Педиатрические аспекты атеросклероза

Проблема поставлена и очень давно. Колоссальные потери взрослого населения от осложнений атеросклероза и гипертонической болезни являются уже конечным итогом или финалом той симфонии, которая начинает звучать еще в детские годы. Первым в мире сказал об этом немецкий морфолог Jores в 1903 г. Одним из первых в России об этом заговорил профессор Военно-медицинской академии Михаил Степанович Маслов. Приводим табл. 15.2 из его работы о морфологии атеросклеротических изменений в сосудах детей, погибших случайно или от инфекций в Ленинграде в начале 20-х годов.

Таблица 15.2. Распространенность атеросклеротических изменений в сосудах у детей (Материалы В.Д. Цинзерлинга, 1922)

Степени и возраст	Аорта восходящая					Аорта нисходящая
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
До 2 лет	10,9	63,0	23,9	2,1	–	78,2	19,8	2,1	–	–
2–4 года	–	38,8	33,3	19,4	8,3	69,4	27,7	2,7	–	–
5–8 лет	–	8,8	20,5	61,7	8,8	29,3	47,0	20,5	2,9	–
9 лет и более	–	–	26,1	38,9	36,0	–	20,5	41,0	18,0	20,7
Всего	3,3	30,7	26,0	28,0	12,0	47,3	28,0	15,3	4,7	4,7

Примечание. Частота изменений разной степени в восходящей и нисходящей аорте (%) рассчитана на 150 случаев аутопсии. Категории изменений: 0 – сосуды без изменений; 1 – выявляются только при окраске суданом; 2 – отдельные «пятнышки» отложений; 3 – многочисленные пятна отложений; 4 – многочисленные пятна и полоски отложений, выступающие над поверхностью интимы.

Широкий интерес привлекла вышедшая с той же кафедры монография профессора А.И. Клиорина. В США и Европе ранними стадиями атеросклероза стали очень активно интересоваться с 1953 г., когда по вскрытиям молодых солдат – жертв сначала войны в Корее, потом войны во Вьетнаме, стало ясно, что уже к 20 годам можно видеть достаточно развернутые проявления атеросклероза, что атеросклероз как болезнь является также достоянием детского и подросткового периода жизни. Взрослые и пожилые демонстрируют только далеко зашедшие стадии процесса, и притом уже явно непредотвратимые и неизлечимые. То, что наблюдается во взрослом периоде, – итоговые терминальные проявления и осложнения атеросклероза.

Уже в 1987 г. в США были опубликованы материалы о том, что у 17% детей в возрасте до 5 лет выявляются атеросклеротические изменения в коронарных артериях. Все это убеждает в том, что педиатры обязаны заниматься детским атеросклерозом так же, как и гипертонической болезнью. Особенно важно, что именно на детский возраст приходится развитие тех, наиболее фундаментальных и значимых изменений в сосудистой стенке, которые задолго предшествуют формированию жировых отложений. Последовательность этих изменений изучена достаточно детально:

• основой и первым проявлением является формирование разрывов или «трещин» во внутренней эластической выстилке сосуда;

• вторым этапом является заполнение этого дефекта клетками мышечного слоя и формирование «мышечно-эластической выстилки»;

• уже на третьем этапе эти участки сосудов будут кумулировать коллаген, кальций и липоиды, формируя «эластическую гиперпластическую выстилку».

Эти сосудистые изменения всегда необратимы и по мере развертывания второго, сугубо липидного акта патогенетической драмы, создают окончательную морфологию и развернутую клиническую картину атеросклероза.

Решение проблемы связано с пониманием механизмов именно первичных сосудистых изменений, формирующихся в детстве, поисками методов их профилактики. Это уже не липидные концепции, и в этой области пока имеются только относительно равнозначные конкурирующие гипотезы. Вместе с тем итоги развития липидных концепций атеросклероза уже внесли существенный вклад в развитие практических методов диагностики риска и комплексной профилактики атеросклероза. Определен и возрастной «порог» применения средств и методов применения этой профилактики – это конец второго года жизни.

Дети из семей риска раннего атеросклероза, особенно дети с дополнительными факторами риска, должны проходить соответствующее регулярное наблюдение, и к ним должны быть применены все известные методы коррекции риска. В ближайшие годы учение об этих факторах обогатится и расширится, но уже сейчас возможности предсказания и ограничения скорости прогрессирования атеросклероза, начиная с детства и юношества, существуют.

В качестве иллюстрации этого приводим рекомендации Американской Академии Педиатрии, внедряемые в широкую практику работы с детьми и подростками Америки.