Оториноларингология

81

Предраспол. Факторзатрудн. оттока отделяем. из бараб. полости и повыш. в ней давлен. При хр. гн.средн. отите с кариесом или холестеатом., они могут способ-ть формиров. свища в кост. Лабиринте.

Менингоген. (ликвороген.) Л развив. При распростр-и воспал. Процес. с мозг.обол. при эпидемич., гриппозн., туберкулезн., скарлатинозн., корев. менингите.

Во внутр. Ухо инфекция прон-т ч\з внутр. Слух. проход, водопровод преддвер. и каналец улитки. Пораж-ся сразу оба уха, развив. Глухота. Гематог.Л м. Б. Обусловл. заносом инфекц. во внутр. ухо при общ. Инфекц.забол-х без пораж. Мозгов. Оболоч.(при эпид. паротите, сифил.). Травматич.Л развив. при поврежд. Внутр. уха ч\з бараб. переп. и сред.ухо(при случ. ранении спицей, шпильк.).

Клин. и диагн-ка. Клинич. Проявл. Отоген.Л- симпт. Нарушен. Слухов. и вестиб. Ф-й; м.б. поражен. лицев. нерва и промежуточн. и больш. Каменист. нервов. Выраж-сть симпт-ки завис. От быстроты распростр. Инфекц. во внутр. ухо. Вначале появл. Симпт.раздраж., потом признаки угнетенности, а затем и выпаден. Лабиринтн. Ф-й. Появл.головокруж., тошнота, рвотой, расстройст. Равновес., резко усилив. при движен. головы, различн. Манипуляц. в ухе.

Для Л характ-но системн. Головокруж., (иллюзорн. Ощущен.вращен. окруж-х предмет. вокруг б- го или вращен. Самого б-го). Продолж-ть головокруж. от неск. Сек. или мин. до неск. часов, при хр. Л может возн-ть приступообр. и продолж. Неск. дней.

Спонтан. лабиринт. Нистагм мелкоили среднеразм., горизонт. или горизон.-ротаторн., чаще I или II степ. При выполн.пробы Водака—Фишера, пальценос. и пальце-пальц. проб набл. Р-я отклон. рук и промахив. обеими руками в стор. Медл. компон. нистагма.

При иссл. Ф-и статическ. и динамич.равновес. выявл. их расстр-во( отклон. тела в сторону медл. компон. Нистагма). Признак. лабиринт. атаксии-изменен. направл.отклонен. тела при повернут. в сторону голове. В диагн-ке лабирин. Расстр-в больш. Значен. имеет фистульн. (прессорн.) проба, котор. проявл. прессорным нистагмом, головокружен. или ощущен. "толчка", в некот.случ. тошнот., рвотой. Наиб. часто свищ локал-ся в стенке латерал. Полукружн.канала. Вегетат. Р-ии- тошнота, рвота,потливость, бледность или гиперем. Кожн. Покров. И слиз. оболочек, тахикард.\ брадикард., неприятн.ощущ. в обл. сердца.

Кохлеарн. расстр-ва проявл-ся сниж. слуха и ушным шумом. Если глухоты нет, а слух ч\з 3—4 дня улучш., то воспал. в лабиринте носит серозн. Х-р,если же наступ. глухота и слух не восстанавл. — гнойн. Остр.Л продолж-ся до 2—Знед, после чего наст-т выздоровл.\ латентн. Течен. Воспален. лабиринта может осложн-ся распростран. Инфекц. в полость черепа по преформирован.путям (внутр. Слух. проход, водопров. Преддвер.и улитки).

Диф.DS.1. Арахноидит задн. Черепн. ямки,2. Абсцесс мозжечка,3. невринома преддверно-улитков. (VIII) нерва. Отогенный арахноидит- огранич.воспал. мозгов. Оболоч.вовлеч. в процесс паутин. оболочки на основан.мозга в Задн. Черепн. ямке или в обл. мостомозжечков. Треугольн.Развив. постепен., часто субфебр. t; в периф. крови — сдвиг формулы.Пониж. чувств-ти слиз.обол. носа, ослаблен. или выпад. Роговичн. рефлекса, поражен. лицев. нерва по периферич. типу.м.б.нарушен. ф-й отводящ. (VI), лицев. (VII), языкоглоточн. (IX), блужд. (X) и добавочн. (XI) нервов. Могут преобл-ть общемозгов.симпт. Абсцесс мозжечка развив. при тромбозе сигмовидн. синуса и при экстрадурал. абсцессе в этой обл.; Хар-на локал. Головн.боль, проецир. Соответств. месту его нахожд-я; наруш.мышечн. тонуса на стор. абсцесса. Спонтан. нистагм крупноразмаш., интенсив. его постеп.

