Оториноларингология

51

Переп. Втяг-ся, в бараб.полости может появ. транссудат,Затем могут появ. и кл.воспал. —ней. и лф (признак экссудат. Стад. Воспал.). Свобод. Экссуд.в этот п-д в бараб. Пол-ти еще нет. Отмечен. Измен-я позв-т рассм-ть остр.Т как воспал. Сред. уха с преоблад.патологии слух. трубы. Клиника. Жалобы- ощущ-е заложен-ти уха, пониж. слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонир. Собств. голоса в "б-м" ухе).Нередко жалобы появл. во время ОРВИ или в п-д реконвал- и после нее. Залож-ть уха может появит. после перепада атм. давл-я. Боль в ухе обыч.отсут-т или выраж.незначит., общее сост-е страд. мало.При отоскопии отм-ся втянут-ть бараб. Перепонки( укороч. рукоятки молот., резкое выстоян. в стор. слухов. прох. коротк. отрост., более отчетл. Выдся перед. и зад. Молоточк. складки, свет-й конус исч-т или дефор-н. Иногдарадиал.инъек. сосуд. Бараб. перепонки вдоль рукоят. молоточка или циркулярн. в обл. барабан. кольца ). Слух сниж. незначит.—до 20—30 дБ, по типу наруш. звукопровед. Иногда б-е отмеч-т улучш-е слуха после зеван. или проглат-я слюны, сопров-ся раскрыт. просв. слух. трубы.Диаг-ка. DS не выз-ет затруднен. при налич. Отмеч-х признаков. Лечение. Направл. на устран. Неблагопр. Ф-в, влияющ. на состоян. глоточн. отверст. слух. трубы. Для умен. Отечн. Слизис. Назн-т сосудосуживю капли в нос: нафтизин, санорин.; а\гистамин. (супрастин, кларитин ). Для предупр-я заброса инфицир-й слизи из носоглотки ч\з слух. трубу в бараб. Пол-ть предостер-т от энергичн. сморкан.Нос очищ- т по одной ноздре , не напряг.Не реком. Произв.продув. слух. труб по Политцеру; предпочтит. Катетериз. Слух. трубы, выполняем. после тщател. Анемиз. Глоточн. Отверст. Ч\з катетер в слух. трубу ввод. Неск. Кап. 0,1 % р-ра адренал. или сусп. Гидрокорт.; физио: УФО, УВЧ на нос, лазеротерап.на обл.ь глоточ. Отверст. слух. трубы, пневмомассаж бараб. перепонки. Остр.Т прох-т за неск. дней. Эффект-ть лечен. Хр. Т завис. от своевр. Устран. Патол.полости носа, околоносов. пазух и носоглотки, котор.способс-т возникн. и поддерж-т Т.

2. Анат и физиол лимфаденоидн глот кольца; Лимфаденоидн глот кольцо Вальдеера-

Пирогова.

Лимфаденоидн тк делится на лимфатическую и лимфоидную. лежащую вне фолликулов.Под лимфатич тк понимают лф, сгруппированн в фолликулы, под лимфоидной тк — диффузн скопл лимфоидных элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соединит тк.Лимфатич структуры организма делят на 3 гр:• лимфатич тк селезенки и костн мозга, находящ на пути общего тока крови относят к лимфокровяному барьеру;• лимфатич узлы, лежащ на пути тока лимфы относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфатич узлах происходит выраб ат при инфициров;• миндалины как и пейеровы бляшки и солитарне фолликулы киш-ка относят к лимфоэпителильному барьеру, где осущ контакт м/у внутренней и внешней средой организма.Т.о, выделяют 4 ступени в сист лимфоэпителиального барьера глот кольца. Слиз обол миндалины— 1барьер, при несостоят кот возник ангина. 2 — стенка кров сосуд миндалины — гистогематический, при несостоят в кровь попадают микробы или их токсины, вызывая метатонзиллярные забол. 3 барьер капсула миндалины, наруш этого барьера вызывает паратонзиллит. 4 барьер —регионарные шейные л/у.Кольцо" Валъдейера—Пирогова образ 2 небн миндалины (I и II), 1глоточн, или носоглоточн, аденоиды (III)1язычн (IV) и 2трубн (У— У1).Иногда скопления лимфоидн тк бывают на задн и бок стенках глотки, в грушевидн карманах и вобл желудочков гортани (морганиевы желудочки). Отличительные признаки лимфаденоидн глоточн кольца: 1 В небн миндалинах имеются лакуны и крипты, разветвления крипт достигают 4—5-го порядка, а язычн и глоточн миндалинах имеются не крипты, а расщелины или борозды, без разветвлений. 2 Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности в миндалинах. В глоточн миндалине лимфоэпителиал симбиоз распростр на всю поверхность эпителия, что связано с постоянным хар-ром раздражителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпителиал симбиоз сохран и в криптах. Значительная извилистость системы крипт обеспечивает длительный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт,необходимый для выработки ат. В язычн миндалине лимфоэпителиал симбиоз выражен слабо. 3 Небн миндалины окружены "ложной" капсулой — плотной соединительноткан обол, покрывающ миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы . Глоточн и язычн миндалины капсулы не имеют.4 В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небн миндалин располагаются слиз железы Вебера, кот в отличие от таковых глоточн и язычн миндалин сообщаются с криптами. 5 Лимфаденоидн тк с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточн миндалина претерпевает инволюцию, с 14—15 лет, язычн миндалина максим развития достигает к 20—30 годам. Инволюция небн миндалин в 14—15 лет, но сохран до преклонного возраста. функции миндалин 1 образование лимфоцитов — лимфопоэз происходит

