Сторонні тіла гортані, трахеї, бронхів.

За статистичними даними А.С.Токмана i спiвавт. (1964) смертнiсть хворих з стороннiми тiлами дихальних шляхiв стоїть на третьому мiсцi пiсля онкологiчних захворювань ЛОР-органiв i внутрiшньочерепних отогенних ускладнень.

Лiтературнi данi багатьох авторiв свiдчать, що серед хворих стороннiми тiлами дихальних шляхiв 80-95% є дiти. Особливо велика частота аспiрацiї стороннiх тiл у вiцi 1-2 рокiв, коли дiти стають бiльш активними, починають ходити, ще не розумiють значення оточуючого середовища, беруть до рота все, що потрапляє в руки.

Аспiрацiя стороннiх тiл вiдбувається частiше всього при раптово глибокому вдиху, розмовi пiд час їди, бiгу з яким-небудь предметом у ротi, смiху, плачу, переляку, при поштовху, швидких рухах.

Аспiрацiї стороннiх тiл у маленьких дiтей сприяє вiдсутнiсть молярiв, що утруднює пережовування їжi; у них вiдсутнiй або недостатньо розвинутий самоконтроль над жуванням i ковтанням страви; вони не можуть вiдкашлятися або затримати дихання тодi, коли в цьому виникає необхiднiсть; неабияке значення має недостатньо розвинутий захисний рефлекторний апарат.

Дорослi вдихають стороннi тiла значно рiдше. Це трапляється в станi непритомностi, алкогольного оп'янiння (м'яснi i рибнi кiстки), пiд час сну, наркозу, епiлептичного нападу (наприклак, зубнi протези) або при розладах захисної функцiї гортанi (органiчнi захворювання мiсцевого або центрального походження).

За спостереженням Ю.Ф.Исакова i спiвавт. (1979), стороннi тiла локалiзувались в гортанi в 5.5%, трахеї - 42%, бронхах - 52.5%. В правий бронх попадало 63% стороннiх тiл, в лiвий - 37%. Це пояснюється анатомо-фiзiологiчними особливостями будови трахеобронхiального дерева. Hими була запропонована слiдуюча класифiкацiя стороннiх тiл:

I. За характером стороннього тiла - органiчнi

- неорганiчнi

- живi.

II. За локалiзацiєю стороннього тiла - гортань

- трахея

- бронхи

- легенi

III. За наявнiстю ускладнень - неускладненi

- ускладненi

IV. Види ускладнень: - гострi ускладнення:

а) пневмонiя

б) ателеектаз

в) пневмоторакс

г) емфiзема середостiння

д) кровотеча

- хронiчнi ускладнення:

а) бронхоектазiя

б) абсцес легень.

 Сторонні тіла гортані подiляють на екзогенi (насiння соняшника, кавуна, гарбуза, серцевину горiха, квасолi, зерна кукурудзи, кусочки овочiв i плодiв, м'яснi i рибнi кiстки, деталi iграшок i т.п.) i ендогеннi - камiння, якi досить рiдко утворюються в морганiєвих шлуночках.

За статистичними даними рiзних авторiв стороннi тiла гортанi складають вiд 2.9 до 19%.

Аспiрацiя частiше всього вiдбувається при глибокому вдиху пiд час переляку, поштовху, падiннi, при якому стороннє тiло, що знаходилось в ротi, потоком повiтря втягується в гортань.

За А.И.Фельдманом, стороннi тiла частiше всього вклинюються мiж зв'язками. И.М.Розенфельд найбiльш части мiсцем застрявання стороннiх предметiв вважає пiдскладковий простiр.

Механiзм затримки стороннiх тiл в пiдскладковому просторi вияснений недостатньо. И.М.Розенфельд вважає, що основною причиною цього є особливостi анатомiчної будови гортанi (сагiтальнi розмiри її збiльшуються знизу вгору). С.И.Беликов головною причиною затримки стороннiх тiл в гортанi признає скорочення трахеї внаслiдок подразнення i втяжiння в просвiт перснеподiбного хряща їїї першого кiльця в момент попадання стороннього тiла. Це вiдповiдає твердженню про наявнiсть сфiнктероподiбного механiзму на всьому протязi трахеї, особливо сильного мiж перснеподiбним хрящом i першим трахеальним кiльцем. При такому механiзмi залишається не виясненим, чому з припиненням спазму стороннє тiло в силу своєї ваги не падає вниз. Можливо, це пов'язано з розвитком набряку слизової оболонки.

Особливу небезпеку являють стороннi тiла гортанi у дiтей в зв'язку з вузькiстю її просвiту i швидковиникаючого набряку i запальної реакцiї тканин, якi загрожують розвитку гострого стенозу.

