ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. Кафедрой Михальченко В.Ф.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 6

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (7 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ)

2008-09 .

ТЕМА: Состояние проблемы современной эндодонтии (инструментарий, фармакологические препараты, пломбировочные материалы)

ЦЕЛЬ:

Научить проводить инструментальную, медикаментозную обработку и пломбирование корневых каналов современными эндодонтическими инструментами, медикаментами и пломбировочными материалами

Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: _5__ часов

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ:

1. Организационные вопросы - 5 мин.

2. Обсуждение вопросов для выявления исходного уровня знаний и тестовый контроль - 25 мин.

3. Опрос по контрольным вопросам - 30 мин.

4. Демонстрация преподавателем методики лечения больного -15 мин.

5. Самостоятельная работа студентов -120 мин. .

6. Решение ситуационных задач. 10 мин

7. Задание на следующее занятие – 5 мин.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. - М: Медицина, 1998.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). - М.: АО «Стоматология», 1997.

3. Справочник по стоматологии. - М.: Медицина, 1998.

Дополнительная литература

1. Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтиче­ ская стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ВУНМЦ 2000.-271 с.

2. Терапевтическая стоматология: Учебник / Э.Хельвиг, И. Климек, Т. Аттин. - Urb. & Schwarzenberg; Munchen, 1999. - 409 с.

3. Лекарственные средства в стоматологии / Л.Н.Максимовская, П.И.Ро- щина. - М.: Медицина, 2000.

4. Е.В.Боровский Клиническая эндодонтия.- М., 1999. –175 с.

5. В.Ф.Михальченко, Н.Н.Триголос и др. Современные аспекты эндодонтии. – Волгоград. – 2001.- 142 с, 2006 .

6. В.С.Иванов, Г.Д.Овруцкий, В.В.Гемонов."Практическая эндодонтия", М.. 1984г.

7. А.Кодукова, П.Величкова, Б.Дачев. "Периодонтиты". - М.,1989.

8. Терапевтическая стоматология под ред. Е.В.Боровско­го. М.. 1998, 2003.

9. Л.М.Лукиных, Ю.Н.Лившиц. “Верхушечный периодонтит.- Н.Новгород. – 1999.

10. В.Н. Балин, А.К.Иорданишвили, А.М.Ковалевский. Практическая периодонтология. – С-Петербург. – 1995. – 255 с.

11. Л.А.Мамедова, В.Н.Олесова. Современные технологии эндодонтического лечения.- М.,Мед.книга.-2002.- 55 с.

12. А.В.Шумский, А.Ю.Поздний. Эндодонтия в вопросах и ответах. – Самара. – 2003. – 207 с.

13. Л.А.Хоменко, Н.В.Биденко. Практическая эндодонтия. –М., Книга плюс. – 2002. – 208 с.

14. А.И.Николаев, Л.М.Цепов. Практическая терапевтическая стоматология. – С-Пб. –2001. – 390 с, 2007.

15. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. Сент-Луис-Вашингтон-Торонто. 1987. С-Петербург, Интерлайн, 2000, 2004.

16. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. – William & Wilkians, 1994. – 946 p.

17. Weine F.S. Endodontic therapy. – Mosby. 2004.- 630 c.

18. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндоодонтология. Атлас по стоматологии. – Медпресс. - 2004.- 363 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Этиология периодонтов.

2. Клиника острого периодонтита.

3. Клиника хронического периодонтита.

4. Топография полости зуба и корневых каналов.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

( тесты прилагаются)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Классификация эндодонтического инструментария.

2. Характеристика эндодонтического инструментария, стандартизация.

3. Методики измерения глубины корневого канала.

4. Механическая (инструментальная) обработка корневого канала.

5. Медикаментозная обработка корневого канала.

6. Пломбирование корневого канала.

АННОТАЦИЯ

Существуют много критериев оценки инструмента -длина, гибкость, форма рабочей части, ручные, машинные и др., однако основным следует считать назначение. По этому признаку инструменты делятся на 5 групп:

1. Для расширения устья каналов.

2. Для прохождения корневого канала.

3. Для расширения корневого канала.

4. Для определения размера канала.

5. Для пломбирования корневого канала.

1. К инструментам для расширения устья корневого канала относятся дриль «Gates Glidden», дриль «Largo» и дриль «Orfice Opener».