Нарастает. Б-й с абсц. мозжечка не попад.пальцем в палец врача.; при пальце -носовой пробу не выполняет.; б-й не может удержив. Равновес. в позе Ромберга, отклон. в стор.поражен.;у б-го наруш. флангов.походка в стор. Поражен. Невринома преддверно-улитков.(VIII) нерва. Разл- т три стад.:

I — отиатрич.( снижен. слуха, нараст. очень медл. и сопровожд. Жалоб. На шум в ухе. Головокруж.набл. редко ; при калорич. пробе выявл. Снижен. Возбудим.вестибул. рецепт.),

II —отоневрологич.( + неврологич. Симпт.: головн. Боль, пониж. Чувств-ти слиз. носа и сниж. роговичн. Рефл., расстр. вкуса ),

III — неврологич. (терминальная).

Лечение. комплексное. Консерв. лечение включ. Антиб.(широк. Спектра) и дегидрат ( диета, диурет.-фонурит, ГКС, гипертон.р-р- в\в 20—40 мл 40 % р-ра глю, 10 мл 10 %р-ра хлорида кальция, в\м 10 мл 25 % р-ра сульфата магния.), направл. на предупр. перехода сероз.воспал. в гнойн. и развит. отоген.внутричерепн. осложн.

82

Назнач. Аскорбин. К-ту,рутин, вит. К, Р, В6, В12, АТФ, кокарбоксил., предуктал.При остр. диффуз.Л- элиминац. Гн.очага –антромастоидотомию или санир. Общеполост. операцию. При огранич. Л со свищом лабиринтахир. Леч. ( удал.патол. изменен.ткани в ср. ухе).

При развит. внутричер. ослож. всегда произв. хирург. вмешат. Профил. Л- своевр DS и рацион. Лечен. Гн. Забол.сред. уха.

2. Диф диагностика лакунарной ангины с дифтерией и ангинами при заболеваниях крови. Леч и профилактика лакунарной ангины. Лакунарная ангина характериз развитием воспалит процесса в устьях лакун с дальнейш распростран на поверхн миндалин. Протек более тяжело, чем фолликулярн ангина.

Этиол основн роль в возникн ангин принадлежит β-гемолит стрептококк гр А.. Симптомы болезнь начин с повыш Т тела до 38-39С , боль в горле усиливающ при

глотании часто иррадиир в ухо. Симпт интоксикац, головн боль, общ слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах.

У детей нередко возник рвота, м/б явления менингизма, помрачение сознания. В крови нейтроф лей-з 12—15-109/л, умерен сдвиг влево, СОЭ до 30 мм/ч. увелич и болезн при пальпац регионарные Л/У (ретромандибулярные.) Фарингоскопическая картина характериз появл на гиперемир поверхн слиз обол миндалин в обл устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Отдельн участки фибринозн налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя. Продолжительность забол 6—8 дней, при осложн может затягиваться на более длительный срок.

Леч. провод амбулаторно с изоляц больного, в тяж случ показана госпит в инф отдел. строгий постельн режим в 1-е дни заболев, а затем -домашний с огранич физич нагрузок, Больному выдел отдельн посуду и предметы ухода; Назнач нераздр, мягкую пищу, преимуществ растит-молочн, витамины, обильн теплое питье. Противовоспалит терапия: пр-ы пенициллиновой группы -бензилпенициллина натриевая соль в виде инъекций в/м по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки, феноксиметил пенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать АБ не менее 7 сут. В последующ возможно однократн применение дюрантных форм пенициллина: бициллина-3 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД. При обнаруж резистентн к пенициллину штаммов стрептококка использ др антимикробные препараты-А :аугментин, амоксиклав, клафоран, кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др. антигистам пр-ы- супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др. обильное теплое питье.Местноингаляции биопароксом. Ингаляции производят 4 р. в день в теч 8—10 дней.

В 1-е дни после начала забол использ сублингвальн табл — фарингосепт (3—4 табл в сутки) или грамицидин (2 табл в сутки), полоскание глотки тепл отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), р-рами соды, повар соли, фурацилина, согревающ компрессы на поднижнечелюстн обл. салицилаты (парацетамол, панадол и др.) облад анальгезирующ жаропониж противоревмат действ. Симптоматич. терапия: анальгетики, муколитики, иммуностимуляторы, поливитамины.

