Функциональные пробы сердечно–сосудистой системы

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используют дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни проводится количественная оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхания и артериального давления. Наибольшее применение в клинике нашли пробы Н.А. Шалкова с возрастающими нагрузками, а также Штанге, степ–тест и дозируемые физические нагрузки на тредмилле и велоэргометре.

Виды физических нагрузок при пробах (по н.А. Шалкову)

№ пробы	Характер нагрузки
1	Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза
2	Переход из горизонтального положения в положение сидя 5 раз
3	То же 10 раз
4	5 глубоких приседании на полу в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы
5	10 глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы
6	20 глубоких приседаний на полу в течение 30 с или подъем на 30 ступенек лестницы
7	Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи и т.д.)
8	Нагрузки спортивного характера

До проведения пробы по Н.А. Шалкову у ребенка определяют частоту пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя). Затем ребенок выполняет нагрузку, и у него вновь подсчитывают пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3,5 мин и 10 мин. Обязательным условием удовлетворительной оценки пробы является возвращение показателей к норме через 3–5 мин. Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% от исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, характеризуя увеличение пульсового давления. Неблагоприятная реакция проявляется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. При этом исследуемые показатели через 3–5 мин не возвращаются к исходным.

Проба Штанге – определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов (табл. 14.40).

Таблица 14.40. Проба Штанге

Возраст, лет	Длительность задержки дыхания, с	Возраст, лет	Длительность задержки дыхания, с
6	16	10	37
7	26	11	39
8	32	12	42
9	34	13	39

Степ–тест выполняется обычно с использованием ступеньки определенной высоты. Высоту ступеньки рассчитывают, исходя из длины ноги ребенка, число подъемов либо стандартизовано, либо также рассчитано для строго определенной величины, выполняемой испытуемым работы, в ваттах. Результаты регистрируются по частоте пульса до нагрузки и в различные сроки восстановления. Полученные характеристики пульса используют в формуле расчета индекса степ–теста либо в формулах расчета физической работоспособности. Для взрослых стандартизовано определение физической работы при достижении пульса 170 уд/мин, для детей младшего школьного и дошкольного возраста – при достижении пульса 170 уд/мин или 150 уд/мин.

В последние годы все большее распространение получают исследования на тредмилле и с использованием велоэргометрии, которые позволяют давать очень точные характеристики работоспособности и создавать разные режимы проведения как тестирования, так и тренирующих режимов физических нагрузок.

Детям назначают нагрузку от 0,5 до 1,5 Вт/кг массы тела. При выполнении велоэргометрии определяют пульс, артериальное давление, а при необходимости делают запись ЭКГ до, во время и после велоэргометрии. Примерные нормативные данные по физической работоспособности в тесте PWC–170 приведены в табл. 14.41, 14.42.

Таблица 14.41. Физическая работоспособность у практически здоровых детей, кгм/мин

Возраст, лет	Мальчики		Девочки
	М	σ	М	σ
4	109,0	20,1	105,4	18,7
5	135,2	31,5	128,4	23,6
6	231,4	23,6	221,5	17,1
7	310,2	27,7	275,0	10,1
8	351,0	62,0	285,0	60,0
9	385,0	92,0	306,0	68,0
10	431,1	76,2	385,0	79,5
11	498,9	56,7	438,6	95,6
12	607,2	195,3	482,6	105,5
13	650,9	144,8	516,5	111,7
14	759,9	204,5	574,2	151,8
15	836,0	214,5	619,5	131,7

Таблица 14.42. Показатели физической работоспособности у детей в связи с возрастом и соматотипом (по С.Б. Тихвинскому)

