Оториноларингология

1

БИЛЕТ № 1

1. Анатом-е, функционал-е основы формирования ЛОР.

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В самост-ую дисциплину ЛОР выдел-сь из хирургии во второй полов.XIX в. К этому привели след. обстоят:.

1.Тесная функц-ая взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выраж-ся в том, что все эти органы участ-т в: а) пров-и, очищении и согр-и воздуха; б) провед-и и контроле пищи; в) образован. и формир-и звуков голоса и речи; г) обесп-ие постоянного воздухообмена в среднем ухе

2.Распол-е этих органов таково: в центре находится глотка, а нос, среднее ухо и гортань открыв-ся в нее, что объединяет их функц-но и анатомически, а также утяжеляет течение патологических процессов.

3.Слиз. оболочка единым покровом выстил-т поверх-ть всех органов, переходя с одного на др, что способс-т распр-ю воспал-х процессов.

4.Единый принцип методик осмотра всех органов, каждый из которых предст-ет собой глубокую полость, открытую наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении стенок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и пучка света совпадали.

--Начало создан. методики осмотра ВДП и уха было положено в 1841 г. Нем. Врачом Гофманом, который предложил простой метод освещения этих органов.

--Мануэль Гарсиа в 1855 г. изобрел метод непрямой Ларингоскопии.

* В последующем была предложена ушная воронка для осмотра слухового прохода и барабанной перепонки; * затем ушную воронку разрезали вдоль, прикрепили ручки и сделали носовой расширитель.

* Зеркальце для осмотра гортани уменьш. и получили возмож-ть осматр-ть носоглотку, хоаны, задние концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,был создан полный набор инстр-в и способов, с помощью котор. можно осмотреть все органы (лобный рефлектор,ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал —гортанное и носоглоточное). Практика применения этих инструментов привела к тому, что появил-ь специалисты по отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи.

2. .Функции носа.

Нос выполн. физиологические функции-дыхательн., обонятельн., защитн. и резонаторную (речевую).

Дыхател. функция. Являет. основной функцией носа.Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа.Основн. поток воздуха направл. снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, идет в сторону хоан. При вдохе из околоносов. пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнен. вдыхаемого воздуха и частичной диффузии его в обонятел. область. При выдохе основная масса воздуха проходит на уровне нижн. носовой раковины, часть воздуха поступает в околонос. пазухи. Давление струи воздуха на слизист. оболочку носа участвует в возбужден. дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществл.ч\з рот, вдох становится менее глубоким, что уменьш. кол-во поступающего в организм кислорода. При этом снижается и отрицат. давление со стороны грудной клетки, что приводит к уменьш. дыхат.экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это вызывает развитие целого ряда патологич. процессов со стороны НС,ССС, кроветворн. и др. систем,собенно у детей.

Защитная функц. Во время прохождения ч\з нос вдыхаемый воздух очищается, согревается, увлажняется.

Согревание воздуха осуществ. за счет раздражающего воздействия холодн. воздуха, вызывающего рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых пространств. Объем раковин значит. увеличив., соответственно уменьш. ширина носовых ходов. В этих услов. воздух в полости носа проходит более тонкой струей, соприкасается с большей поверхн. слизистой оболочки, в результ. согревание осуществ. интенсивнее. Согревающий эффект тем более выражен, чем ниже t наружного воздуха.

Увлажн. воздуха в полости носа происходит за счет секрета, выделяемого. рефлекторно слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью.

2

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. Крупные пылевые частицы механич. задержив. в преддверии полости носа густыми волосами. Более мелкая пыль осаждается на слиз. оболочке, покрыт. слизистым секретом. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживается в носовой слизи и нейтрализуется самой слизью или удал. вместе с ней. Мех-м самоочищ. дыхат. путей, назыв.мукоцилиарн. транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществ. мерцательн. эпителием. Двигат.активность ресничек мерцательного эпителия обеспеч. передвижен. носового секрета и осевших на нем частичек пыли и Микроорганизмов по направл. к носоглотке. К защитным мех-м относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородн. тела, пылевые частицы, попадая в полость носа, вызыв. рефлекс чиханья: воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, так удаляются раздражающие в-ва.