1.1 «Gates Glidden» имеют укороченную рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стрежнем 15-19 мм. Выпускается шести размеров сечения 0,50, 0,70, 0,90, 1,10, 1.30, 1,50 мм. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6) Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах.

1.2 «Largo» (Peeso- Reamer) имеет удлинённую рабочую часть, которая

переходит в жёсткий стержень . Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается шести размеров сечения 0.70.; 0,90, 1,10, 1,30. 1,50, 1,70 мм.

Размер маркируется кольцами на держателе (1 -6). Удлиненная рабочая часть позволяет использовать инструмент не только для расширения устья канала, но и для прохождения прямой части верхней 1/3 канала, нёбных каналов верхних моляров и дистальных каналов.

2. Инструменты для прохождения корневого канала носят название дрили — «Reamer» Для них характерным является гибкость и высокая режущая способность граней инструмента. Это в значительной степени обусловлено- удлиненным шагом режущих граней инструмента. Это в значительной степени обусловлено удлинённым шагом режущих граней.

21. К - Reamer (дриль Керра) выпускается двадцати размеров в соответствии со стандартами.

2.2. К- Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением цвета спирали. Дрили повышенной гибкости выпускаются 6 размеров стандартной длины. Их применение показано в искривлённых каналах.

2.3. К - F1ехогеаmer golden medium -инструмент промежуточных размеров. Предназначен для более плавного перехода к следующему размеру.

Например, при трудностях введения 025 после К - Flexoreamer 020 следует применить промежуточный инструмент К - F1ехогеаmer golden medium 022.

Выпускается инструмент в наборе с диаметром 012, 07, 022, 032, 037. Их применение почти полностью исключает заклинивание инструмента и образования уступов в канале

2.4.К-reamer forside применяется для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров при утруднённом открывании рта, В набор входит 18 инструментов с диаметром 0,06, 0,08, 0,10 0,15и длиной рабочей части 15 х 18 мм .

3. Инструменты для расширения корневого канала.

3.1.«К-fail» -бурав Керра. Характеризуется мелким шагом режущих граней, что отличает его от К - Reamer. В соответствии с принятым стандартом выпускается 21 размер с длиной рабочей части 21, 25, 28, 31 мм

3.2. «К- flexofile» гибкий .каналорасширитель применяется для расширения тонких и искривлённых канатов. В наборе 6 размеров 0,15, 0,20, 0,30, 0.35. 0,40 с длиной рабочей части 21, 25. 31 мм. 3.3. «К –flexofile golden medium » гибкий каналорасширитель промежуточного размера. Инструменты применяются с целью плавного перехода от одного размера инструмента к последующему. Выпускается 6 размеров 012, 017, 022, 027, 032, 037 длиной 21, 26, 31 мм.

3.4. « К – file nutiflex» применяется для прохождения очень искривлённых (до 90°) и тонких каналов. Этот инструмент обладает неагрессивной (тупой) верхушкой и повышенной гибкостью, так как изготовлен _;из никель - титанового сплава. В соответствии со стандартом выпускается 10 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, длина рабочей части 21, 25, 31 мм.

3.5. «Hedstoem file» -бурав Хедсгрема предназначен для выравнивания стенок корневого канала. Выпускается в соответствии со стандартом ISO 20 размеров.от 008 до 0140 длиной 21, 25, 28, 31 мм.

3.6. «Endosonore file»-бурав для ультразвукового расширения корневого канала. Выпускается 6 размеров: 010, 015. 020, 025, 030, 035, 040, 045 длиной 27, 31 мм.

3.7. «Rasp»; «Rat tile file » -рашпиль, предназначен для расширения корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зубца диаметра), расположенных под прямым углом к оси инструмента. Вершина инструмента зубцов не имеет, что позволяет инструменту легко продвигаться по каналу и эффективно расширять узкие изогнутые каналы. Выпускаются наборы из 7 инструментов, длина рабочей части .25 мм.

3.8. «Beutlroch reamer В2» - каналорасширитель прямых корневые каналов. Инструмент изготовляют путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущих грани, что обеспечивает высокую агрессивность икструмента.

3.9Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments.» тип вращающихся эндодонтических инструментов, разработанных фирмой «Tusla Dental Product», входящую в «Densplay». По существующему стандарту, который отличается от стандарта 15О, выпускается 13 размеров (в скобках дан эквивалент 15О): 00(060). 0(077), 1(100). 2(129), 3(167). 4(216). 5(279), .6(360). 7(465). 8(699). 9 (775). 10(1000), 11(1293).

