З а н я т и е 33

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, ФИБРИНОЛИЗ И АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ

Контрольные вопросы:

1. Понятие о механизмах гемокоагуляции.

2. Классификация средств, влияющих на свертывание крови, препараты.

3. Фармакодинамика, сравнительная характеристика, показания и противопоказания к применению антикоагулянтов прямого действия.

4. Фармакодинамика, сравнительная характеристика, показания и противопоказания к применению антикоагулянтов непрямого действия.

5. Симптомы передозировки антикоагулянтов и меры помощи.

6. Классификация антиагрегантов, препараты.

7. Фармакодинамика, показания к применению и место в практической медицине антиагрегантов, побочные эффекты и противопоказания к ним.

8. Классификация средств, влияющих на фибринолиз.

9. Фармакодинамика, показания к применению и побочные эффекты фибринолитиков.

10. Фармакология средств, повышающих свертывание крови, препараты, показания к применению и побочные эффекты средств.

11. Фармакодинамика, показания к применению и побочные эффекты средств, угнетающих фибринолиз.

ЗАДАНИЕ ПО ФАРМАКОТЕРАПИИ

1) функциональный антагонист витамина К;

2) средство, тормозящее синтез протромбина;

3) функциональный антагонист антикоагулянтов непрямого действия;

4) средство, способствующее синтезу протромбина;

5) средство, быстро понижающее свертывание крови;

6) средство, для профилактики тромбообразования;

7) средство, способствующее растворению свежих тромбов;

8) при кровотечении;

9) для профилактики свертывания крови при лабораторных исследованиях;

10) при передозировке непрямых антикоагулянтов;

11) непрямой антикоагулянт;

12) при остром тромбозе сосудов головного мозга;

13) антиагрегационное средство;

14) антикоагулянт прямого действия;

15) стимулирующее фибринолиз;

16) низкомолекулярный гепарин;

17) средство, для понижения свертывания крови при инфаркте миокарда;

18) тромболитическое средство;

19) блокатор пуриновых рецепторов тромбоцитов;

20) при меноррагии у женщин с внутриматочными контрацептивами;

21) при капилярных кровотечениях различной этиологии.

Ситуационные задачи

№1 В стационар поступил больной К., 45 лет, с жгучей болью за грудиной, которая длится около часа, не купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST. Больному был назначен препарат, после в/в введения которого купировался болевой синдром и нормализовались изменения на ЭКГ.

Какой препарат был введен, с какой целью и каков механизм действия этого средства?

(У больного ИМ с подъёмом сегмента ST и без зубца Q. Необходимо снизить свертывающую способность крови. Вводят гепарин или надропарин кальция, эти препараты уменьшают свёртывающую способность крови. Механизм: связывание с антитромбином-3 – ингибиторов факторов свёртывания (тромбина, 9а, 10а, 11а, 12а).

Был ещё вариант

(Клопидогрел. Механизм: избирательное уменьшение связывания АДФ с рецепторами тромбоцитов, и активация рецепторов гликопротеина IIb/IIIa под действием АДФ, в итоге понижение агрегации тромбоцитов). В показаниях есть ИМ, но там заморочки с сегментами и зубцами. Притом гепарин действует побыстрее. Однако… Короче, вот одна из тем для обсуждения на занятии.

№2 Больной В., 75 лет, с нестабильной стенокардией в течение 7 дней получал гепарин и одновременно применял индометацин для уменьшения болей в суставах. На фоне лечения у больного появилась геморагическая сыпь на коже, черный стул, кровь в моче и общая слабость.

С чем связано возникновение нежелательных эффектов и как их можно было предупредить?

(Предположительно: побочное действие индометацина

Система кроветворения: редко – экхимозы или петехии, лейкопения, гемолитическая или апластическая анемия, пурпура, синдром ДВС, тромбоцитопения.

Гепарин усилил побочное действие, вследствие чего маленькие кровотечения усилились.

Возможна замена гепарина на ацетилсалициловую кислоту, она даёт антиагрегантный эффект + противовоспалительный и анальгезирующий эффект, вероятность кровотечений меньше, и они менее выражены, индометацин можно заменить на препарат с менее выраженными ПЭ со стороны крови, наверное, селективный ингибитор ЦОГ-2).

№3 У больного Д., 45 лет, с симптомами желудочного кровотечения обнаруженно снижение протромбинового индекса до 50% и увеличение времени свертывания крови.

Какой препарат мог бы увеличить протромбиновый индекс? Каков механизм действия этого препарата?

(Менадиона натрия бисульфит. Механизм: замещение витамина К, усиление синтеза протромбина и проконвертина, усиление синтеза 2,7,9,10факторов свёртывания, (восстановление внутреннего механизма свёртывания, что влечёт за собой восстановление протромбинового индекса) повышение свёртывающей способности крови. + оказывает гемостатическое действие).

Возможно рассмотреть этамзилат. Он тоже эффективен.

Список препаратов для выписывания рецептов

Препараты	Лекарственная форма
Повышающие свёртывание крови
Менадиона натрия бисульфит (викасол) (Menadionum sodium bisulfitum)	Ампулы по 1 мл 1% р-ра №50, Таблетки по 15 мг №25 и 50
Этамзилат (Etamsylatum)	Ампулы по 2 мл 12,5% р-ра №10
Фибринолитические средства
Стрептокиназа (тромбофлюкс) (Streptokinasum)	Флаконы, содержащие лиофилизированный порошок по 250 000, 750 000 и 1 500 000 ЕД №1
Алтеплаза (актилизе) (Alteplasum)	Флаконы с лиофилизированным порошком для инфузий по 20 мг и 50 мг №1
Антифибринолитические средства
Аминокапроновая кислота (Acidum aminocapronicum)	Флаконы по 100 и 200 мл 5% р-ра
Антикоагулянты
Гепарин натрий (Heparinum sodium)	Флаконы по 5 мл (5000 ЕД - 1 мл) №5
Надропарин кальция (фраксипарин) (Nadroparinum calcium)	Шприцы для инъекций, содержащие по 0,3 мл препарата №10
Варфарин (Warfarinum)	Таблетки по 2,5 мг №50 и 100
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (Тромбо асс) (Acidum acetylsalicylicum)	Таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг или 100 мг №30
Клопидогрел (плавикс, зилт) (Clopidogrel)	Таблетки по 75 мг №14 и 28