Обонятельн. функция. адекватным раздражителем обонятельной функции служат молекулы пахучих в-в. Пахучие в-ва достигают обонят. обл. вместе с воздухом при вдыхан. ч\з нос. Обонят. обл. начин. от обонятельн щели,которая наход. м\у нижним краем средней носов. раковины и носовой перегор. Для восприят. запаха необход., чтобы воздух диффундировал в обонят. обл. Нарушен. обоняния м.б. первичным, когда оно связ. с патологией рецепторных клеток, проводящих путей или центральных отделов обонят. анализатора, и вторичн., возник. при наруш. притока воздуха к обонят. обл.

Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает(аносмия) при воспал. процессах, полипозных изменениях слизистой оболочки, атрофич. процессах.

Околоносов. пазухи играют в основном резонаторную и защитную функции. Околоносов. пазухи являясь воздухоносными полостями, участвуют в формиров. индивидуальн. тембра и других характ-к голоса.

Маленькие пол-ти (решетч. ячейки, клиновидн. пазухи) резонируют более высокие звуки, крупные полости (верхнечел. и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрытой гнусавостью. Полость носа и околоносов. пазухи выстланы слиз. оболочкой.

В зависим. от особенност. строения слизис. оболочки и функцион.назначен. полость носа делится на два отдела — респираторн. (дыхательный) и обонятельный.

3. Хр тонзиллит. Этиол, патогенез, симптоматика. Классификация, лечение.

Хр тонзиллит — общ инф-аллергич забол с местн проявл-ми в виде стойкого хр воспал миндалин, характериз рецидивирующ течением и возникающ чаще как осложн инфекц патологии (ангина, кариес зубов).

Этиол Наиболее часто высеваются гемолитич стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Возникновение хр тонзиллита м/б связано и с активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхн дыхат путей при наруш защитно-приспособит механизмов орг-ма.

Патогенез. Наиболее часто забол возник после повторных ангин. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гисто-логич особен небн миндалин, наличие условий вегетирования м/флоры в лакунах и криптах. Классификация хронического тонзиллита по форме простая,токсико –аллергическая 1 степень и 2 степень.

Клиника. Клинич проявл и жалобы зависят от его формы При простой форме м/б ангины 1-2 раза в год, но в промежуточн периоды общ состояние больного хорошее.

Местные фарингоскопические признаки: жидкий гной и казеозно-гнойн пробки в лакунах, разрыхленная поверхн миндалин, сращения и спаянность небно-язычн и небно-глоточн дужек с самой миндалиной.

Признак Зака — отечность в обл верхн угла, образованного небно-язычн и небно-глоточн дужками.

Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтрация краев верхн отделов небно-язычн и небно-глоточн дужек.

Признак Гизе-гиперемия небно –язычн дужек. Увелич регионарных Л/У, болезненность при пальпации.

При токсико-аллергической форме м/б гематологическ, биохимическ, иммунологическ изменения. Выраженность этих изменен м/б разная, поэтому различ I и II степень токсико -аллергических изменений.

3

Токсико-аллергическая форма I. Возник в результ наруш защитно-приспособит механизмов оргма. Критериями этой формы явл симптомы интоксикац и аллергизации, обусловл частым попаданием в организм токсинов, аутоаллергенов. У больных могут появляться субфебрильная Т тела, повыш утомляемость, общ слабость, боли в обл сердца, тахикардия, аритмии (экстрасистолии), боли в суставах,боли и ломота в обл поясницы. В крови увелич СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия.

Токсико-аллергическая форма II - Сдвиги лаборат показателей, носят постоян характер и сохран вне обострения.Наруш со стороны ССС, почечн систем регистрируются и при отсутствии обострения Характерным для этой формы тонзиллита явл одновремен наличие сопряженных забол: ревматизм, нефрит, неспецифич полиартрит, эндокардит и др.

Лечение. При лечении хр тонзиллита используют консервативн и хирургич методы. Тактика лечения зависит от формы хр тонзиллита.

При простой форме - консервативн лечение (медикаментозн и физиотерапевтическ), кот проводят месячн курсами 2—3 раза в теч I года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов показано хирургич лечение.

При токсико-аллергич форме I сначала консерватив терапия ( 1-2 курса.) При отсутств также назнач хирургич лечение.