Возраст, лет	Пол	Микросоматотип		Мезосоматотип		Макросоматотип
		М	±m	М	±m	М	±m
6	Мальчики	128,6	14,4	168,6	28,1	203,9	22,3
	Девочки	121,3	13,9	146,4	15,8	180,6	22,3
7	Мальчики	147,5	20,6	179,7	21,1	220,7	25,8
	Девочки	147,8	18,0	184,6	31,1	221,8	38,3
8	Мальчики	246,8	168,0	305,4	124,9	467,0	229,3
	Девочки	265,0	144,0	252,4	85,3	308,1	111,4
9	Мальчики	275,6	128,8	496,7	159,6	661,7	145,2
	Девочки	360,1	157,5	467,9	163,5	536,6	120,3
10	Мальчики	477,0	137,2	557,3	115,1	796,4	335,6
	Девочки	411,7	132,7	485,9	133,6	504,3	59,1
11	Мальчики	566,0	66,0	531,2	124,5	617,2	86,7
	Девочки	511,8	80,3	537,9	133,6	617,7	128,7
12	Мальчики	600,9	132,1	585,7	222,6	689,4	318,4
	Девочки	624,7	115,4	512,4	125,5	673,4	254,7
13	Мальчики	542,0	67,7	729,4	137,7	945,5	167,5
	Девочки	580,7	101,7	622,6	91,2	641,1	77,3
14	Мальчики	632,3	69,1	832,6	162,8	1188,8	249,3
	Девочки	662,4	65,8	730,8	128,8	–	–
15	Мальчики	691,5	110,0	1005,6	240,2	1149,5	346,7
	Девочки	–	–	769,9	259,5
16	Мальчики	662,2	153,8	1304,6	320,8	1252,7	168,1
	Девочки	–	–	930,1	231,5	–	–

Таким образом, можно говорить о двух очень разных по смыслу использования направлениях нагрузочных функциональных проб. Они применяются в контроле здоровья в аспекте его функционального совершенства и меры физической тренированности. Объектом такого тестирования является не только сердечно-сосудистая система, но и весь организм в целом: прежде всего системы дыхания, кровообращения, эритроцитарный аппарат крови, вегетативная регуляция этого комплекса, системы тканевой энергетики и дыхания. Это направление необходимо применить в физической культуре и спорте, использовать при специальных формах профессионального отбора и профессиональной подготовки.

Второе направление – и оно уже имеет дело с малыми или умеренными нагрузками – решение чисто медицинских задач и гораздо более прицельно относительно состояния сердечной мышцы, ее трофического обеспечения, функции электровозбудимости, регуляции и поддержания ритма. Эти задачи можно разделить на 2 группы.

Первая из них – диагностика. Диагностика таких степеней патологии сердечно-сосудистой системы, которая не проявляет себя явно в условиях покоя или минимальной подвижности ребенка.

Вторая задача – выбор круга двигательных возможностей для больного ребенка, подтверждение их переносимости или непереносимости в целях профилактики и реабилитации.

При ЭКТ-мониторинге физической нагрузки – от первой пробы Н.А. Шалкова до высокой нагрузки на тредмилле (велоэргометре) или даже забеге на дистанцию, признаками неблагоприятной реакции больного на нагрузку принято считать снижение интервала S–T на 2 мм и более независимо от направления зубца T.

Второй важный прогностически неблагоприятный феномен, свидетельствующий о непереносимости нагрузки, – возникновение аритмий.

Особенно важно проведение такого тестирования при врожденных пороках с нарушениями оттока из желудочков сердца, объемных перегрузках камер сердца, артериальной и легочной гипертензии. При нагрузках в норме снижается периферическое сосудистое сопротивление (расширение сосудов мышц для обеспечения притока энергии и кислорода), увеличиваются систолический и минутный объемы крови, пульсовое давление крови и венозный возврат. Как в реальной жизни, так и в условиях диагностической физической нагрузки есть достаточная вероятность возникновения нарушений ритма или расстройств гемодинамики с опасностью для жизни ребенка. Поэтому пробы с физической нагрузкой должны проводиться только в присутствии врача и при находящихся «под рукой» средствах экстренной помощи, включая и приборы кардиоверсии.

Проведение пробы должно быть немедленно остановлено при следующих условиях или признаках:

1. Некачественное ЭКГ-мониторирование.

2. Появление желудочковой или суправентрикулярной тахикардии.

3. Возникновение желудочковой экстрасистолии.

4. Возникновение головной боли, головокружения, обморочного состояния.

5. Регистрация нарушений проводимости на ЭКГ.

6. Изменение положения сегмента S–T, его смещение вверх или вниз на 3 мм и более.

7. Неадекватный подъем артериального давления при выполнении нагрузки.

8. Резко выраженная кожно-сосудистая недостаточность (бледность кожи).