52

в центрах фолликулов затем оттесняются к периферии фолликулов, и попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. 2 формирование иммунитета (образование ат) обеспечивает тесный контакт слиз обол миндалин с бактериальн агентом. Узость и извилистость крипт способствует длительн контакту аг и лимфоретикулярн тк миндалины. 3 элиминационная ф-ция,( выведение излишнего кол-ва лф). 4 ферментативная ф-цию миндалин глоточн кольца и небн миндалин.Обнаруж в тк миндалин и мигрирующих ферментов — амилазы, липазы, фосфатазы содержание кот возрастает после приема пищи. Лимфаденоидн глоточн кольцо имеет связь с с вилочковой, щит, поджелуд железами, корковым вещ-вом надпочечник. тесная связь в системе гипофиз — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

3. Доброкачественные опухоли гортани: виды, с-мы, лечение. Папилломатоз гортани. Этиология, патогенез, клиника, лечебная тактика. Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее распространенными являются папилломы и сосудистые опухоли. Папиллома- доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, представляющая собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты; приводящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций и часто рецидивирующая. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса. Заболевание встречается у детей до 10летнего возраста, но чаще всего — на 2—5-м году жизни. Папиллома растет неравномерно: периоды интенсивного роста сменяются периодами относительного спокойствия. При половом созревании нередко наблюдается прекращение роста папиллом, однако если опухоль сохраняется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко возрастает. Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опухолью. Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых основным методом осмотра является непрямая ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным методом исследования гортани является микроларингоскопия. Лечение. Папилломы могут быть удалены у взрослых под местной анестезией эндоларингеально при непрямой ларингоскопии, у детей — обязательно под контролем прямой микроларингоскопии с последующим гистологическим исследованием. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство производят в несколько этапов. Следует стремиться к выполнению вмешательства в гортани до появления необходимости наложения трахеостомы, так как трахеальное канюленосительство способствует распространению папиллом на трахею и даже бронхи. Эффективной оказалась лазерная фотодеструкция, для проведения которой применяют хирургический лазер. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект. С целью урежения рецидивов папилломатоза используют довольно значительный арсенал лечебных средств: проспидин, препараты интерферона (реафсрон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зовиракс (ацикловир), дискретный плазмаферез.

Ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов, локализующаяся на поверхности голосовых, вестибулярных или черпало над гортанных складок. Растет медленно, обычно бывает единичной, небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный; лимфангиома имеет бледно-желтую окраску. Клиника. Проявления ангиомы зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем отделе гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, симптоматика нарастает: появляются охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепенное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани. Лечение ангиом хирургическое, чаще выполняется эндоларингеальным доступом. Следует учитывать возможность возникновения интраоперационного кровотечения. Распространенные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предварительной трахеостомией. При диффузных гемангиомах проводят повторное криовоздействие.

53

Билет № 21

1. Экссудативный средн. Отит. Экссудат.средн. отит (ЭСО) — ("секретор. отит", "серозн.

Сред. отит", "мукозн. Отит) забол-е, разв-ся на фоне дисфункцслух. трубы и характ-ся налич. в бараб. полости сероз.-слизист. выпота. Патоген-ий ф-р- стойк.нарушен. вентиляц.ф-и слух. трубы.Харак-ми призн-ми явлпоявл- в барабан. полости густ. Вязк. секрета, медлен. Нараст-я тугоухость и длит. отсут-е дефекта бараб. перепонки.В основе забол.также лежит измен. Иммунобиологич. С-в орг-ма, сниж. общ. и мест. Резист-ти. Причины-м.б.ОРВИ,необоснов. и нерац-е примен. Антиб..Важн. значен.- иммунопатол-е р-и, котор. свидет-т о развит. сенсиб-и слиз. Обол.ср. уха. Клиника. Выдел-т три стад. Забол-я.В I, тубарной, стад.,( непродолжит.), на фоне разреж-я в невентил-й бараб. полости происх-т транссудац., миграц. Ней.и лф;секрет-е элем. готовы к выдел.слизи. В этот п-д б-й отмеч.заложен. уха, иногда легкую аутофонию, снижен. слуха. При отоскопии бараб. Переп. серая, с инъециров.сосудами по ходу рукоятки молоточ., иногда видны пузырьки воздуха в бараб. Пол-ти.Появл-ие уровня жид-ти в бараб-й пол-ти означ. Перех. во II, секреторн., доминир-т секреция и накопл-е слизи, гиперплаз. Слизист.обол.Это проявл-ся ощущен. полноты и давлен. в ухе, иногда шумом в ухе и кондукт. Тугоух. Бывает ощущ.переливан. ж-ти (плеск) при измен. Положен.головы и улучш. Слуха.При отоскопии – втянут-ть бараб. Перепон., контуры ее выраж., цвет завис. от содержим. Барабан. полости: бл.-сер., синюшн., коричн.Иногда ч\з перепонку виден уров. Ж-ти.. При восст-и вентиляц.при продол-ся