При токсико-аллергич форме II сразу примен радикальное хирургич леч — удаление миндалин. Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и общеукрепляющ терапию. Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл промывание лакун миндалин Курс лечения 10—15 промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в

лакуны миндали Антибиотиков (АБ) и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола..Можно применять методы введ лекарств веществ в ткань самой миндалины и паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают физиотерапевтические процедуры: Использ УЗ аэрозоли, с пом кот осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15 мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин, 10—12 воздействий на курс, Важным компонентом консерват леч явл примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил.Хирургич методы. наиболее распростр методом леч хр тонзиллита явл тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Билет № 2 1. Основные достижения отеч. ЛОР

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В России первые терминол-ие сведения по ЛОР опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в труде по хирургии, представил основы ЛОР соотв-но знаниям того времени. В России первым ларингологом был Д.И. Кошлаков, а отологом А.Ф. Пруссак. Большие возм-ти для хирур-х вмешательств на ВДП открылись благодаря предложен-му русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу местных аппликац-й анестезии слиз. оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишневским и А.Д. Сперанским мест. Обезбол.новокаином.

Во втор. Полов.XIX в. появились отиатрические лечеб. Учреж-я в Санкт-Пет. и Москве, затем в др.городах. Ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа, а в 1893 г.впервые в мире ввел обязат-й курс преподавания ЛОР студентам в Ст-Петер. военно-мед. академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Ст-Пет научное общество ЛОР и в 1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Вместе со своими учениками В.И. Воячеком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым Н.П. Симановский внес большой вклад в науч. и практич.ЛОР.

Его справедливо счит-т патриархом этой спец-ти в нашей стране. В это же время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из начальных букв названий органов ВДП и уха.

В Москве первыми ЛОР стали: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница),С.Ф. Штейн (создатель и рук-ль первой в стране ЛОР клиники),С.С. Преображенский (Моск. Ун-т), Е.Н.

4

Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор 1-го учебника поЛОР, 1892 г.).Крупные отеч-е ученые в перв. Полов. XX в.К.Л. Хилов, Л.Т. Левин, В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Темкин и др. внесли значит. вклад в развитие молодой специальности и получили признание в нашей стране и зарубежом.В 1919 г. Л.И. Свержевский основал кафедру бол-й уха, горла и носа в РГМУ, а в 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который выходит и в наши дни,. Последователем и преемником Л.И. Свержевского был Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее крупных ученых и организаторов по специальности.

В последние десятилетия ЛОР сформ-сь в научн. и практич. отрасль мед-ны. В нашей стране имеется обширн. сеть лечебных и научных учр-й. Накопленные знания и практ-ий опыт постоянно преобразовывают ЛОР, внутри специальности образ-ся отдельные напр-я: детская ЛОР, отоневрология, фониатрия, онколог.ЛОР, ринология, аудиология, вестибулология.

2. Нарушение носового дыхания у детей и взрослых, его причины. Дифференциальная

диагностика, лечебная тактика.

Этиология и патогенез. Непроход-ть полости носа или носоглотки с нарушен.носового дыхан. м.б. врожден.( у детей), либо приобретен.

Врожденная непроход-ть носоглоткиполная и неполн. атрезия хоан, полости носа,аномал. развития, гипоплазии носоглотки.

Приобрет.: Непроход-ть полости носа м. б. следствием гранулематозного заболевания (ТВ, сифилис, склерома), дифтерии, травмы или результ. неквалифицир. проведенной аденотомии.Затруднение носов. дыхания возникает при непроход. полости носа в случае ринита, ринофарингита, инородн. тела, опухоли, гематомы, абсцесса перегородки носа или ее искривлен. Причинами непроходим.- гипертрофия носов. раковин, утолщен. перегородки носа,синуит, аллергич. ринит, полипы носа, аденоидные вегетации, заглоточн. абсцесс. Сосудосужив. Ср-ва при излишнем их употребл.вызывают к вазодилатац. слизист. оболочки носа и увелич. отека. Слизист.оболочка становится воспален. и утолщается.

Клиническая картина. При длительной непроходимости полости носа храпят во сне, спят с открытым ртом.Непроход. полости носа в сочет. с инфекцией обычно сопровожд. гнойн. выделениями, которые усилив. по мере прогрессир. непрох-ти. При осмотре полости носа определ. ее анатомич. сужение различного характера или отечна воспаленная ткань.

