Катетеризация сердца (зондирование и ангиография)

Относительно агрессивный, но и максимально эффективный метод получения информации о любых вариантах измененного анатомического строения и гемодинамических особенностях различных сложных или сочетанных нарушений развития сердца и сосудов. Катетеризация – способ проникновения в различные камеры сердца или участки кровеносной системы для выполнения как диагностических, так, и все чаще – лечебных задач. Именно на последние годы приходится своеобразный «бум» достижений в области внутрисосудистой зондовой хирургии. Использование различных зондов и возможности их прицельного введения в ту или иную камеру сердца, в тот или иной артериальный или венозный ствол открывают чрезвычайно широкие возможности диагностического характера. По существу кардиолог–исследователь обеспечивает для себя эффект «прямого присутствия» в сосудистом русле или в камерах сердца и возможности всестороннего наблюдения за процессами, там происходящими

Катетер и соответствующие зонды вводят через кожное окно и бедренную вену. Проникновение в артериальное русло в этом случае возможно через открытое овальное окно межпредсердной перегородки. Там, где окно оказывается закрыто, катетеризацию проводят через бедренную артерию ретроградно. При катетеризации в любой точке возможно получать данные о давлении, насыщении крови кислородом, парциальном давлении кислорода и углекислоты, разнице парциальных давлений между рядом лежащими участками сосудистого русла, сопротивлении сосудов большого и малого круга кровообращения и многих других показателях системы кровообращения В дополнение к катетеризации могут быть использованы методики, связанные с введением рентгеноконтрастных, эхо–контрастных веществ с исследованием их распределения, морфологии и структуры сосудов, а также проводиться различные лекарственные пробы и электрофизиологические исследования.

Специальные локализации вводимых в сосудистую систему катетеров или зондов позволяют проводить селективные ангиографии. К ним могут быть отнесены такие, например, методики, как селективная почечная артериография, почечная венография, нижняя кавография, гепатовенография, брюшная аортография, ангиопульмонография, целиакография и т.д. Для проведения спленопортографии чаще применяют пункцию селезенки троакаром и контрастное вещество вводят через троакар прямо в пульпу селезенки.

Электрофизиологическое исследование сердца у детей

Высокоинформативный современный метод исследования функции ритмогенеза и ее нарушений. Может использоваться для решения следующих задач:

– исследование потенциальной готовности сердца к возникновению нарушений ритма, т.е. оценка риска кардиогенных угрожающих состояний при врожденных и приобретенных заболеваниях сердца,

– исследование механизма и купирование тахиаритмий,

– оценка функции синусового узла,

– оценка свойств атриовентрикулярного проведения импульса.

Это один из относительно агрессивных методов исследования, так как требует введения в полость сердца одного или нескольких зондов–электродов для эндокардиальной электростимуляции сердца и регистрации внутрисердечных электрограмм. Под наркозом проводят пункцию крупных вен и под рентгенологическим или ультразвуковым контролем устанавливают зонды–электроды в различных отделах сердца. Суть электрофизиологического исследования заключается в проведении программированной электрокардиостимуляции в сочетании с одновременной регистрацией электрограмм различных отделов сердца и ЭКГ нескольких отведении. Одновременная регистрация электрограммы из верхней части правого предсердия, из области расположения предсердно-желудочкового пучка и наружной ЭКГ позволяет измерить интервалы, отражающие проведение синусового импульса по проводящей системе сердца. Программа стимуляции обычно включает в себя следующие «ступеньки», или этапы

1. Стимуляция предсердий сериями импульсов повышающейся частоты, начиная от частоты, слегка превышающей частоту пульса больного, и до 200 и более импульсов в минуту. Каждая частота используется от нескольких секунд до 1 мин, редко более.

2. Стимуляция предсердий одиночными преждевременными импульсами с различным интервалом сцепления. Преждевременный стимул включается после каждого восьмого предсердного комплекса, а интервал сцепления прогрессивно уменьшается.

3. Преждевременная стимуляция предсердий на фоне постоянной стимуляции с частотой 100–140 уд/мин.

4. Стимуляция предсердий двумя и более преждевременными импульсами.

5. Повторение программы (пункты 1–4), стимулируя желудочки.

Учитывая наличие явных возрастных особенностей в самых сущностных механизмах формирования электрических потенциалов и их распространения по мышечному синцитию в детском возрасте, можно предполагать, что в раннем возрасте показатели, получаемые при электрофизиологическом исследовании, могут быть отличными от получаемых у взрослых. Это может быть иллюстрировано следующими данными (табл. 14.31).

Таблица 14.31. Характеристика проводящей системы сердца у детей

Элементы проводящей системы	Дети			Взрослые
	до 3 лет	3–8 лет	9–18 лет
Синусовый узел:
абсолютное время восстановления функции, мс		1280		1100
корригированное время восстановления функции, мс		250		525
Проведение по предсердиям:
Р–А– интервал, мс	19±9	20±7	24±7	42±11
Рефракторный период, мс:
эффективный		190	180	235
функциональный		200	240	274
Предсердно-желудочковый узел:
А–Н-интервал, мс	69±18	83±19	84±17	73±12
Рефракторный период, мс:
эффективный		240	240	289
функциональный		310	376	406
Предсердно-желудочковый пучок:
Н–V-интервал, мс	32±8	33±11	38±7	40±4

Примечание: Р–А – время проведения по правому предсердию; А–Н– время проведения по атриовентрикулярному узлу; Н–V – время проведения по системе Гиса–Пуркинье.

По существу все указанные возможности использования электрофизиологического исследования в клинике являются принципиально новыми для детской кардиологии, однако особенную роль играет электрофизиологическое исследование при изучении функции синусового узла, в диагностике и дифференциальной диагностике «синдрома слабости (дисфункции) синусового узла». Мерилом нормы и патологии здесь чаще всего является «время восстановления функции синусового узла» – или максимальная продолжительность паузы после прерывания частой стимуляции предсердий. Кроме того, электрофизиологическое исследование сделало возможным «острый» подбор различных лекарственных препаратов на высоте индуцированного у больного приступа и, соответственно, самый быстрый и надежный индивидуальный выбор лекарственных средств для купирования приступов аритмии.

Можно говорить о новом рождении электрофизиологического исследования, и прежде всего – в педиатрической клинике, в связи с тем, что многие из возможностей этого метода можно реализовать существенно менее агрессивной техникой его проведения. Это – модификация метода, при которой вместо внутрисердечных электродов применяют один пищеводный электрод. Методика чреспищеводного электрофизиологического исследования позволяет при существенно большей безопасности решать следующие задачи:

1. Оценить функцию синусового узла.

2. Определить эффективный рефракторный период предсердий.

3. Определить эффективный рефракторный период атриовентрикулярного соединения.

4. Измерить скорость проведения возбуждения по атриовентрикулярному соединению.

5. Диагностировать «бинодальную болезнь».

6. Оказать помощь при некоторых нарушениях ритма сердца у детей.