Особенностью этих инструментов является то. что диаметр вершины каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 29%. Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Инструменты готовятся из никсль - титанового сплава, что придаёт супергибкость и прочность. Желоба на рабочей поверхности имеют U - образную форму и закругленные края, что исключает возможность самонарезования и заклинивания инструмента в канале. Пассивная (тупая) форма вершины инструмента удерживает его по направлению канала даже в местах наибольшего изгиба, что значительно уменьшает вероятность перфорации и создания уступов.

Цветовое кодирование инструмента

Все инструменты для прохождения и расширения корневого канала имеют цифровое кодирование. В соответствии со стандартами ISO на торце ручки и боковой поверхности изображен символ и цифра, указывающая размер d1 (диаметр вершины инструмента).

Размер iso и цветовое кодирование

Размеры по ISO	Цветовой код
006	малиновый
008	серый
010	фиолетовый
015 045 090	белый
020 050 100	жёлтый
025 055 ПО	красный.
030 060 120	синий
035 070 130	зелёный
1040030140		чёрный

Методика измерения глубины корневого канала

Под длиной канала понимается расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение.

Физиологическая верхушка -граница между корневой пульпой и периодонтом -соответствует сужению канала и на 1.2-1.5 мм не доходит до анатомического отверстия. Анатомическое отверстие, которое располагается на верхушке корня, при искривлении корня, а также, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности, не соответствует рентгенологическому.

В настоящее время применяют три метода измерения длины каналов зубов:

1. по рентгеновскому снимку (самый надёжный),

2. с помощью таблиц с расчётной длиной зуба и корня,

3. на основе измерения электрического сопротивления в канале зуба. В корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала в соответствии с таблицей. Затем делают рентгеновский снимок. Если он показывает, что инструмент не доходит до верхушки корня, то к известной длине инструмента прибавляют расстояние между концом инструмента и верхушкой корня, измеренное на рентгеновском снимке. Если же инструмент выходит за верхушку корня из известной длины инструмента, вычитают это расстояние, или используют формулу Crossman и др.

Профайл 04 приспособлен для работы эндодонтическим наконечником. Таким образом, предлагается своеобразная система для прохождения и расширения каналов, включающая низкоскоростной мотор ММ 324 с переключателем скорости, эндодонтический наконечник 10Е с редукцией скорости 6:1, набор буравов.

3.10 Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Система состоит из измерительной ручки с миллиметровой градуировкой, зажимного устройства для установки рабочей длины и сменных инструментов размера 1 – 6, которые закрепляются в держателе. Длина рабочей части от 16 до 28 мм устанавливается по отметке на ручке и фиксируется зажимным кольцом, которое одновременно является ограничителем длины.

Электрометрический метод. Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. В силу того. что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, фиксация одного электрода на губе, а второго в канале зуба не вызывает замыкания цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникает. Если же электрод, помешенный в канал, достигает верхушки зуб. то цепь замыкается и возникает звуковой или световой сигнал.

В настоящее время выпускаются аппараты «Formatron-IV», «Апекслокат6р» и др. Во время прохождения канала на световом табло высвечивается расстояние до верхушки в мм. По достижении верхушки - «О» и звуковой сигнал, за верхушку- буква «Е» и загорается желтая лампочка и раздается звуковой сигнал.

4. Инструменты для определения канала.

4.1. Корневая игла (круглая и гранёная) используется, для определения проходимости канала, а гранённая для приготовления ватных турунд; при введении лекарственного вещества в канал. Выпускается пяти размеров /рис. 12/.

4.2. Глубиномер круглый выпускается трёх размеров. Кроме того, верификаторы имеются в наборе термофилов, так как определение размера канала обязательно при пломбирований термофилом.

5. Инструменты для пломбирования канала.

