях".

При ателектазi тiнь середостiння змiщена вбiк ателектазовано∙ легенi. Перемiщення органiв середостiння влiво виражнено бiльш чiтко, нiж вправо. При контрасному дослiдженнi стравоходу пiдтверджуїться змiщення органiв середостiння в бiк ателектазу. Hа вдиху опридiляїться змiщення середостiння вбiк легенi, яка спалася. Дiафрагма на боцi ателектазу сто∙ть високо, що видно по перемiщенню доверху органiв, якi лежать пiд дiафрагмою, i сомим купола дiафрагми.

Змiщення органiв середостiння (серця i крупних судин) маї характер качання, особливо помiтного на висотi вдиху. Але при повному закупорюваннi головного бронха i ателектазi усiї∙ легенi органи середостiння нiби перетягуються в бiк ураження i залишаються майже фiксованими в цьому положеннi. В таких випадках, внаслiдок фiксацi∙ середостiння, яка викликана рiзким зменшенням повiтроносностi уражено∙ легенi, коливання тiнi середостiння при актi вдиху i видиху не спостерiгаїться.

Ателектаз долi легенi при рентгенологiчному дослiдженнi визначаїться у виглядi тiнi, вiдповiдно частинi легенi, що спалася. Вiдмiчаїться вздуття сусiднiх з ателектазованою часткою дiлянок легенi, що робить ∙х зображення бiльш свiтлим. Здуття i ателектаз зменшують дихальнi екскурсi∙ уражено∙ легенi порiвняно iз здоровою. Змiнюїться положення середостiння: при верхньочастковому верхньочастковому ателектазi воно змiщуїться в хворий бiк у верхньому вiддiлi, при нижньочастковому ателектазi - в нижньому вiддiлi.

Сегментарний ателектаз даї дуже мiзернi клiнiчнi та рентгенологiчнi прояви.

 Томографія маї вузькi показання i призначаїться пiсля ретельно∙ рентгеноскопi∙ i рентгенографi∙. Дiти до 3-х рокiв поступають для дослiдження в станi медикаментозного сну. Це виключаї можливi негативнi вiдношення дитини до дослiдження, так як при томографi∙ вiн повинен бути абсолютно нерухливим.

 Бронхографія дозволяї уточнити локалiзацiю стороннього тiла (в бронху чи паренхiмi легенi), виявити стан бронхiв, дiлянок, якi прилягають до нього. При розвитку хронiчних деструктивно-гнiйних процесiв бронхографiя дозволяї судити про стадiю i об'їм бронхоектатичного ураження. Контрастна речовиа повинна мати найменшу подразнююючу дiю на слизову оболонку бронхiв i не проникати в альвеоли. Крiм того, вона повинна максимально швидко виводитись з бронхiв.