Профилактика: ,закаливание организма, лечение хр очагов инфекции.

Дифтерия — остр инф забол, протекающ с общ итоксикацией, развит воспалит проц, сопровожд образ фибринозн (крупозной) пленки в месте внедрения возбудителя — слиз обол небных миндалин и ротоглотки.

Этиология забол вызыв устойчивой во внешней среде дифтерийной палочкой вида коринебактеии дифтерии. Инкуб период длится 2—7 дней.

Клиника. Забол начин остро с подъемом Т тела. Различ следующ формы забол:

1локализованная с (пленчатая, островчатая, катаральная);

2распространенная с поражением глотки, носа, гортани;

3токсическая с разновидностями: геморрагическая и гангренозная .

Локализов форма - процесс протекает ограниченно, жалобы на головн болью, недомогание, сниж аппетита, адинамия, боли в суставах и мышцах. С 1-х часов беспокоит боль в горле, которая значит усилив на 2-е сутки. Речь невнятная, изо рта противно-сладковатый запах. Несмотря на повыш Т кожа лица бледная, в то время как у больных с лакунарной ангиной имеется лихорадочн румянец на щеках, яркие сухие губы. Регионарные Л/У умеренно увелич и слегка болезненны.При фарингоскопии отмеч отечность миндалин и небн дужек, неяркая гиперемия с цианотичн оттенком, В обл лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхн

83

миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При катаральн форме дифтерии налеты отсутствуют. Распростр форма дифтерии глотки для нее характерно появл обширн налетов с тенденцией к распространению на окруж слиз обол носоглотки, носа, гортани, трахеи. Интоксикация более выраж, Т тела повыш до 39', боли в горле, тахикардия, аритмия, заторможенность, падение АД.Токсическая форма-характерно остр начало забол, повыш Т тела до 40', появл отека в глотке и п/к жир клетчатке шеи, боль в горле, усилив при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруднено. Л/ У увеличены и сопровожд отеком парафарингеальной, поднижнечелюстной и шейной клетчатки.

Диагностика.Типичный дифтеритическ налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу 2-х суток болезни.Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметн стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью — тонет.

После удаления пленка повторно формируется на месте снятий .Т тела при дифтерии чаще ниже, чем при банальной ангине, в то время как общее состояние тяжелое, прогрессивно ухудшается.ДЗ можно подтвердить бактериологическим исследованием мазков, взятых из участков поражения. Мазок или,лучше, кусочек пленки следует брать с периферических отделов налета, где обсемененность выше.

Моноритарная ангина —остр инф болезнь с преимуществ воздушно-капельн путем передачи возбудителя, характеризующ пораж системы макрофагов и протекающ с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, гепатоспленомегалией, лейкоцитозо с преоблад базофильн мононуклеаров.

Клиника. Для забол характерна клинич триада симптомов—лихорадка, ангиноподобн изменения в глотке, спленогепатоспленомегалия и гематологические изменения: лейкоцитоз с большим колич атипичных мононуклеаров (моноцитов и лф). Характерно раннее увелич Л/У.Инкубац период- 4—5 дней, иногда до 10 дней.Начин с Т тела до 39—40 "С, кот носит постоян или скачкообразн характер. Важн и постоян симптомом забол явл возникн остр воспалит изменен в глотке,гл обр в обл небн миндалин. Вначале картина может напоминать изменения при банальных формах ангин.Однако налеты грязно-серого характера могут оставаться на небн миндалинах в теч нескольких недель и даже месяцев. В дальнейшем налеты переходят на слиз обол небн дужек, язычка, глотки, напоминая при этом картину дифтерии. В кровибольш колич (60—80 %) измененных мононуклеаров, кот достиг максимума к 6—10-му дню, а затем их число снижается. СОЭ до 20—30 мм/ч.Значит увелич небн миндалин. Набухшие и увелич, они сходятся по ср линии и препятствуют дыханию.

Агранулоцитарная ангина — язвенно-некротич пораж небн миндалин и глотки, сопровожд исчезновен гранулоцитов (базофилов, эозинофилов и нейтрофилов) в периферич крови с сохранен моноцитов и лф и одновременным резким уменьш колич лейкоцитов, (до 0,2-0,5).

