Глава 8 / патофизиология периферического (органного) кровообращения

197

крови. При этом активированный XII фактор расщепляет расположенный рядом прекаллик-реин, связанный с кининогеном, превращая его в калликреин, и активирует фактор XI. После­дний, в свою очередь, активирует IX фактор, который взаимодействует с активированным фактором Vlllca. Образующийся комплекс VHIca-IXa расщепляет и активирует ближайшие моле­кулы фактора X, связанного с фосфолипидами тромбоцитов через остатки у-карбоксиглютама-та. В дальнейшем фактор Ха фиксируется на поверхности тромбоцита и присоединяет моле­кулы активированного фактора V (Va). Молеку­лы фактора V либо адсорбируются тромбоцита­ми из плазмы и затем активируются тромбоци-тарными протеазами, либо высвобождаются в активированной форме из а-гранул.

Метаболическая «травма»

Х1а-*-Х1-Пк-Вк<-Х11аЧ-Х11

Внутренний каскад свертывания крови

На поверхности тромбоцитов комплексы Ха-Va соседствуют с молекулами протромбина (фак-

IX—-*ЧХа X ' > Xa+Va II \> Па Ca^2f Са²* Са²*

гпшишшщишпп шшитттт

Фибрин- Фибри-мономер ноген

Фибрин-полимер

Рис. 47. Патогенез венозного тромба

Мембраносвязанные реакции

тор II). Под влиянием фактора Ха протромбин внутри этого комплекса расщепляется на две части. Первая содержит все остатки у-карбок-сиглютамата и может в течение некоторого вре­мени оставаться в связанном с тромбоцитами состоянии. Вторая часть поступает в кровоток (тромбин, Па). На заключительном этапе тром­бин отщепляет 2 пептида от молекулы фибрино­гена и превращает его сначала в мономерную форму фибрина, а затем - в полимерную. Обра­зуется типичный венозный тромб, стабилизи-ро-ванный нитями полимеризованного фибрина.

Тромбин и полимеры фибрина могут ге­нерироваться также и внешним путем, который инициируется поступающими в кровоток фосфо-липопротеидными мембранами разрушенных клеток и тканей. Последние связывают через Са²⁺-мостики у-карбоксиглютаматные остатки витамин К-зависимого профермента фактора VII и превращают его в активный фактор Vila. Од­новременно на поверхности мембран эндотелио-цитов активируются факторы X, V и II £0 всеми вытекающими последствиями.

Процесс формирования тромбиновых масс в венозной системе лимитируется системой инги­биторов свертывания крови. К ним помимо плаз-мина можно отнести антитромбин III - белок, связывающий факторы ХПа, Х1а, Ха, 1Ха и На, кофактор II гепарина (специфический белковый ингибитор тромбина), протеины С и S.

В норме молекулы антитромбина III присут­ствуют в циркулирующей крови и связываются с поверхностью эндотелиальных клеток через гепаран-сульфатированный мукополисахарид. Последний участвует также в инактивации тром­бина кофактором II гепарина.

Протеины С и S являются витамин К-зависи-мыми белками, циркулирующими в крови и свя­зывающимися через остатки у-карбоксиглютама-та и Са²⁺ с мембранами эндотелиоцитов и тром­боцитов (протеин S). Физиологическая роль этих белков заключается в том, что они участвуют в инактивации Villa и Va. Механизм инактива­ции включает связывание тромбина специфичес­ким рецептором тромбомодулином, локализован­ным на мембране эндотелиоцитов, и активацию комплексом тромбин-тромбомодулин циркулиру­ющего в крови протеина С. Далее активная мо­лекула протеина С соединяется в крови с моле­кулой протеина S и образуется комплекс, вызы­вающий протеолиз и элиминацию активирован-

198