17

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. Кафедрой Михальченко В.Ф.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 2

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (7 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ)

2009-10

ТЕМА: Периодонтит. Этиология, патогенез. Классификация.

ЦЕЛЬ:

• Изучить со студентами этио-патогенетические механизмы развития периодонтита. Усвоить классификацию периодонтита.

Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: _5_ часов

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ:

1. Организационные вопросы - 5 мин.

2. Обсуждение вопросов для выявления исходного уровня знаний и тестовый контроль - 25 мин.

3. Опрос по контрольным вопросам - 30 мин.

4. Демонстрация преподавателем методики лечения больного -15 мин.

5. Самостоятельная работа студентов - 120 мин. .

6. Решение ситуационных задач. 10 мин

7. Задание на следующее занятие – 5 мин.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. - М: Медицина, 1998.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). - М.: АО «Стоматология», 1997.

3. Справочник по стоматологии. - М.: Медицина, 1998.

Дополнительная литература

1. Коэн С, Бернс Р. Эндодонтия. - СПб.: «Интерлайн», 2000.

2. Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтиче­ ская стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ВУНМЦ 2000.-271 с.

3. Терапевтическая стоматология: Учебник / Э.Хельвиг, И. Климек, Т. Аттин. - Urb. & Schwarzenberg; Munchen, 1999. - 409 с.

4. Лекарственные средства в стоматологии / Л.Н.Максимовская, П.И.Ро- щина. - М.: Медицина, 2000.

5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. – William & Wilkians, 1994. – 946 p.

6. Михальченко В.Ф. с соавт. Диагностика и дифференциальная диагностика

кариеса зубов и его осложнений. – М., 2006. 130с,

7. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндоодонтология. Атлас по стоматологии. – Медпресс. - 2004 .

8. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие / Под ред. проф. Э.М. Кузьминой. - М.: Московский медицинский сто- матологический институт, 1997.

Вопросы для выявления исходного уровня знаний:

1. Воспаление, его клинические и морфологические признаки.

2. Что такое альтернация, экссудация, пролиферация?

3. Особенности строения периодонтита.

Тестовый контроль исходного уровня знаний: (прилагается)

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Что такое периодонтит?

2. Назовите этиологические факторы развития периодонтита.

3. Расскажите патогенетические механизмы развития острого верхушечного периодонтита.

4. Расскажите патогенетические механизмы развития хронического верхушечного периодонтита.

5. Напишите классификацию периодонтита.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

ЭТИОЛОГИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА.

Верхушечные периодонтиты в зависимости от этиологических факторов объединены в две большие группы:

1. Инфекционные периодонтиты.

2. Неинфекционные периодонтиты:

А) травматические

Б) медикаментозные

В) аллергические

Г) токсические

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЕРИОДОНТИТЫ

Инфекционные периодонтиты наиболее часто встречаются в практике врача-стоматолога.

Пути проникновения инфекции в верхушечный периодонт:

1. Через корневой канал.

2. Через пародонтальный карман

3. Гематогенный и лимфогенный.

4. По протяженности (per continuitatem)

Чаще всего микроорганизмы, их токсины, продукты распада пульпы проникают в периодонт через верхушечное отверстие канала корня (интрадентальный путь). Тем не менее, стоматологи иногда не наблюдают кариеса, достигающего пульпы, зубы могут иметь хорошие пломбы, установленные несколько месяцев или лет назад. Наиболее вероятно, считают С. Кoэн, Р. Бернс (1987), что события в этом случае развиваются по следующему сценарию: сочетание кариеса, лечебных манипуляций, установки пломб, исходящего из них химического раздражения и их не герметичность вызывают кумулятивное повреждение пульпы, это приводит к ее воспалению различной степени тяжести, при достаточной интенсивности оно притягивает к себе микроорганизмы (анахорез). Под анахорезом понимают скопление занесенных кровью микробов или их продуктов в область воспаления. Им также можно объяснить случаи инфицирования периапикальной области при травме зуба. В исследовании Delivanis P.D. c соавт. (1981) показано, что в застойной тканевой жидкости обработанных, но не запломбированных корневых каналов анахорез не происходит, было высказано предположение, что для анахореза нужен пульпарный кровоток (как в воспаленной пульпе травмированных зубов или в пульпе под герметичными пломбами). Анахорез может происходить в обработанных, но не запломбированных каналах, если в них было кровотечение после избыточной инструментальной обработки (Delivanis P.D. c соавт., 1984).

Реже инфекция проникает через пародонтальный карман, чрезвычайно редко наблюдается проникновение инфекции гематогенным или лимфогенным путем на фоне снижения защитных свойств организма (сепсис, тиф и т.п.). При гайморите, остеомиелите, кистах и др. воспалительный процесс может переходить на расположенные рядом ткани по протяженности (per continuitatem).