бывает своевр-й. Это связ. с малосимптомн. Течен., не вызыв-го выраж-х бол-х ощущ-й и не привод-го к наруш. общ. Сост-я б-го. К небол. снижен. слуха на одно ухо б-й привыкает.Важное значен.- отоскопия,лучше с увеличен.Выполн-т исслед-е ф-и слух. трубы с пом. Общедоступ. проб; пров-т импедансометрию( выявл. Уплощен. Кривая). Слух иссл-т с помощ. камер тонов и аудиометрии.Стойк. течен.ЭСО может сопров-ся вялотекущ. Мастоидитом( реком.Rg височ. костей в проекц. Шюллера).Провод. детальн. Исслед-е носа и глотки.Лечение. Должно быть комплекс..Проводят санац.воспал.забол-й носа, околоносов. пазух, глотки.,пров-т продуван. ушей по Политцеру или ч\з ушн. катетер, с одноврем. Массаж. Бараб. Перпон. с помощ. воронки Зигле., вводят гидрокортизон, антиб., диоксидин, трипсин, химотрипс..эффект.введ. протеол-х ферм-в и лидазы эндауральн. электрофорезом. В нос в.виде кап. Прим-т сосудосужив.препар.Назнач-т а\гистам. Препар. когда ЭСО развив-ся на фоне аллерг. , общеукрепл. Сред-ва, вит., иммунокорректоры (н-р, полиоксидоний по 0,006 г в\м ч\з день — всего 6—10 инъекц.) Если ф-я слух. трубы не восст-ся, экссудат не рассас-ся ,испол-т хирургметоды для эвакуац.секрета из бараб. Широко прим-т шунтиров. Бараб. полости. С этой целью раньше выполн. парацентез бараб. Переп.в задненижн. Квадран. и ч\з разрез ввод-ся шунт из биоинерт.матер. — тефлона, силикона, полиэтил. Дренаж оставл-т пока не наст-т выздоровл.(от неск. Нед. до 1—2 лет). Более эффект. Метод. Шунтиров. Ч\з подкожн. туннель, в обл. задненижн.ст. слух. прохода — чрескожн. Шунтир--ие барабан. полости .Если это не помог. Выпол-т антротомию с введ-м в пещеру дренажн. трубки на 2—4 нед. Иногда одновр. Пров. Антротом. Заушн. подходом и интрамеатальн. тимпанотомию с введен. одной дренажн. трубки под меатотимпанальн. лоскут на длит. время и др.

—

в сосцевидн. пещеру на 3— 4 нед.

2. Анат и физиол лимфаденоидн глот кольца; Лимфаденоидн глот кольцо Вальдеера-

Пирогова.

Лимфаденоидн тк делится на лимфатическую и лимфоидную. лежащую вне фолликулов.Под лимфатич тк понимают лф, сгруппированн в фолликулы, под лимфоидной тк — диффузн скопл лимфоидных элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соединит тк.Лимфатич структуры организма делят на 3 гр:• лимфатич тк селезенки и костн мозга, находящ на пути общего тока крови относят к лимфокровяному барьеру;• лимфатич узлы, лежащ на пути тока лимфы относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфатич узлах происходит выраб ат при инфициров;• миндалины как и пейеровы бляшки и солитарне фолликулы киш-ка относят к лимфоэпителильному барьеру, где осущ контакт м/у внутренней и внешней средой организма.Т.о, выделяют 4 ступени в сист лимфоэпителиального барьера глот кольца. Слиз обол миндалины— 1барьер, при несостоят кот возник ангина. 2 — стенка кров сосуд миндалины — гистогематический, при несостоят в кровь попадают микробы или их токсины, вызывая

