Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

В настоящее время в категории вирусных гепатитов рассматривается 8 самостоятельных нозологических форм: гепатиты A, B, C, D, E, F, G, пост-трансфузионный.

По путям передачи вирусные гепатиты делят на энтеральные, передающиеся фекально-оральным путем (к ним относятся гепатиты А, Е и, очевидно, F), и парентеральные, передающиеся через парентеральные манипуляции, включая, в естественных условиях, трансплацентарный и половой пути передачи (к ним относятся гепатиты В, С, D, G, посттрансфузионный).

Наибольшее распространение получили гепатиты А, В и С, сравнительная характеристика которых представлена в таблице 9.

I. Гепатит А (ГА). Лабораторная диагностика ГА основывается на выявлении самого возбудителя (метод ИЭМ), его антигенов (РИА, ИФА, ИФ) или антител к вирусу ГА (РИА, ИФА), фрагментов генома (ПЦР). Для ранней диагностики заболевания, а также выявления источников инфекции, используется определение антигена вируса ГА в фекалиях больных, где он появляется за 710 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания.

Таблица 9

Сравнительная характеристика вирусных гепатитов А, В, С

Признак	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С
Вирус (семейство)	Picornaviridae	Hepadnaviridae	Flaviviridae
Тип нуклеиновой кислоты	однонитчатая +РНК	двунитчатая ДНК с однонитчатым участком	однонитчатая +РНК
Размер вириона	2732 нм	4245 нм	3060 нм
Суперкапсид	отсутствует	Имеется	имеется
Путь заражения	фекально-оральный	парентеральный	парентеральный
Инкубационный период	в среднем 2530 дней	в среднем 6090 дней, может быть до 6 мес.	в среднем 3570 дней
Группы риска	преимущественно дети до 15 лет	дети и взрослые	дети и взрослые
Сезонность	чаще август-сентябрь	в течение всего года	в течение всего года
Переход в хроническую форму	отсутствует	имеет место	имеет место в 50 % случаев
Носительство	отсутствует	длительное	длительное
Онкогенность	отсутствует	характерна	характерна

Из определяемых в настоящее время специфических маркеров ГА важнейшими являются антитела класса Ig M к вирусу ГА, которые появляются в сыворотке крови и слюне уже в начале заболевания и сохраняются в течение 36 месяцев. Обнаружение антител класса Ig M к вирусу ГА однозначно свидетельствует о гепатите А и используется для диагностики заболевания, в том числе и бессимптомных случаев инфекции и выявления источников инфекции в очагах.

Антитела к вирусу ГА класса Ig G выявляются с 34-й недели заболевания и сохраняются длительное время, что позволяет оценить состояние иммунитета населения, динамику специфического гуморального иммунитета.

Вирус гепатита А в материале от больного можно выявить методом иммунной электронной микроскопии. В основе метода лежит смешивание суспензии вируса с антисывороткой, отделение иммунных комплексов и исследование их в электронном микроскопе.

II. Гепатит В (ГВ). В организме людей, зараженных вирусом ГВ, с разной частотой и на разных этапах могут выявляться серологические маркеры: поверхностный HВs Ag и сердцевинный HВe Ag, а также антитела к ним (anti-HВc, anti-HВe, anti-HВs). Динамика их появления и интерпретация результатов представлены в таблицах 10 и 11.

Выявление антигенов и соответствующих им антител может служить индикатором инфекционного процесса.

Наличие HВs Ag, HВе Ag и anti-HВc класса Ig M свидетельствует об остром периоде инфекции. В период реконвалесценции — это anti-HВc-антитела класса Ig G, которые выявляются совместно с anti-Hbs-антителами. Длительное присутствие в крови HВs-Ag, HВe-Ag и anti-HBc (IgG) антител — неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса.