Клиника. Различ молниеносные, остр и подостр формы агранулоцитоза. При остр форме агранулоцитоза забол может развиваться в течение суток. На первый план выступают общие с-мы

— общее тяж состоян, высок Т с ознобом, развив некротические и язвенные изменен небных миндалин, но может вовлек и слиз обол полости рта, глотки, гортани. Некротический процесс может распростр в глубь мягких тканей на кость. Некротизирован тк распадаются и отторгаются, оставляя глубокие дефекты тк. Это сопровожд сильными болями в горле, наруш глотания, обильн слюнотечением, гнилостным запахом изо рта. В крови лейкопения и нейтропения. В течение нескольк дн число нейтрофильн гранулоцитов нередко падает до 0; в этом случае лейкоциты периферич крови представлены только лимфоцитами и моноцитами. Кол-во эритроцитов и тромбоцитов почти не меняется. Д-ка. высокая Т, тяж общего состоян, наличия изъязвлений на слиз обол глотки, в крови — лейкопенией с отсутствием нейтрофильн лейкоцитов и N

эритроцитов и тромбоцитов. Ангина при лейкозе Лейкоз — прогрессирующ системное заболев крови, при кот образуются очаги патологич гемопоэза в различных органах и появляются в периферич крови незрелые формы лейкоцитов. Заболев носит острый или хр характер. Клиника.

проявляется некротическими и септическими осложнен вследствие нарушения фагоцитарн ф-ции лейкоцитов, резко выраженным геморрагич диатезом, тяжелой прогрессирующей анемией. Изменения со стороны небных миндалин могут возникать как в нач з-я, и в поздних стадиях. На фоне септического тече на небных миндалинах и слиз обол глотки и гортани появл катаральные, фибринозные и язвенно-некротич изменен, увелич л/у. Появл дисфагия, зловонным запахом изо рта. Переход процесса на окружающ тк сопровождается некрозом костной тк, расшатыванием зубов, кровотеч из носа, десен. явлен геморрагич диатеза и петехиальная сыпь на коже, кровотечения из желудка, кишечника, кот в ряде случаев могут быть причиной летального

84

исхода. Кровь- ↑ лейкоциты от 30,0 до 200,0-109/л. Хаар-но преоблад в периферич крови недифференциров кл — (гематобластов, миелобластов, лимфобластов),

3. Методы реабилитации б-х со стойким нарушением слуха. Хирург. лечение позволяет добиться значит. и стойк. улучшен.слуха. Наиболее часто использ. стапедопластику с частичн. и полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. В основе этих методик

– произвед.фенестрации основания стремени или стапедэктомию и устанавл. Синтетич. протеза м\у длинной ножкой наковальни и окном преддверия. Предварит. окно преддверия прикрыв. стенкой вены, которую берут чаще всего с тыла кисти б-го.

В основан. стремени делают отверстие D 1 мм, в это отверстие вводят гладкий конец тефлонового протеза, а загнутый надевают на длин. ножку наковальни. При установке тефлонов.протеза на стенку вены, закрывающ. окно преддверия после удаления стремени, нередко возникает пролежень в месте давления протеза на вену.

Был предложен др.метод закрытия окна преддверия - после укрепл. протеза на длин. ножке наковальни и введен. второго его конца в окно преддверия (стремя удалено) полоску вены укладыв.в виде шарфа вокруг протеза, закрывая просвет м\у ним и краем окна . Хирург. вмешат. обычно осуществл. на хужеслыш. ухе. Операцию па др. ухе пров-т не ранее 6 мес при хорошем функционал. эффекте первой операции.Тимпанопластика- хирург.вмешател. на ухе, выполняем. с целью улучшен. слуха.Вопрос о тимпанопластике(т.е. о полн. закрытии бараб.полости, решается в зависим. от состоян. мукопериоста). Тимпанопластика включ-т использов. сохранивш. элементов звукопровод. аппарата средн. уха, а в случае их утраты — реконструкц. Трансформац. системы с помощью различ. материалов: аутоген. (фасция височн. мышцы, хрящ с надхрящн. из ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наружн. слухов. прохода на питающей ножке), аллоген.(трупные ультратонк. хрящевые пластинки, мозговая оболочка), соврем. биоинертных матер.(полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановл. подлежат цепь слуховых косточек и бараб. перепонка. Тимпанопласт. показана при разл. формах хрон. гнойн. среднего отита, травмах, аномал. развит. уха, при адгезивн. сред.отите.Перед операц. проводят аудиологич. исслед.,определ. тип тугоухости, функцион. резерв улитки (разница м\у порогами воздуш. и костной проводим.на аудиограмме), вентиляцион. и дренажн. Ф-и слухов. трубы. При выраж. наруш. звуковосприят. И ф-ий слух. трубы тимпанопластика малоэф.Противопоказ. явл. наличие лабиринтита, внутричер. или септикопиемич. осложнений.Систематич. разработали методы тимпанопластики Вульштейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции.При этом улучш. слуха м.б. достигн.следующ. путями: 1) за счет усилен. трансформац. звуков; 2) с помощью звуков. защиты (экраниров.) одного из лабиринт. окон; 3) при комбиниров. использов.этих способов. I тип