DS. Полная двусторон. атрезия хоан. когда врожденная перегородка полностью разобщает полость носа и носоглотки, определ. при рождении или в первые часы жизни, т.к. сопровож. тяжелой асфиксией новорожд. и инспират. одышкой.Носов. дыхание и обоняние при наследствен.и др. формах искривлен. носовой перегородки наруш. сравнительно часто. DS непроход. полости носа подтвержд. невозможн.ввести резинов. катетер ч\з нос в носоглотку. Rg с контрастн. в-ми, введенными в нос и носоглотку, помогают постав. диагноз.К непрох. полости носа и затрудн. носов. дыхания могут привести поврежден. во время родов (при узком тазе), когда возник. перелом костей носа, гематома или абсцесс,искривлен. носовой перегородки. При инородном теле полости носа характерны одностор. затрудн. носов. дыхания, слизист. и слизисто-гн.односторон. выделения с неприят. гнойным запахом, периодич.кровотеч. из носа. При риноскопииотечную слизист. оболочку полости носа, после анемизации которой обнаруж. инородное тел.Аденоидн. вегетации характ-ся нарушен. роста скелета лица.Заглоточн. абсцесс, сопровожд. наруш.носов. дыхания, дисфагией, гнусавостью. Затрудн. носов. дыхания часто бывает при аллергии. Аллерг. проявления могут имитир.разл.заболеван. — от ринита до бронхолегочной патологии.

Лечение. Терапия при нарушен. носов. дыхания должна быть направл. на устранен. причины непрох-ти полости носа или конкретной патологии.

3. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к операции, еѐ ход и возможные осложнения. Тонзилэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой. Показания:следующие формы хронического тонзиллита:1 хронический тонзиллит простой или токсико-аллергический I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения; 2 хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;3 хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; 4 тонзилогенный сепсис. Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются: • наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности 11—111 степени; • тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии; • хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной

5

системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом; • активная форма легочного туберкулеза. Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время менструаций, в последние недели беременности. Подготовка к операции включает осмотр терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии —осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, НВХ-антиген). Среди гематологических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). У больных с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку. Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркозПри местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Инъекции анестетика производят из 5 точек: • над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небноглоточная дужки; • в область верхнего полюса миндалины; • в область среднего полюса миндалины; • в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки); • в область небно-глоточной дужки миндалины. Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать. После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, вовторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.

При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве.

По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация,выраженный кашель. В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-аигин, септолете и др.), Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера. Во время оперативного вмешательства –прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. При кровотечении в послеоперационном периоде - произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии: При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана, производят лигирование сосуда кетгутом.

Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише, проводят медикаментозную

6

гемостатическую терапию — дицинон (этамзилат натрия) 10 % раствор хлорида или глюконата кальция, 5 % раствор аминокапроновой кислоты. При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. Необходимо немедленно указательным и средним пальцем ввести в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим, иногда приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Билет № 3

1. Склерома – DS , клиника, лечение. Склерома ВДП—хр. Инфекц. Забол-е, при кот. наряду с атрофичсекими измен-ми слиз. оболочки отмечается образование огранич-х или дифф-х инфильтратов, на месте которых в послед-м формир-ся рубцовая ткань, приводящ. к сужен. различн. отделов дыхат. тракта.

Возб-ль-капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка Фриша—Волковича Патоморфол-ий субстратинфильтрат, сост-й из фиброзной соед-й тк. с большим колич-м плазматических клеток и сосудов. Среди этих образований находятся специфические клетки Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распол-ся палочки Фриша—Волковича. Также в инфильтрате встреч-ся гиалиновые шары — тельца Русселя (фуксинофильные тельца). В рубцовой ткани -большое кол-во фиброзных волокон, среди которых встреч-ся плазмат-ие кл.и единич. клетки Микулича; бациллы здесь отсут-т, гиалиновых шаров нет, сосудов мало.

Инкуб-ый п-д-длительный, при внедрении инфекции возникают катаральные явления, а через 3—5 лет обнаруж-ся признаки заболевания, Наибол. частая локал-ия поражения—передн. отделы носа, область хоан, подголосовая полость гортани, бифуркация трахеи и бронхов.

Клиника. Забол-ие развив-ся медленно, с самого начала принимая хроническое течение, без болей

иповышения t; специфич. склеромные изменения распол-ся симметрич. без склонности к распаду

иизъязвлению, а подвер-ся рубцеванию.

Различают 3 формы склеромы: • атрофическую( у 70 % б-х); • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную. Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную формы склеромы. Начало забол-я харак-ся атрофией слизистой носа. На поверх-ти ее появл-ся вязкая слизь, которая, подсыхая, образует плотные корки , это ведет к сужению просвета носовых ходов, что сопров-ся нарушен. дыхания. Снижается обоняние и появляется нерезкий специфичсекий запах из носа, (гнилых фруктов). Атрофия распрос-ся на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истончается и выглядит как лакированная, покрытая вязкой слизью и корками.