54

метатонзиллярные забол. 3 барьер капсула миндалины, наруш этого барьера вызывает паратонзиллит. 4 барьер —регионарные шейные л/у.Кольцо" Валъдейера—Пирогова образ 2 небн миндалины (I и II), 1глоточн, или носоглоточн, аденоиды (III)1язычн (IV) и 2трубн (У— У1).Иногда скопления лимфоидн тк бывают на задн и бок стенках глотки, в грушевидн карманах и вобл желудочков гортани (морганиевы желудочки). Отличительные признаки лимфаденоидн глоточн кольца: 1 В небн миндалинах имеются лакуны и крипты, разветвления крипт достигают 4—5-го порядка, а язычн и глоточн миндалинах имеются не крипты, а расщелины или борозды, без разветвлений. 2 Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности в миндалинах. В глоточн миндалине лимфоэпителиал симбиоз распростр на всю поверхность эпителия, что связано с постоянным хар-ром раздражителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпителиал симбиоз сохран и в криптах. Значительная извилистость системы крипт обеспечивает длительный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт,необходимый для выработки ат. В язычн миндалине лимфоэпителиал симбиоз выражен слабо. 3 Небн миндалины окружены "ложной" капсулой — плотной соединительноткан обол, покрывающ миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы . Глоточн и язычн миндалины капсулы не имеют.4 В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небн миндалин располагаются слиз железы Вебера, кот в отличие от таковых глоточн и язычн миндалин сообщаются с криптами. 5 Лимфаденоидн тк с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточн миндалина претерпевает инволюцию, с 14—15 лет, язычн миндалина максим развития достигает к 20—30 годам. Инволюция небн миндалин в 14—15 лет, но сохран до преклонного возраста. функции миндалин 1 образование лимфоцитов — лимфопоэз происходит в центрах фолликулов затем оттесняются к периферии фолликулов, и попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. 2 формирование иммунитета (образование ат) обеспечивает тесный контакт слиз обол миндалин с бактериальн агентом. Узость и извилистость крипт способствует длительн контакту аг и лимфоретикулярн тк миндалины. 3 элиминационная ф-ция,( выведение излишнего кол-ва лф). 4 ферментативная ф-цию миндалин глоточн кольца и небн миндалин.Обнаруж в тк миндалин и мигрирующих ферментов — амилазы, липазы, фосфатазы содержание кот возрастает после приема пищи. Лимфаденоидн глоточн кольцо имеет связь с с вилочковой, щит, поджелуд железами, корковым вещ-вом надпочечник. тесная связь в системе гипофиз — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

3.

Билет № 22

1. Травматич.средний отит. Это остр. воспал-е различн. Отдел. Средн. уха,обусловл-е травмой.Травмат.средн. отит имеет особен-ти, котор.след-т учит-ть в DS и лечен. Он может сочется с поврежд.черепа,ГМ, позвон-ка. В этом случ.DS и лечен.пров-ся вместе с невропатол. и нейрохир. Налич. Сим-в перелома основан.черепа или позвоночн. Указ-т на обязат-ю необход-ть фиксац.головы и тела б-го. Травма уха сопров-ся разрыв. Бараб. Переп., что может прив-и к вторичн. Инфицир-ю бараб.пол-ти и развит.остр. ср. отита. При неповр-й бараб. перепонке инфекц. может проник-ть в пол-ти Ср. уха ч\з слух. трубу. Снижен. Резистент-ти ткан. после травмы может яв-ся причин. развит. мастоидита. Открыт. рана сосцев. Отрост. всегда инфицир.,поэт. Возм. Распр-е инфекц. и в бараб. полость с развит. остр. воспал. При травме средн. уха возм. Поврежд. Слух.косточек. М.б. перел. Молоточ., наковал., их вывих, смещен. и вывих основан. стремени. Такие изменен. Набл-ся и при травмах черепа, нижн. челюсти. Диагн-ть поврежд. Слух. косточ. Возм.при отоскоп.и отомикроскоп., а при неповр-й бараб. Перепон. — с помощ.импедансометрии, когда выявл.тимпанограмма типа D.Но чаще хар-р поврежд.и наруш. цепи слух. кост. Распозн-ся при тимпанотомии и выполн. тимпанопластики. Лечение. При открыт. ране произв.ПХО. В наружн. слух. проход рыхло вводят турунду со спирт. Р-ром борн. К- ы, назнач. Антиб. При травмат.поврежд. цепи слух. кост-к и бараб.перепонки после стихан. Воспал. Выполн. Различн. Варианты тимпанопласт. с целью восстановл. Трансформац-го мех-ма в бараб. Пол-ти.

