5

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. Кафедрой Михальченко В.Ф.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 3

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (7 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ)

2009-10

ТЕМА: Острый верхушечный периодонтит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЦЕЛЬ:

• Изучить со студентами клинические симптомы острого верхушечного периодонтита.

• Помочь студентам освоить методы диагностики острого верхушечного периодонтита.

• Научить проводить дифференциальную диагностику острого верхушечного периодонтита со сходными заболеваниями.

Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: _5__ часов

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ:

1. Организационные вопросы - 5 мин.

2. Обсуждение вопросов для выявления исходного уровня знаний и тестовый контроль - 25 мин.

3. Опрос по контрольным вопросам - 30 мин.

4. Демонстрация преподавателем методики лечения больного -15 мин.

5. Самостоятельная работа студентов - 120мин. .

6. Решение ситуационных задач. 10 мин

7. Задание на следующее занятие – 5 мин.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. - М: Медицина, 1998.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). - М.: АО «Стоматология», 1997.

3. Справочник по стоматологии. - М.: Медицина, 1998.

Дополнительная литература

1. Коэн С, Бернс Р. Эндодонтия. - СПб.: «Интерлайн», 2000.

2. Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтиче­ ская стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ВУНМЦ 2000.-271 с.

3. Терапевтическая стоматология: Учебник / Э.Хельвиг, И. Климек, Т. Аттин. - Urb. & Schwarzenberg; Munchen, 1999. - 409 с.

4. Лекарственные средства в стоматологии / Л.Н.Максимовская, П.И.Ро- щина. - М.: Медицина, 2000.

5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. – William & Wilkians, 1994. – 946 p.

6. Михальченко В.Ф. с соавт. Диагностика и дифференциальная диагностика

кариеса зубов и его осложнений. – М., 2006. 130с,

7. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндоодонтология. Атлас по стоматологии. – Медпресс. - 2004 .

8. Профилактика стоматологическихх заболеваний: Учебное пособие / Под ред. проф. Э.М. Кузьминой. - М.: Московский медицинский сто- матологический институт, 1997.

Вопросы для выявления исходного уровня знаний:

1. Строение и функции периодонта.

2. Воспаление, его клинические и морфологические признаки.

3. Периодонтит, этиология и патогенез.

4. Методы обследования больного в стоматологии.

Тестовый контроль исходного уровня знаний:

(тесты, ситуационные задачи прилагаются)

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Классификация верхушечного периодонтита.

2. Назовите симптомы острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации.

3. Какие основные патоморфологические процессы характерны для острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации?

4. Какие клинические проявления характерны для острого верхушечного периодонтита в стадии экссудации?

5. Какие основные патоморфологические процессы характерны для острого периодонтита в стадии экссудации?

6. Перечислите сходные и отличительные признаки острого верхушечного периодонтита со сходными по клинике заболеваниями.

7. Перечислите возможные пути оттока экссудата из верхушечного периодонта.

Теоретические положения и методические указания по проведению занятия

Клиника острого верхушечного периодонтита

Признаки боли при остром периодонтите: Самопроизвольная, постоянно нарастающая боль локализованного характера (больной точно указывает на больной зуб). Может наблюдаться иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Боли усиливаются при накусывании.

Продолжительность острого верхушечного периодонтита от 2-3 суток до 2 недель. М.И.Грошиков выделял две фазы острого воспаления:

Первая фаза – фаза интоксикации наблюдается в самом начале воспаления, нередко после несвоевременно или неправильно леченного пульпита.

Патологическая анатомия. В результате воздействия на периодонт микробных, физических, химических и др. факторов нарушается клеточный метаболизм, развивается ацидоз. Он ведет к отеку и увеличению сосудистой проницаемости. При микроскопии определяется воспалительная гиперемия. Сосуды расширены, окружающая сосуды ткань пропитывается серозной жидкостью с образованием периваскулярного воспалительного отека. Вокруг сосудов скопление клеток – лимфо- и гистиоцитарного инфильтрата.

Клиника. Все признаки болей выражены незначительно. С начала возникновения болей проходит 1-2 суток. Боли ноющие, постоянные, усиливаются при накусывании. Общее состояние не страдает.

Объективно: Нет асимметрии лица, открывание рта свободное. Лимфатические узлы безболезненные или слегка увеличены и слабоболезненны. На десне в области причинного зуба никаких изменений нет в этом периоде.