При инфильтративной форме в полости носа набл-ся огранич-ые или распростр-е инфильтраты красн. или серов.-розов.цвета. Их обнар-т на дне полости носа, в области передн. концов нижних носовых раковин и перегородки носа. Инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений,б\болезн. при дотрагивании, суживают просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а позже — и трахею в области бифуркации и бронхи у разветвлений.

склеромные инфильтраты возн-т гл. образ. в местах физиологических сужений.

При рубцовой форме на местах инфильтратов разв-ся плотн. рубцовая ткань, которая,приводит к сужен. различных отделов дых-х путей. В полости носа рубцы -в передних отделах, на границе преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют отверстия, суживая просвет полости носа. Распростр-сь на мягкое небо, рубцовый процесс приводит к концентр-му сужению, или заращению носоглотки; В гортани склеромный процесс проявляется первонач-но образованием в подголосовой полости бл.-розовых бугристых инфильт-ов, реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестиб-х складках, на гортанной поверх-ти надгортанника. При рубцевании подголосовых инфильтратов образуются сращения, резко суживающей просвет нижнего отдела гортани В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань распол-ся в разл-х отделах, но чаще определяются в обл. бифуркации .Одним из основных симптомов при этом является кашель с трудно отхарк-й мокротой, затем возникает затруд-ие дыхания. РСК со склеромным аг при рубцовой форме м. Б. Отрицат., особенно после лечения специфич-и препаратами; палочка склеромы может и не высеваться. При смешан. форме склеромы клинич. картина полиморфна (.атрофия слизистой , обилием коро ,узелки красного цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа)..

7

Леч консервативное и хирур-е лечение. Этиотропной терап.: стрептомицин —в\м по 0,5 г 2 раза в сутки, на курс 40—80 г. Назначают и др. антибиотики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для лучшего проник-я антибиотика в ткани одновр-но применяют препараты гиалуроновой кислоты: лидазу, гиалуронидазу, ронидазу. Для удал. корок и увлажнения слизистой -масляные капли (оливковое, шиповниковое масло и др.), смазыв. Р-ром Люголя, ингаляции растворов протеолитических ферм-в, щелочн. растворов. Хирургическое лечение -иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При стенозах -бужирование гортани.

2. Топография околоносовых пазух. К околоносов. пазухам (ОНП) относят воздухоносные полости, окружающ. носов.полость и сообщающ. с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухоносных пазух: • верхнечелюст.; • лобные; • пазухи решетчат. кости; • клиновидн..

ОНП подраздел. на передние (верхнечел., лобные, передние и средн. пазухи решетчат.кости) и задние (клиновид. и задн.пазухи решетч. кости). Сообщение с полостью носа передних пазух осуществ. ч\з средний, а задних — ч\з верхний носов. ход.

Верхнечелюст. пазухи парные, распол. в теле верхней челюсти, самые крупные. Внутрен.поверхн. пазух покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат. эпителием. Различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.Медиальн. стенка явл. наиболее важной. Представлена костной пластинк., которая, постеп. истончаясь, в обл.среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В пазухе выводные отверстие располаг. в верхн. отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя( лицевая) стенка простир. от нижнеорбитал. края глазницы до альвеолярн. отростка верхн.челюсти. Эта стенка наиболее плотной. При выражен. клыковой ямке передн. и верхн. стенки верхнечелюст. пазухи наход.в непосредств. близости от медиальной стенки. Это необход. учитыв. при пункции пазухи, т.к. пункцион. игла может проникн. в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойн.осложнениям. У верхн. края клыков. ямки располож. подглазничн. отверстие, ч\з которое выходит подглазничн. нерв .Верхняя(глазничн.) стенка явл. наибол. тонкой. В толще ее проходит подглазничн. канал. Задневерхн. (медиал.) отделы пазухи граничат с задн. ячеек решетчат. лабиринта и клиновидн. пазухой. Наличие венозного сплетен., связан. с глазницей, пещерист. синусом тверд. мозговой оболочки, может способств. переходу процесса в эти обл. и развит. грозных осложнен.( тромбоз пещерист. синуса, флегмона глазницы). Задняя стенка пазухи толстая, соответ-т бугру верхней челюсти. Нижн. стенкой( дно) пазухи явл. альвеолярн.отросток верхней челюсти. Иногда на стенках верхнечелюстн. пазухи есть костные перемычки, разделяющ. пазуху на бухты.