55

2. Гистологич строение небн миндалин. Анатомо-топографич предпосылки возникн хр воспал в небн миндалинах. М/у небн дужками с кажд стороны глотки есть углубл треугольной формы - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка, или бухта), дно кот образ верхн констриктором (сжимателем) глотки и глоточн фасцией. В тонзиллярн нише располож самые крупные скопления лимфоидн тк - небн миндалины .Различают зевную (внутр) и боковую (наружн) поверхн небн миндалин, верхн и нижн ее полюсы. Зевная поверхн обращена в пол глотки и содержит 16—18 глубоких, извилистых каналовкрипт, кот прониз толщу миндалины и имеют ответвления 1-го, 2- го, 3-го и 4-го порядка. Покровн эпителий миндалин на большом протяж контактирует с лимфоидн тк. Крипты более развиты в обл верхн полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпителий, л/ф, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки.Бок поверхн-ть небн миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотк обол, называемой псевдокапсулой, толщина кот -1 мм, она образ пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотк волокна - трабекулы. Трабекулы образ в паренхиме миндалины густопетлист сеть, м/у ними наход л/ф с шаровидн скоплениямифолликулами, имеются и др клетки — лаброциты (тучные), плазматич кл.М/у бок стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располаг паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхн полюсе небн миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижн полюсе и на зевной поверхн миндалины. В обл верхн полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы - синус, в кот могут располаг лимфоидные образования, продолжающ в виде добавочн доли миндалины в мягкое небо. Большая глубина и извилистость крипт в верхн полюсе часто способств возникн воспалит проц и очагов латентной гнойн инф. На расстоян ок 2,8 см от верхн полюса миндалины располаг внутр сонная арт, а наружн сонная отстоит на 4,1 см.Нижн полюс миндалины свисает над корнем языка,плотно спаян с бок стенкой. От нижн полюса миндалины на расстоянии 1,1-1,7 см наход внутр сонная артерия, а наруж сонная располаг на расст 2,3-3,3 см. Важн фактором явл то, что опорожн глубоких и древовидно-разветвленн лакун легко наруш из-за их узости, глубины и раэветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть кот в передненижн отделе небн миндалины прикрыта складкой слиз обол -складкой Гиса.Эти анатомотопографич особ небн миндалин наряду с псевдокапсулой и отходящ от них трабекулами, расположением в обл перекреста пищеводн и дыхат путей созд благопр условия для возникн в небн миндалинах хр воспал.

3. Рак гортани. Ранняя симптоматика в зависимости от локализации опухоли классификация, принципы лечения. Рак гортани —злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. Чаше эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Среди факторов, способствующих развитию рака гортани следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс развивается на фоне разнообразных патологических процессов -хронический ларингит, чаще гиперпластический. Понятием "предрак" обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. К облигатному предраку относят твердую папиллому. По локализации различают: • рак верхнего отдела гортани; • рак среднего отдела; • рак нижнего отдела. Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже —нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани. Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко связана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть также, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях. Рак, нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего

56

отделов. Нижний отдел гортани менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти впереди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. Рак среднего отдела гортани - наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Чаще опухоль возникает в передних двух третях голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Рак гортани в отличие от других локализаций метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко. Возможно метастазирование в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что сам больной не придает им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности. При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клинические проявления заболевания довольно скудные. Ранняя диагностика основывается на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль (сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке). Несколько позже появляются утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается затруднение дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечается реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю поверхность шей. Рак нижнего отдела гортани в ранней стадии имеет довольно скудную симптоматикуПервым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно появление охриплости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации рака развивается лишь при распространении новообразования на все отделы гортани. Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли гортани могут также привести к стенозированию гортани, опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. Леч. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными. Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока. В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции.

57

Билет № 23

1. Переломы височной кости. Перел. Пирам. Височн. кости неред. Быв-т одним из проявл-й

перел. Основан. черепа и возн-т в резул. удара по лбу или затылку, в ряде случ. — при паден.на подбород. Отличит. особен-ю этих перел-в явл. отсут-е смещ-я кост. Отломк. По хар-ру располож- я линии разлома на пирам. Перел. Дел-ся на продол.(наруш-ся целость крыши бараб. Пол-и и верхн. Стен.наружн. слух. прох.) и поперечн.( трещина прох-т поперек всей пирам.).Кажд. виду присуща опред-я симптом-ка. Продол. Перел. Пирам. обычно сочет-ся с поперечн. Перел. Основан. черепа. В подавл-м больш-ве случ. Возн-т разрыв бараб. Перепон.,ч\з котор. отмеч. Кровотеч., а нередко и истечен.СМЖ. Слух. и вестиб.ф-и хотя и наруш., но сохран. М.б. парез лицев. нерва, связан. с компрес. нерва вследств.развит. периневральн. отека, гематомы. Попереч. Перел. Пирам. Явл. одним из призн.продольн. перел. Основан. черепа. Бараб. Перепон. не страд- т, кровотеч-я из уха и истеч-я СМЖ обычно не быв-т.Трещ. прох-т ч\з массив внутр. уха, поэт. Поврежд-ся стволы нервов, проход-х во внутр. Слух. проходе, наруш. слух. и вестиб. Ф-ии и развся паралич лицев. нерва.Особ. опасн. Перел. Височ.кости сост. в возмож. Развит. внутричер-х осложн. (отоген.менингит, энцефалит ) при проникн-и инфекц. Из сред. и внутр. уха в пол-ть черепа.Непоср-но после травмы сост. Б-го тяжел., набл. Спонтан.вестиб. р-и (головокр., спонтан. нистагм, отклон. рук, наруш.статич. и динамич. Равновес., тошн. и рвота).При кровотеч. из уха с отоликвореей выявл. Сим-м "двойн. пятна"( на перевяз. Матер. Вокруг центральн. Кровянист. пятна образ-я св-желт.ободок. Опред-ся парез или паралич лицев. нерва, менингеал. и очагов. Мозг. Сим-мы.Тугоухость — по типу наруш. звуковосприят. на стор.поражен., возм. глухота. При пораж. лабиринта звук в опыте Вебера латерал-ся в здор. ухо, а гематотимпанум без поврежд. лабиринта проявл. Латерализ-й звука в больн. ухо. При поясн. Пункц. у б-го с Перел.основан. черепа обнаруж. кровь в СМЖ.Если позвол. Неврологич. Симп-ка, произ-т Rg черепа для установл х-ра перелома.Rg височн. костей связ. с поворот. Головы в крайние полож.(это опасно в перв. время после ЧМТ). Бол. Информат.явл. КТ и МРТ, позвол-е точно локал-ть лин. Перел. И исключ. Внутричерепн. гематому.