5.1. Каналонаполнитель «Lentulo» представляет собой спираль конической формы. В зависимости от длины рабочей части различают короткие -17 мм. длинные-21 мм и очень длинные -25 мм /рис. 13/. Кроме того, в каждой группе имеются номера (1-4) в зависимости от размера спирали Важно, что имеется соответствие между размером каналонаполнителя и размером дриля и бурава. Так после обработки каналов инструментами 030, 035 используется каналонаполнитель № 1 (красное кольцо), после обработки инструментами 040, 045 -каналонаполнитель № 2 (синее кольцо), после обработки 050, 055, 060 - каналонаполнитель № 3 (зелёное кольцо), а после обработки 070, 080, 090 - № 4 (чёрное кольцо). Оптимальная скорость при работе машинным каналонаполнителем 100-120 об/мин. Каналонаполнители выпускаются для ручной работы и для углового наконечника.

5.2. Спредер - ручной инструмент для проведения латеральной конденсаций, гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Выпускаются двух видов с размерами 010, 020, 030, 040 и 025, 030, 040, 050, 060 с длиной рабочей части 21, 25 мм.

5.3. Конденсор -инструмент для конденсации гуттаперчи в канале. Он используется для работы угловым наконечником. На рабочей части этого инструмента имеются спиралеобразные нарезки. Длина рабочей части 21 и 25 мм. размер 025, 030. 040, 045, 060, 070, 080 /рис. 14/.

5,4. Плагер - ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличие - от конусообразного спредера плагеры имеют цилиндрическую форму и тупую вершину. Выпускается в двух вариантах. Первый -восьми размеров с сечением 0,70-1,10 мм. Второй - трёх размеров

цилиндрической формы.

Эндодонтические наконечники

В настоящее время предложено несколько вариантов эндодонтических наконечников. Принципиальное отличие от обычных угловых наконечников состоит в снижении скорости вращения от 3500-4000 об/мин до 4000-4500 об/мин и в большинстве случаев предпочтение отдаётся возвратно - вращательному движению перед обычным вращательным. Кроме того, в одних наконечниках снижение скорости происходит за счёт встроенного редуктора, в других снижения скорости добиваются за счёт микро.мстора и редуктора

Не преследуя цель рассмотрения всех эндодонтическцх наконечников, рассмотрим три вариан

Система микромотор и наконечник

1. Микромотор ММ 324 «Tulsa deuxal» (Франция) и эндодонтический наконечник ММ 10Е (Франция) с редукцией скорости 6:1 и двумя диапазонами скорости медленный - зелёная черепашка и зелёные цифры (1000, 2000, 3000 об/мин); скоростной-синий кролик и синие цифры (8000, 16000. 24000 об/мин), с учетом понижающегося редуктора нетрудно придать инструменту оптимальные;обороты (350-400 об/мин). Наконечник приспособлен для работ стандартными инструментами (хвостовик инструмента такой же, как у бора). Дрили и буравы совершают вращательные движения.

2. Микромотор ММ 324 «Tulsa deuxal» (Франция) и эндодонтический наконечник «W8H» (Австрия) с редукцией скорости 4:1. Особенностью этого наконечника является возможность использования инструментов, применяемых для ручного расширения каналов. Его достоинством является то, что инструмент при расширении канала совершает возвратно - вращательные движения на 90°. Последнее обеспечивает относительную безопасность работы.

3. Эндодонтический наконечник «Canal leader 2000» фирмы «SЕТ» (Германия) - понижающий угловой наконечник, работающий в различных диапазонах оборотов -(4000-6500 об/мин.). При работе предпочтение следует отдавать низким оборотам. Наконечник обеспечивает поступательно - вращательные движения (вращение до 90°, поступательное движение на 0,4 - 0,8 мм).

В указанном наконечнике для прохождения и расширения корневого канала используются стандартные булавы для углового наконечника с закруглёнными верхушками, что сводит до, минимума образование уступов и перфораций корневого канала.

«Canal leader »имеет приспособление проточной системы промывания с помощью которой канал можно обрабатывать необходимым препаратом, в частности, раствором натрия гипохлорита.

Указанный наконечник можно применять для конденсации гуттаперчи в корневом канале, используя уплотнитель (Spreder).

Эндодонтический шприц - применяется для промывания корневого канала, так как обработка каналов с введением препарата на самодельных ватных турундах недостаточно эффективна. Промывание канала из шприца (под умеренным давлением!) полностью удаляет содержимое канала, в том числе и дентинных опилок, и в значительной мере оказывает обезвреживающее действие.

Особенность эндодонтического шприца состоит в игле, которая кроме небольшого диаметра обладает хорошей гибкостью и имеет плоский срез на боковой поверхности, что обеспечивает доступ иглы в канал и хорошее поступление вводимого раствора.