- •Общие сведения (паспортные данные)
- •Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
- •1)Основные жалобы больного при поступлении
- •2) Развитие и течение болезни.
- •Общий анамнез. (Anamnesis communis)
- •Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
- •Объективное исследование
- •1) Общий осмотр больного
- •2) Исследование системы дыхания
- •3) Исследование системы кровообращения
- •4) Исследование системы пищеварения
- •4) Исследование органов мочеотделения
- •Предварительный диагноз
- •План лабораторно-инструментальных исследований
- •Результаты лабораторно-инструментальных исследований
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Ультразвуковое исследование почек
- •Обзорная урограмма
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Список использованной литературы:
Предварительный диагноз
Основной: Мочекаменная болезнь. Камень левого мочеточника.
Осложнения основного: нет.
Диагноз ставлю на основании выделенных синдромов:
-
Болевой: При поступлении жалобы на боли в левой поясничной области, иррадиирующие в левую подвздошную область. На момент осмотра отмечается болезненность в левой подвздошной области и положительный симптом Пастернацкого слева.
-
Астено – вегетативный: общая слабость.
-
Мочевой: гематурия.
План лабораторно-инструментальных исследований
-
общий анализ крови
-
общий анализ мочи
-
показатели свертывающей системы крови
-
УЗИ почек и мочеточников
-
Обзорная урография
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови
|
|
22.05.2011 |
23.05.11 |
|
Le 109/л |
9,2 |
5,9 |
|
Эр1012/л |
|
А 4,38 |
|
HGB, г/л |
|
141 |
|
Тр, 109/л |
|
258 |
|
Ht |
|
0, 399 |
|
Глюкоза, ммоль/л |
|
5,930 |
|
Билир. общий, мкмоль/л |
|
7 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
|
104 |
|
Хлориды, ммоль/л |
|
109 |
|
Na |
|
149 |
|
K |
|
4,3 |
|
СОЭ |
|
8 |
Общий анализ мочи
|
|
22.05.11 |
23 23.05.11 |
|
Цвет |
Желтая |
Желтая |
|
Уд. Вес |
|
1010 |
|
Реакция |
Щелочная |
Щелочная |
|
Прозрачность |
Мутная |
Мутная |
|
Белок |
1 г/л |
0,32 |
|
Эп. пл. |
|
|
|
Leu |
|
|
|
Эритроциты |
|
св. б/ к |
показатели свертывающей системы крови
|
|
23.05.2011 |
|
ПТИ |
92 % |
|
протромб. время |
14, 7 с. |
|
Фибриноген |
2,4 г/ л |
Ультразвуковое исследование почек от 21.05.11 г.
Правая почка:
размеры средние 10.0 Х 4.2 см
расположение обычное, контуры ровные, чашечно – лоханочночная система не расширена, соотношение ЧЛС к паренхиме обычное, паренхима толщиной 1.3 см, дополнительных признаков нет.
Левая почка:
размеры средние 11.5 Х 5.3 см
расположение обычное, контуры ровные, чашечно – лоханочночная система расширена чаш-1.1, лоханка -3.0 см, соотношение ЧЛС к паренхиме обычное, паренхима толщиной 1.5 см. Дополнительные признаки: в пилороуретральном сегменте конкремент 13 мм с тени.
Мочевой пузырь объемом 70 мл.
Заключение: УЗИ признаки уростаза слева, камня пиелоуретрального сегмента слева.
Обзорная урограмма от 22.05.11
Контуры m. ileopsoas четкие. Почки расположены на уровне Th XI – L III. В проекции средней чашечки левой почки подозрение на конкремент 0,4 см в d.
Заключение: Конкремент RS?