Лечение. На месте происш. с целью останов. Кровотеч. из уха выполн-т тампонаду наружн. слух. прох. Стерильн. турундами или ватой,накл-т асептич-ую повязку. Чтобы исключ. Смещен. головы б-го по отнош. к тулов., транспорт-т пострад. лежа на спине, обеспеч.неподв-ть наложен. на голову и шею корсета. След. Избег. Тряски б-го и поворот. его с боку на бок, наклонов или запрокид. головы. При подозр. на субарахноидал.кровотеч. произв.т поясн. пункцию, при налич.внутричереп. гематомы выполн. Нейрохирург.вмешат-во. Дальнейш. Лечеб. тактика базирся на сост-и б-го, включая неврологич.статус.Ликворея из уха, как прав., прекращ. Самост. При продолжающ. ликворее произ-т операц. На сред. ухе с обнаж. Тв. Мозг. Обол.и пластик. ее дефекта височн. мышцей.Прогноз завис. от х-ра перелома основан. черепа, его давности и неврол.симпт-ки (поврежд. Мозг. Обол. и в-ва мозга). Обширн. Поврежд. нередко ведут к летал.исходу непоср. или в ближ. время после травмы.В перв. дни после поврежд. Причин. смерти м.б.сдавл-е мозга гематом. Выздоровл. редко бывает полным, остаются гол. боль, головокруж., нередко присоед. Эпилептиформн. припадки.

2. Гипертрофия глоточн (носоглоточной, III) миндалины, степени ее увеличения( Аденоиды)

Аденоидн вегетации— пат гипертрофия глоточ (миндалины. Бывают обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В пер пол созревания, глоточ миндалина атрофируется и у взрослых встреч редко. Аденоиды наблюдаются у девочек и мальчиков, Аденоиды локализ в обл свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распростр по боковым стенкам книзу, на глоточн отверст слуховых труб. носоглотки, они имеют неправильн форму и разделены глубок расщелинами на несколько долек, напоминая петушиный гребень. Имеют мягк консистенц и бледно-розовую окраску.Морфологически аденоиды представлены соединит тк, м/у кот располаг лф. 4 степени гипертрофии глоточной миндалины: • I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника, • II степень —до 1/2, • III степень —2/3 сошника; • IV степень - хоаны закрыты полностью. Клиника. хорошо выражена Основн признаки: наруш нос дыхания, серозн выдел из носа, наруш ф-ции слух труб, что приводит к частым отитам. Дети, плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация с "носовым оттенком". При длит течении забол наруш в развитии лицевого скелета, полуоткрытый рот и сглаженность носогубн складок, отвисшая нижн челюсть узкая и удлиненная, твердое небо —высокое и узкое, нар прикус. влияют аденоиды на дыхательную функцию и мозговое кровообращение, Уменьшен оксигенация крови приводит к вялости, понижению трудоспособности, дети отстают в учебе,

58

головной боли., со временем наруш формиров грудной клетки ("куриная грудь"), малокровие. Постоян рот дыхание приводк высыханию слиз обол пол рта, развит атрофич фарингита, ангин, Наруш аэрации пол носа и околонос пазух привод к воспалит заболе этих органов и слух трубы с последующ инфициров ср уха и пониж слуха. Диагностика. Задняя риноскопия: позвол определ величину и располож аденоидов. пальцевое исследов носоглотки определяет ее консистенц, величина, особен строения свода и задн стенки носоглотки, Обзорн рентгенография в боковой проекции позволяет определ ст гипертрофии , эндоскопические методы диагностики: осмотр свод носоглотки, обл слух труб, характер роста и располож аденоидной тк. . Лечение. Завис от ст гипертрофии миндалины и от клинических проявлений. Гипертроф аденоидов III—4 ст явл показ к операции — аденотомии, при 1—11 ст показана консервативн терапия., но если отмеч наруш проходимости слух трубы, частые отиты, пониж слуха, показано— аденотомия.. Консерват методы :антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — пр, содерж р-р серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме, поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение — аденотомию — Операцию производят аденотомом Бекманна — под аппликац анестезией, а в некот случаях и под кратковр наркозом с применением эндоскопов. Ребенка фиксируют , аденоиды срезают у основания и выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. ,Противопоказ к хирург вмешат явл болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, лейкоз), тяж забол ССС, увелич вилочковой железы. Осложнения при аденотомии :кровотеч в послеоперационном периоде. инфицирование послеоперационной раны с развит бокового или заглоточн абсцесса, поврежд глоточн отверстия слух трубы, попадание аденоидн тк в дыхат пути.