Пазухи решетчат. кости состоят из отдельных сообщающ. Ячеек(8-10), разделен. тонкими костным. пластинк. Решетчат. кость граничит с лобной , клиновидн. и верхнечелюстн. пазухами. Ячейки решетчат.лабиринта латерал. граничат с медиал. стенкой глазницы. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.

Лобные пазухи парные, находятся в чешуе лобной кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) явл. верхней стенкой глазницы и граничит с ячейками решетч. лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка гранич. с передн.черепной ямкой, она тонкая, но прочная. Медиальн. стенка в нижнем отделе обычно располаг. по средней линии. На нижней стенке пазухи наход. отверстие канала лобн. пазухи, с помощью которого она сообщ. с полостью носа. Канал имееет длину ок. 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчив.он в переднем отделе полулун. расщелины в средн. носовом ходе. Клиновидн. пазухи парные, располаг. в теле клиновидн. кости. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидн. пазух разгранич. их на две полости, каждая из котор. имеет свое выводн. отверстие, ведущ. в верхн. носовой ход. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка состоит из губчат. ткани и имеет значит. толщину. Верхн. Стенка представл. нижней поверхн. турецкого седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли с обонят. извилинами. Задняя стенка наибол.толстая и переход.в базилярн. часть затылочной кости.Латеральн. стенка тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутрен. сонная артерия и пещерист. синус, проходят глазодвигат., блоковый и отводящ. нервы,первая ветвь тройничн. нерва.

Кровосн-е. ОНП снабжаются кровью из верхнечелюстн. (ветвь наружн. сонной артерии) и глазной (ветвь внутрен. сонной артерии)артерий. Верхнечелюстн. артерия обеспечивает питание

8

верхнечелюстн. пазухи. Лобная пазуха снабж.кровью из верхнечелюстн. и глазной артерий, клиновидная —из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальн. артерий. Ячейки решетчат. лабиринта питаются из решетчат. и слезной артерий.Венозная система пазух хар-ся налич. широкопетлист. сети. Отток венозн. крови происход. ч\з вены носовой полости.Лимфоотток из ОНП осущ-ся ч\з лимфат. систему полости носа и направлен к поднижнечелюстн. и глубоким шейным л\у.

Иннервация. первая ветвь тройничн. нерва и из крылонебн. узла.

ОНП играют в основном резонаторн.и защитную ф-ии.Они, являясь воздухоносн. полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участв. в формиров. индивидуал.тембра и др. характ-к голоса.

3.Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика.

Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоидной ткани. Причины: гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления или отражение врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани.

Клиника. Увеличенные небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому) является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23):

•I степень гипертрофииувеличение миндалины на треть

•II степень гипертрофии-увеличение на две трети

•III степень гипертрофии-доходят до язычка и соприкасаются

Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что наблюдается при 11—111 степени гипертрофии, производят частичное их удаление — тонзиллотомию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы небных дужек. Операцию производят а сидячем положении, с применением аппликационной анестезии (10 % раствор лидокаина). Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов — аденотонзиллотомия. Консервативные методыантигистамины, витамины, физио.

Билет № 4

1. Анатомо-топографическ. Особенности наружного уха.

Ухо состоит из 3 отделов: наружного, среднего и внутреннего реннего уха.Наружн. ухо =ушн. Раковина + наружн. Слухов. Проход (НСП). Ушная раковина( УР) —распол-ся м\у височно - нижнечел.суставом и сосцев-м отрост-м. Основаэто пластинка эластич-го хряща толщ.0,5—1 мм, покрыт. надхрящ-й и кожей, только мочка— лишена хрящевого остова и образов. Жиров. клетч-й, покрытой кожей.