Видовой состав микробной флоры при периодонтите разнообразен. В большинстве исследований, проведенных в 60-годах, выявлено, что в каналах преобладают факультативно анаэробные альфа-гемолитические стрептококки. Часто выделяли также энтерококки, микрококки, стафилококки, лактобациллы, кишечные палочки, грибы рода Кандида, нейссерии и бактерии рода Veillonella. Эти микроорганизмы были обнаружены с помощью стандартных методов выявления аэробов. При изменении методов выделения и культивации менялись также виды и количество определяемых микроорганизмов. Например, при использовании фазово-контрастной и темнопольной микроскопии обнаружили большое количество спирохет и фузобактерий, а при использовании бульона с лактозой и фуксином отмечали повышенный рост Coli-формных бактерий и грибов рода Кандида.

В 70-годах, благодаря значительному усовершенствованию методики выделения облигатных анаэробов, в микробиологии был отмечен значительный прогресс. Было установлено, что при пульпарно-периапикальных заболеваниях преобладают облигатные анаэробы (Baum, R. H., et al.1977, Pakman, L. M. et al., 1980). При периодонтите в корневых каналах создаются анаэробные условия. Проводились также исследования по выявлению вирусов при эндодонтических заболеваниях, однако они не были обнаружены (Shindell, E., 1962). До 1976 года, между каким либо микроорганизмом корневого канала и эндодонтическим заболеванием или клиническим проявлением корреляции не было установлено. Однако Sundgvist выполнил исчерпывающее бактериологическое исследование некротизированной ткани пульпы и во всех зубах с острым периапикальным воспалением (болезненность, припухлость экссудация) выделил Bacteroides melaninogenicus, которых не было в зубах без этих симптомов. Эти бактерии всегда присутствовали одновременно с некоторыми другими микроорганизмами (Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus micros и Campylobakter sputorum). Griffe M.B. с соавторами выявили, что при наличии боли, образовании свищевого хода и неприятного запаха часто выявляются Bacteroides melaninogenicus, но не выявили 100% корреляции. Периодонтиты являются смешанными инфекциями. При периапикальных абсцессах выявляли значительно больше кокков, а при пародонтальных – спирохет. Бактериальные ассоциации обладают большей патогенностью, чем монокультура (Fabricius L. 1982). Tronstad c соавт. (1987), показали, что периапикальные гранулемы не стерильны. Проведено много исследований для выявления бактерий в периапикальных тканях (36, 41, 46, 59). В двух исследованиях обнаружено, что Fusobacterium nucleatum - наиболее обычная найденная бактерия, в то время как преобладающая группа микроорганизмов варьирует от факультативных грамм-положительных кокков до грамм-отрицательных палочек (46, 59). В исследованиях Heeimdahl с соавт. Fusobacterium nucleatum была связана с тяжелыми орофациальными инфекциями. Примечание: резистентность к пенициллину среди анаэробов наблюдалась редко, однако, резистентность к эритромицину – обычная находка. При изучении 16 периапикальных гранулем Iwu c коллегами нашел, что 55% образцов содержали факультативные анаэробы, 45 % - строгих анаэробов (41). Наиболее часто находили Veillonella species и Streptococcus milleri. Девяносто шесть процентов микроорганизмов были чувствительны к amoxicillin, клиндамицину и тетрациклину. В более поздних исследованиях, Fukushima c соавторами (1990) проводил изучение периапикальной области на наличие бактерий. Преобладали бактероиды, пептококки, пептострептококки и эубактриии.В сканирующем электронном микроскопе обнаружили бактерии в апикальной части корневого канала, но не в апикальном отверстии и не на наружной поверхности апекса.(36)

Штаммы бактерий из в периапикальных тканей

Исследователь	Микроорганизмы	% анаэробов
Sabiston и другие (1976) Oguntebi и другие (1982) Williams и другие (1983) Iwu и другие ( 1990) Fukushima и другие(1990) Wayman и другие(1992)	Bacteroides Fusobacteria Fusobacterium Nucleatum S. mitis Грамм + Факультативные кокки Fusobacterium Nucleatum Грамм – анаэробные палочки Veillonella S. Milleri Eubacterium, Propionibacterium Грамм + кокки Грамм - кокки Грамм + палочки Грамм —палочки	66 48 70 45 – строгие 55– факультативные нет данных 65 – строгие 28- факультативные

Барер В.Н. с соавторами (1999) из корневых каналов пациентов с апикальными периодонтитами выделили 55 штаммов микроорганизмов. В значительном количестве высевались анаэробные кокки Peptostreptococcus anaerobius (у 66,7% пациентов), Streptococcus intermedius (50%) и значительно реже представители микрофлоры, характерной для слизистой оболочки полости рта – – Streptococcus sangvis (16,6%), Streptococcus faecalis (22.2%).Стафилококков, часто встречающихся в полости рта, обнаружено не было. Доминирующей флорой из группы грамм-отрицательных не спорообразующих анаэробов были фузобактерии (38,8%), Prevotella melaninogenica (22,2%), эубактерии. Выделен только один вид анаэробных актиномицетов - Actinomyces naeslundi (16,6%) и вовсе не высевались коринобактерии. Воложин А.И., Маянский Д.Н. (1996) выявили, что определяющим в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является участие бактериальных ассоциаций с облигатными анаэробными неспорообразующими видами микроорганизмов.