Аденоидит

Аденоидит —остр воспал глоточн миндалины. Встречается чаще у детей, что связано с разраст в этом возрасте аденоидной тк. В редких случаях аденоидит бывает и у взрослых если миндалина не претерпела возрастн инволюции. Воспалит проц обычно распростр с миндалины на слиз оболу верхн и ср отд глотки. Причиной возникн остр аденоидита явл активизация сапрофитн флоры носоглотки под влиян переохлажд, вирусн инфекции и др общих инф забол.Клиника. Остр аденоидит начин с повыш Т до 40 "С и нередко появления симпт интоксикац — рвоты, жидкого стула. Нос дыхание затруднено, появл слиз-гн выдел из носа, увелич регионарные Л/У,голос с нос оттенком. Кашель,если раздраж гортани и трахеи слиз-гн отдел из носоглотки,. Нередко к остр аденоидиту присоед ангина трубн миндалин, боков валиков, лимфоидных гранул (фолликулов) глотки, катар отит, евстахиит, ретрофарингеальный абсцесс. Объективно на резко гиперемиров задн стенке ротоглотки видна полоска слиз-гн секрета, стекающ из носоглотки. гиперемия небноглоточн дужек. Передняя риноскопия после анемизации слиз обол носа видим гиперемированную и отечную аденоидн тк, покрытую слиз-гн пленкой. Задняя риноскопия глоточн миндалина резко набухшая, гиперемирована, на ее поверхн могут быть точечн или сливн гн налеты. Лечение. общая и местная противовоспалит терапия. антибиотики (аугментин, ампициллин,эритромицин и др.), антигистаминные с-ва (гисманал, кларитин, кестин, зиртек и др.), анальгетики, препараты, содержащие парацетамол (парацетамол, солпадеин и др.). местно сосудосуживающ и антисептич ср-ва в виде капель в нос на 6—7 дней (галазолин, нафтизин, 2 %раствор протаргола, хлорофиллипт и др.), секретолитики в виде аэрозолей (ринофлуимуцил и др.). При наличии аденоидов 11—111 степени через 3—4 нед после обострения рекомендована операция — удаление аденоидов.

3. Методы лечения злокачественных опухолей гортани (перечислить и охарактеризовать каждый метод).

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными. Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока. В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются

59

отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. При хирургическом лечении больных раком гортани применяют три основных вида операций: • полное удаление гортани (ларингэктомия); • различные варианты резекции; • реконструктивные вмешательства. Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависимости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гистологического строения, общего состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург, — обязательная абластичность удаления опухоли и максимальное сохранение органа. Во 11—111 стадии заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность абластичного удаления не всей гортани, а ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Хордэктомия

— удаление одной голосовой складки — одна из эффективных и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки. При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее подвижности хордэктомию можно произвести эндоларингеально, Гемиларингэк.томия — половинная резекция гортани — показана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно трать одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в удалении передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы оказываются пораженными опухолевым процессом. При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани. При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию типа Кроила, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию. Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III стадии), показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью и корнем языка. Сначала производят абластичное формирование постоянной трахеостомы — полное рассечение трахеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонла рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение. Реконструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа пластические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. При этом преследуется цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания. Один из вариантов реконструктивной операции, выполняемой с целью восстановления боковой стенки гортани, включает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступив 3—4 см латерально от края срединного разреза. Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани. Существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