Нару-я повер-ть УР вогнутая, внутренняя - выпуклая, Своб-й край УР в виде закругл-го валика — завитка ,который начинается ножкой над входом в нар-й слух. Внутри и парал. завитку распол-ся противозавиток ,м\у ними - углубление —ладья Кпереди от противозавитка – полость УР, воронкообразно углубляясь, ведет во вход в нар. Слух-й проход. Спереди наход-ся козелок, а сзади -— противокозелок ,м\у ними –глубок. Межкозелков. вырезка.УР прикр-ся связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцев-му и скулов. отросткам, мышечн. аппарат носит рудимен-ый характер. В окружн-ти входа в НСП кожа покрыта волосами и содер-т сальн.железы. Продол-ем полости раковины Явл. НСП (протяж-ть у взрослых ок. 2,5 см, просвет округл. или эллиптич. формы, диаметр 0,7—0,9 см.) НСП состоит из 2 отделов: - наружн. перепончатохрящевого (составляет 2\3 НСП)-внутр. Костного(заканч-ся у бараб. Перепонки).-1\3 Основа перепон.-хрящ.отдела- продолж-е хряща УР .Хрящев. остов прер-ся санториниевыми щелями. ( здесь НСП граничит с околоушной слюн.железой переход воспалит. Процесса) .В серед. Костн. отдела распол-ся перешеек.НСП выпрям-ся оттягив. кзади и кверху УР. У детей –УР оттягив-ся

9

кзади и вниз.Кожа в перепон.-хрящ. отделе 1—2мм, содерж. волосы, сальные и серные (церуменальные) железы.Их секрет образует ушную серу.Избыток серы –серн. пробки. В костном отделе кожн. покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей.. Передн.стенка НСП граничит с височно-нижнечел-м суставом. При налич. Воспалит. процесса в области передней стенки жевание резко болезнен.. Падение и удар в подбородок -перелом передн костн. стенки НСП. Верхняя костная стенка отделяет НСП от ср. черепн. ямки. Перелом основания черепа в этой обл. сопровожд. Кровот-м и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка НСП отделяет его от сосцев-х ячеек, в основании этой стенки прох-т лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки явл.передн. стенкой сосцевидн. пещеры. При мастоидите- "нависание", затрудн-м обзор бараб. перепонки. Нижняя стенка отграничивает НСП от околоушной слюн. железы. У новорож-го и в первые месяцы жизни НСП - в виде щели , т.к. костная часть не развита и верхн. стенка почти вплотную прил-т к нижней. Бараб. перепонка детей первого года жизни образует остр. угол с осью слух. прохода и расп-ся почти гориз-но. Кровоснабжение. Из системы наружн. сонной а. УР снабжается кровью из задней ушной и повер-ой височн. А.Эти сосуды, а также глубок. ушная а.— ветвь верхнечел-ой а. Обеспеч-ая кровью более глубокие отделы и бараб. перепонку, образуют сплетение вокруг НСП.Питание хряща –от сосудов надхрящницы . Венозный отток. Осущ-ся кпереди в задненижнечел-ю в. и кзади в заднюю ушную в. Лимфа оттекает в направл. узлов,распол-х кпереди от козелка, на сосцев-м отростке и под нижней стенкой НСП . Далее лимфа попадает в глуб. шейные л\ у. Иннервация. Осущ-ся ветвями тройничного нерва ветвь нижнечелюстного нерва и шейного сплетения, а также ушной ветвью блужд-го нерва .Двигат-я иннервация рудимен-х мышцУР обесп-ся задним ушным нервом } — веточкой лицевого нерва.

Барабанная перепонка(БП) разделяет наружн. и ср.ухо. Это прочн.фиброзная полупрозрачн. Пластинка. Вертик-й размер БП 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь 55—60 мм2. У детей размеры БП почти такие же, как у взрослых,однако более округлую форму и

заключена в волокнисто-хрящевое кольцо , вверху желобок отсут-т,и она крепится к чешуе височной кости в бараб. вырезке.Фиксирован. часть БП (более 90 %) - натянутая ее часть ,а небольшой участокненатянут.часть, (шрапнеллевой мембр.) Натянутая часть БП состоит из 3 слоев: наружного — кожного (эпидерм-го), внутр-го —эпителиального, среднего соединительн-го, представ-го радиал-ми и циркул-ми фиброзными волокнами. При искус-м освещении БП имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверх-ти различают "опознавательн." Пункты: • рукоятка; • коротк. отросток; • передняя и задняя молоточк-е складки; • пупок; • световой конус, БП условно делят на 4 квадранта: передневерхн., задневерх., передненижн. и задненижн. квадранты. Световой конус располаг. в передненижнем квадранте.Кровосн-е. Из глубокой ушной а. (ветвь верхнечелюстной а.),из передней барабанной а.Вены БП впадают в наружн. яремную вену, в поперечн.синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осущест-ся к предушным, позадиушным и задним шейным л\у. Иннервация БП— от ушной ветви блуждающ. нерва,а также барабанн. нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом.