В пораженном зубе обнаруживается кариозная полость, которая, как правило, сообщается с полостью зуба. Зондирование стенок и дна полости, а также устьев каналов не вызывает боли. Патологическая подвижность зуба не обнаруживается. Перкуссия вертикальная болезненна. Термодиагностика – отрицательная, зуб не реагирует на температурные раздражители. ЭОД – свыше 100 мкА. На рентгенограмме изменение в околоверхушечных тканях не наблюдается. Если острый периодонтит в стадии интоксикации представляет собой реакцию на воспалительный процесс в пульпе, либо связан с ее лечением, то при благоприятных условиях он может купироваться. Процесс может не получить дальнейшего развития, если он вызван травмой относительно небольшой силы. Но нередко фаза интоксикации переходит в фазу выраженных экссудативных проявлений.

Вторая фаза – фаза выраженных экссудативных проявлений.

Патологическая анатомия. Происходит нарастание лейкоцитарной инфильтрации, это ведет к образованию гнойника. Ближайшие участки периодонта, кость челюсти, десна и мягкие ткани щеки находятся в состоянии реактивного воспаления (гиперемия, отек). Надкостница утолщена, иногда отслоена гноем, определяется резкое полнокровие костного мозга и очаговые нагноения. Отмечается резорбция кости лунки с последующим замещением ее участков клеточно-волокнистой тканью. В более отдаленных от воспалительного фокуса участках стенки лунки наблюдается размножение клеток за счет неповрежденных тканей.

Воспаление распространяется на костный мозг, и это дает возможность некоторым авторам расценивать периодонтит как остит или остеомиелит. По мнению других авторов лишь распространение воспаления на тело челюсти с некротическим поражением остеоцитов костного мозга и образованием секвестров следует считать остеомиелитом челюсти.

Боли становятся пульсирующими, интенсивность которых держится на одном уровне или возрастает. Отмечается болезненность при легком прикосновении к зубу, даже языком, симптом “ чувство выросшего зуба”. Больной не может сомкнуть зубы, рот приоткрыт. Боли могут иррадиировать на всю половину лица, но больной всегда локализует боль, т. е. может четко указать на причинный зуб. Боль может уменьшаться от холодного. Острый периодонтит может сопровождаться явлениями интоксикации: головной болью, общей слабостью, нарушается сон, повышается температура, в крови обнаруживается лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Но часто эти явления отсутствуют, что объясняется быстрым всасыванием и нейтрализацией токсичных продуктов в регионарных лимфатических узлах.

Объективно: при осмотре в ряде случаев отмечается асимметрия лица за счет значительного коллатерального отека околоверхушечных тканей. Переходная складка может быть сглажена в результате образования воспалительного инфильтрата или абсцесса (третья фаза по М.И. Грошикову). Десна в области больного зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации в области верхушки корня. При пальпации удается обнаружить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При острых периодонтитах 43 42 41 31 32 33 (нижних фронтальных зубов) – увеличены субментальные лимфатические узлы, 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 35 34 33 43 44 45 (верхних фронтальных зубов и верхних и нижних пермоляров), верхних и нижних моляров – увеличены передние субмандибулярные узлы, при острых периодонтитах верхних и нижних моляров увеличены средние и задние субмандибулярные узлы.

Кариозная полость, как правило, сообщается с полостью зуба, зондирование безболезненно, перкуссия вертикальная резко болезненна, может быть болезненна и горизонтальная перкуссия. Иногда появляется подвижность зуба из-за инфильтрации, разволокнения и частичного разрушения коллагеновых волокон. Термодиагностика – отрицательна, ЭОД – свыше 100 мкА. На рентгенограмме изменения обнаруживаются через сутки после начала заболевания и характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества за счет инфильтрации костного мозга.

В тяжелых случаях наблюдается выраженная общая реакция, лихорадочное состояние, интоксикация. Иногда ослабление сердечной деятельности, лейкоцитоз. Сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Описанные явления нарастают по мере накопления гнойного экссудата в области верхушки корня. На этом этапе развития верхушечного периодонтита больной нуждается в неотложной помощи, при отсутствии которой экссудат “ищет выхода” из замкнутой околоверхушечной области. Мучительный для больного процесс может продолжаться в течение нескольких дней.

Это стадия наибольшего напряжения, когда все признаки заболевания достигают своего апогея. Как только гнойный экссудат находит себе выход, обычно через кость под надкостницу. Выраженность симптомов стихает. Болевой синдром ослабевает. Иногда больные перестают жаловаться на ранее болевший зуб, температура тела снижается. В этой стадии верхушечного периодонтита перкуссия даже может оказаться безболезненной. Пальпация при этом всегда болезненна и обнаруживаетсяч поднадкостничный, либо поддесневой абсцесс. Состояние больного значительно улучшается, но гной может прорваться в мягкие ткани лица – в виде абсцесса, флегмоны в тело челюсти – развивается остеомиелит, гайморову пазуху – гайморит, в средостение – медиастенит.