60

Билет № 24

1. Острый средний отит. Остр. гн. Сред. Отит(ОСО)-остр.воспален. слиз. Обол. Барабан. Полти, при котор.в процесс вовлек-ся все отделы сред. уха. Это широко распр.ое забол.ие средн. уха, котор. может прот.ть легко или развив. бурно, вызыв. Тяжел.общ. воспал. Р-ю организма.Нередко оставл. после себя спаечн. Проц., сопров-ся трудно излеч. Тугоух. или перех. в хр., часто Прогресую форму, также ведущ. к тугоух. и неред. к тяжел.осложн. ОСО особ. часто встреч. у детей до 3- лет. Возр. Отличит. Особ-ю этого забол. в настоящ. время явл. менее остр. начало и вялое теч-е, а в детск.возрасте — склон. к рецидив-ю. Этиол. Причина-сочетан. Ф-в( пониж. мест. и общ. резист-ти и попадан. инфекц. в бараб. пол-ть. ч\з слух. трубу).Вз-S.pneumoniae и H.influenzae , реже S.pyogenes, S.aureus или ассоц-и МО. Вирусн.отиты чаще набл. при эпидем. Вирусн. Заболев.Пути проникн. инфекц.: 1.тубоген.(часто) — ч\з слух. трубу. В слух. трубе. продуцир. слизь, облад-ая п\микробн. дейст., а ворсин. мерцат. эпител. постоян. перемещ. слизист. секрет по направл. к носоглотке. При разл.общ. инфекц. забол., обостр. хр.заболеваний ВДП защит. ф-я эпител. слух. трубы наруш-ся и МФ проник. в бараб. пол-ть.2. Травматич. Ср. отите (реже)- инфекц. попад. в сред. ухо ч\з поврежд. бараб. перепонку при ее травме или ч\з рану сосцев. отрост.3. Гематог.(редко) проникн. инфек. в ср. ухо (при инф.забол.-грипп, скарлат., корь, тиф, ТВ).4. Ретроград. распр-я инфекц.(крайне редко) из пол-ти черепа или из лабиринта. Патогенез. Ос. Ср. отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости.При этом набл-ся отек слизис. и ее лейкоцит-я инфильт-я.В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо запол-ся экссудатом.Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш. Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн. экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед. отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть уха сохр-ся. Клиника. В типич. Случ.ОСО хар-ся стадийн-ю течен. Различ. 3 стад.: *доперфоратив.;• перфоратив.;• репаратив. Начал.( доперфоратив.) стад.хар-ся выражен. Местн. и общ. Симп-ми. Ведущ. жалоба — боль в ухе, нередко очень резк., отдающ.в висок, темя. Неуклон. Нараст., иногда станов.мучител., нестерп. Боль возн. в резул. Воспал. Инфильтр. Слиз. Обол. Бараб.пол-ти и скопл. в ней экссуд.; происх-т раздраж. Рецепторн.окончан. ветвей тройничн. И языкоглот. нервов. Иногдаболезн.при пальп. и перк. Сосцев. Отрос., что обусловл. Воспал. его слиз. Обол. Одновр.возн. заложен., шум в ухе . Объек-но-сниж. слуха по кондуктивн. типу с небол. ухудш. Костн. проведен. звука. При грипп.отите, коревом и скарлатиноз.в процесс иногда вовл. Внутр.ухо,что проявл. более значит. Наруш. звуковоеприят.В этот п-д наруш. общ. Сост. Б-го — призн.интоксикац., повыш. Темпер. до 38—39 "С, в периф.крови выявл. Х-ные сдвиги.При

Нараст.,станов._разлитой,исчез. ее опозн. Пункты,перепонка_выпячив., станов. Инфильтрир., иногда покрыв.бел. налетом. Длит-ть начал. Стад.- от неск. Час. до_2—3сут). Перфоратив. Стад. Хар-ся прободен.бараб. переп. и появл. Гноетеч. Быстро стих.т боль в ухе, улучш. Самочув. Б- го,сниж. темпер. Выдел. из уха снач. Обильн., слиз.-гнойн., иногда с прим. крови. При отоскопии м.б. пульсир.рефлекс( гной пост. Ч\з перфорац. Порц.,Синхрон.PS).Утолщ. слиз. Обол. Бараб. полости может пролабир. Ч\з перфорац.отверст. бараб.перепон. в виде_образов., напом. Грануляцию.Ч\з неск. Дн. Кол-во выдел. Уменьш., они Станов. Густ. и приобрет. Гнойн. х-р. Гноетеч. обычнс продолж.5—7 дн. Перфорац. Небольш., с дефект.переп.;щелевидн. Перфор. без дефекта тк. Встреч. реже.Обширн. перфор. Быв. при скарлат.,коревом, туберкул.пораж. Репаратив. Стад.хар-ся прекращ. Гноетеч. и в спонтан.рубцеван.дефекта, но и восстановл. слуха.Исчез. гиперем. И Инфильтр. Бараб. переп., появл. ее блеск, станов. Различим. Опознав. контуры. Небол. перфор. (до 1 мм) закрыв. быстро, без следов. При больш. Перфор. Средн. Фиброзн.слой в месте дефекта обычно не реген-т.и если перфор. Все же закрыв., восстанавл. только эпидерм.слой снар. и слиз. изнутри. Этот участ.выгляд. атрофичн., имеет вид папиросн. бумаги. DS:При обыч.течен. отита измен. в периф.кровиумер. Лейкоцитоз. без выраж.сдвига формулы влево, нерез. Ув. СОЭ. При тяжел.процессе набл. Выраж.лейкоцитоз (иногда до 20,0- Ю9/^ и выше) с замет. Сдвигом влево.Длит-ть забол.обычно не превыш. 2—3 нед. При типич. Течен. DS не сложнана основ. жалоб, анамн. и особен. Отоскопич. картины.Диф.диагнос.от наружн. отита.