2. Фурункул носа.

Фурункул (Ф)— остр. гнойно-некротич. воспал. волосян.фолликула и окружающ. ткани — сальной железы и клетчатки. Этиология. Основн. значен.- местное снижение устойчив. кожи и всего организма к стафилок. и стрепток. инфекции. Появлению Ф. носа способс. общие заболеван. (СД, гиповитаминоз), переохлажд. организма, микротравмы кожн. покровов при расчесыв.,ударе. Нередко возникает несколько Ф. не только в обл. носа, но и на др. частях тела (лице, шее, груди,животе ).Это фурункулез.Если Ф. сливаются, образуется карбункул, при котором местн. и общ. воспалит. р-ии резко возрастают. Патогенез. В воспалительн. инфильтрате, окружающ. волос. сумку, происх. тромбирован. мелких венозн. сосудов, поэтому развит. инфильтрата угрожает распростр. тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в обл. пещерист. синуса или др. сосуды черепа и возник.тяжелого внутричереп. осложнения и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локал.Ф. явл. обл. преддверия полости носа, где выражен рост волос.Реже-в обл. кончика носа, крыльев и ската носа, носогубн. складки. При осмотре в начале заболев. выявл. огранич. гиперемия кожи с нечетк. границами, небольш. отечность мягких тканей с образов. конусовидн. инфильтрата, резко болезнен. при пальпации — инфильтративн.

10

стадия. В последующем отечность мягких тканей распр-ся на верхн. губу и щеку. Ч\з 3—4 дня на верхушке инфильтр. появл.желтовато-белая головка — гнойник, представляющ.стержень Ф. — стадия абсцедирования.В момент созреван.Ф. могут наблюд. признаки общ. интоксикации, которые стихают после дренир.гнойника.Инфильтрация мягких тканей и отек распростр. на близлежащие ткани, выражена резк. болезнен. при пальпации, возраст. Общ. интоксикация.При неблагоприятн.течении воспал. процесс прогрессир., возможно распростр. инфекции ч\з углов. и верхн. глазную вены с угрозой орбитальн. (воспал. глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепн. (тромбоз пещерист. синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Базируется на данных объективн. осмотра и не представл. затруднений. У б-х с частым и затяжным течен.Ф. необходимо исслед. Кровь и суточную мочу на глю. В момент наибольш. подъема t кровь исслед.на стерильность. Из гнойника берут мазок для определ.МФ и ее чувств. к антиб. Для распознав. стадии развития Ф. учитывают время его возникнов., произв. ощупыв. и осмотр инфильтрата, зондирован. верхушки фурункула. Лечение. Определяется стадией (инфильтративн.или абсцедир.) и тяжестью заболевания, м.б. консервативн. или хирургич.Консерват. терапия показана в стад. инфильтрации, когда нет признаков абсцедиров.Ф.Лечение включает массивные дозы антиб. широкого спектра (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны ), а\гистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающ. ср-ва. В начал. стадии инфильтрата местно использ. повязки с мазью Вишневского, спиртов. компрессы.С целью неспецифич. иммунотерапии назнач. Аутогемотерапию. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальн. и внутричерепн. осложнений увелич. дозу или назнач. антиб. др. группы и добавляют антикоагулянтн.терапию. Хирургич. лечение— широкое вскрытие гнойника с удален. гнойно –некротизир. тканей и налажив.дренажа, производят без промедл. в стадии абсцедирован.под кратковр. наркозом или местной анестезией. После вскрытия Ф. абсцесс дренируют резин. полоской, накладыв. повязку с гипертоническ. Р-ром — 10 % р-ром хлорида натрия., можно использ. левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирург. лечение должно проводиться на фоне массивн. антибактериал., детоксикацион. и симптоматич. терапии.

3. Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника диагностика,

возможные осложнения, лечение. Паратонзиллит — заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзиллярная клетчатка, которая в результате проникновения вирулентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных с хроническим тонзиллитом. Заболевания в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен.

Выделяют 3 формы:отечную, инфильтративную, абсцедирующую. По существу эти формы являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки. Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характерОбычно возникает после пересенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в период выздоровления. Локализация паратонзиллита различна: • передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью небноязычной (передней) дужки; • задняя паратонзилляряая локализация — между миндалиной и небноглоточной (задней) дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация

— между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Заболевание имеет общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40°, слабость. Общее состояние утяжеляется и в связи случительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.

В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция –при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.