Великi сороннi тiла у дiтей застрягають в гортанi рiдко, але являють собою дуже велику загрозу для життя. Попадання крупних стороннiх тiл при подавленiй або зниженiй рефлекторнiй збудливостi i вiдсутностi швидкої медичної допомоги може повести до моментальної смертi.

Мiлкi гострокiнцевi стороннi тiла можуть фiксуватись в любому вiддiлi гортанi, вони рiдко викликають утруднене диханя, але можливий рефлекторний спазм м'язiв, що регулюють ширину голосової щiлини, як наслiдок - асфiксiя, яка в деяких випадках може повторюватись i, не дивлячись на надану допомогу, дитину не завжди можна вернути до житття внаслiдок змiн в центральнiй нервовiй системi (набряк головного мозку i крововиливи в життєвоважливi центри).

 Симптоматологiя.  Симптоми при стороннiх тiлах гортанi залежать вiд форми i величини тiла, мiсценаходження, часу перебування в гортанi, вiку та iндивiдуальних особливостей хворого.

При стороннiх тiлах гортанi вираженнi симптоми утрудненого дихання, тому дiти поступають в стацiонар в першi години або в перший день захворювання.

Момент аспiрацiї стороннiх тiл в дихальнi шляхи проявляється раптовим розвитком нападу ядухи, виникнення якої пояснюється не тiльки механiчним закриттям просвiту гортанi стороннiм тiлом, але i одночасною появою ларингоспазму, внаслiдок подразнення рефлексогенних зон гортанi. Вслiд за цим починається бурний напад кашлю, який за силою i тривалiстю вiдрiзняється вiд iнших захворювань (бронхо-легеневого апарату). Одночасно може спостерiгатись змiна голосу (вiд охриплостi до афонiї), цiаноз, сльозотеча, салiвацiя, блювання. Iнодi настає короткочасна втрата притомностi.

При перкусiї над легенями виявляється коробочний звук, аускультативно вислуховується ослаблене дихання. Данi рентгеноскопiї вказують на рiвномiрно пiдвищену прозорiсть легеневих полiв.

Iнодi, пiсля того як стихають бурхливi прояви, настає стадiя спокою, яка вiдповiдає мiцнiй фiксацiї стороннього тiла. Hевеликi змiщення стороннього тiла можуть обiрвати перiод спокою i викликати новий напад кашлю. Однак описанi окремi випадки тривалого перебування стороннiх тiл в гортанi без особливих наслiдкiв для хворих. Так, А.Г.Петров видалив з пiдскладкового простору м'ясну кiстку, яка пролежала там 41 день i не викликала навiть тимчасової непрацездатностi; Ф.Ф.Заседателев видалив у чотирьохрiчної дитини з пiдскладкового простору гачок, який пролежав там 4 роки; Т.И.Гордишевский видалив з пiдскладкового вiддiлу курячу кiстку у 37-рiчної хворої, яку тривалий час лiкували з приводу туберкульозу гортанi.

 Дiагностика.  Дiагноз ставиться на основi анамнезу, клiничних сиптомiв i допомiжних методiв дослiдження.

Дiагностика стороннiх тiл гортанi, у дорослих не викликає особливих утруднень. Hепряма ларингоскопiя, як правило, дозволяє ставити дiагноз. Значно бiльш обмеженi можливостi непрямої ларингоскопiї у дiтей.

Дiагностика стороннiх тiл, що тривалий час знаходились в гортанi, утруднена, особливо при розростаннi грануляцiй, якi можуть бути прийнятi за папiломи. Справжнє положення виясняється пiсля їх видалення.

Можливостi рентгендiагностики стороннiх тiл гортанi великi i ними завжди потрiбно користуватись у всiх сумнiвних випадках.

 Лiкування  заключається в найбiльш швидкому видаленi стороннього тiла. В.И.Воячек рекомендує слiдуючу тактику: якщо у постраждалого ще немає сильної задишки то потрiбно швидко видаляти стороннє тiло; якщо задишка настiльки сильна, що тратити час на спроби видалення неблагорозумно, то роблять попередню трахеотомiю, а коли у хворого вiдновиться дихання i вiн вiддихне, переходять до екстракцiї стороннього тiла. В рiдких випадках доводиться, з метою видалення стороннього тiла, прибiгати до ларинготомiї.

Якщо стороннє тiло не видалити в найближчий час, то в подальшому розвивається запальна реакцiя оточуючих тканин, у зв'язку з чим можуть виникати утруднене дихання, охриплiсть, посилення болю при ковтаннi.

Описанi випадки, коли колоски злакiв з трахеї поступали в бронхи, легеневу тканину, викликали утворення абсцеса i самостiно видiлялись з нього через сформовану бронхоплеврально-шкiрну норицю.

Дiти iз змiненою дихальною, голосовою функцiєю гортанi повиннi бути негайно обстеженнi оториноларингологом.