Таблица 10

Серологические маркеры при гепатите В

Вирусная ДНК
НВe-Ag
HBs-Ag
Анти HBc IgM
Общий Анти HBc
Анти Hbe
Анти HBs
	Инкубация	Конец инкубационного периода	Острая фаза. Активная репликация			Конец фазы репликации		Фаза реконвалесценции	Иммунитет
	412 нед.	12 нед.	2 нед.3 мес.					36 мес.	годы
HBs-Ag Вирусная ДНК HBe-Ag Анти-HBc общий Анти-HBc M Анти-HBe Анти-HBs

Таблица 11

Диагностическое значение выявления серологических маркеров при разном течении гепатита В

Антигены		Антитела к HBs-Аг	Антитела к HBc-Аг		Варианты клинического течения инфекции
HВs	Hbe		Ig G	Ig M
+	+			+	Острая фаза ГВ
+	±		+		Хронический ГВ
+					Носительство вируса ГВ
		+			Наличие ГВ в прошлом
					Отсутствие ГВ в прошлом

При длительном носительстве постоянно определяется HВs Ag. Для обнаружения антигенов и антител используют РПГА, РИА и ИФА. Для обнаружения HBs Ag используется РОПГА — реакция обратной пассивной гемагглютинации с обязательным положительным контролем на HВs Ag.

III. Гепатит С (ГС). Вызывается РНК-содержащим вирусом, который относится к семейству Flaviviridae, род Hepacivirus. Диаметр вирионов 55 65 нм, чувствительны к обработке хлороформом. Выделяют 11 основных генотипов и более 100 подтипов вируса. Позитивная одноцепочечная РНК кодирует синтез трех структурных (C, E₁, E₂) и пяти неструктурных (NS₁NS₅) белков. Диаметр капсида — 3060 нм. Гены E₁, E₂, C — вариабельны, особенно ген E₂. Два гипервариабельных белка — Е₁ и Е₂ расположены в липидном бислое. Неструктурные белки — NS₂ (протеаза), NS₃ (протеаза), NS₄ (А и В) и NS₅А (регуляторные белки), NS₅В (репликаза) играют важную роль в репликации вируса и патогенезе заболевания.

По сравнению с вирусом гепатита В вирус гепатита С имеет более короткий период полужизни и более высокий уровень продукции. Эти показатели для вируса гепатита С составляют около 3-х часов и 1,1×10¹² синтезированных вирионов в день, а для вируса гепатита В — 24 часа и 10¹¹ вирионов в день.

Гепатит С по клинико-биохимическим признакам сходен с гепатитом В. У 60% инфицированных лиц заболевание переходит в хроническую форму, а у 20% хронических больных через 1520 лет развивается цирроз печени, который может перейти в гепатоклеточную карциному, чему способствуют коинфекция вирусом гепатита С и В и алкоголизм. У 20% переболевших формируется хроническое носительство вируса. Механизм передачи вируса гепатита С в основном парентеральный.

Лабораторная диагностика ГС основана на определении антител к антигенам вируса ГС методами ИФА или РИА. ПЦР применяется для индикации, идентификации, генотипирования и количественного определения вирусной нагрузки в плазме крови.

IV. Возбудитель гепатита дельта (гепатит D). РНК-содержащий, дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при участии вируса-помощника, роль которого выполняет вирус ГВ. Оболочку вируса-дельта формирует HВs Ag. Присоединение дельта-инфекции к ГВ ведет к развитию тяжелых злокачественных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени.

Лабораторная диагностика гепатита D проводится путем обнаружения маркеров вируса ГВ и дельта-вирусной инфекции — HВs Ag, anti-HВc Ig M и дельта Ag. Последние выявляются при помощи ИФА и РИА. Наибольшее диагностическое значение имеет выявление антидельта Ig M, которые обнаруживаются в течение всего заболевания.

Особый интерес вызывает использование методов молекулярной биологии с целью генотипирования и определения резистентности вирусов к химиотерапевтическим препаратам.

В лабораторной практике при диагностике вирусных гепатитов используется качественное и количественное определение геномов вирусов или их фрагментов различными молекулярно-биологическими методами. Сравнительная характеристика диагностической значимости определения генома вирусов гепатитов при разных вариантах течения инфекции представлена в таблице 12.

Таблица 12