—при налич. перфорации в бараб. перепонке и нормал. Функциониров.цепи слухов. косточек и слух. трубы выполн. эндауральн.мирингопластику (восстановл. целост. Бараб. перепонки). II тип

—при налич.дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизов. бараб. перепонку или неотимпанальн. мембрану укладыв. на сохранивш.наковальню. III тип — при отсутст. молоточка и наковальни трансплантат уклад-т на головку стремени; тем самым создается "колумеллаэффект" IV тип — при отсутст. всех слухов.косточек, кроме основания стремени, осущ-т экранирован. окна улитки. Неотимпанальн. лоскут укладыв. на мыс и отграничив. нишу окна улитки, гипотимпанум и бараб. отверстие слух. трубы. Слух улучш. за счет увелич. разницы

давления на лабиринтн. Окна. V-при отсутств. Всех элементов звукопроведен. и фиксирован.основании стремени выполн. фенестрацию латерал. полукружн. канала и операцион. окно прикрыв-т трансплантатом; одноврем. экранируют окно улитки с образован. малой тимпанальн. полости, аэрация котор. осущ-ся ч\з нижн.отдел бараб. пол-ти. Слухопротезирование

— улучш. слуха с использ. Слух. аппаратов.Показан. для слухопротезир. явл. двусторон. тугоухость или глухота на одно ухо и снижен. слуха на др., затрудняющ. речевое общен. При повышен. порогов восприятия речевых частот (500—4000 Ги) на 40 дБ И более б-му индивид-но подбирают слух. аппарат. Слух. аппараты — это электроакустич. устройства, предназнач. для приема звук. сигналов, их преобразов., усиления и передачи человеку.Аппарат снабжен регулятором громкости и телефоном — костным или воздушн. Использ. различн. виды слух. аппаратов: заушные в очков. оправе или без нее,карман. и внутриушн. Современ. миниатюрн. слух. аппараты - в виде ушного вкладыша. Они обеспеч.акустическ. усиление в 20—30 дБ, заушные — 40—75 дБ, карманные — 50—80 дБ.Эффект-ть слухопротез-я завис. от техническ. совершенства слух. аппарата.Аппарат подбир. Индивид. в специал. слухопротезных пунктах врачом-сурдологом. Наибол. положит. эффект слухопротезиров. бывает у лиц с кондуктивн.

85

тугоухостьго, меньший — при нейросенсорн. тугоухости. Социал. глухота — потеря тонального слуха на уровне 80 дБ и более, когда человек не восприн. крик у ушной раковины и станов. невозможн. общение с окружающ. Кохлеарн. имплантац.- хирург. м-д протезирован. улитки с целью восстановл. утрачен. ф-ий восприят. и переработки звук. информац. периферич. отделом слух. анализатора. Звук. сигнал перераб-ся в электр. импульсы с последующ. стимуляц. улитковой части преддверно-улитков. нерва ч\з электроды, введен. в бараб. лестницу улитки . Воспринимаем. микрофоном звук передается по кабелю к голосов. процессору . Здесь голос. сигнал смешив. с имеющейся в памяти информац. о пациенте и преобразуется для формирован. радиосигнала, котор. по кабелю передается к радиопередатчику . Сигнал посылается в виде радиоволн на датчик имплантата . Информация восприн. и приводит к раздраж. пары электродов . Так электрически активиз-ся нерв и пациент получ. звуков. раздраж..Показ. к кохлеарной имплант. явл. глухота,обусловл. пораж. волосков. кл. спиральн.органа. При пораж. спиральн. узла и улитков. корешка преддверно-улитков. нерва кохлеар. имплант. малоперспективна. Кохлеарн. имплантат сост. из наружн. и имплантируем. частей. Наружная — это микрофон, реч. процессор и передатчик. Микрофон восприн. и передает сигналы в речевой процессор, котор. крепится на одежде б-го.Здесь осущ-ся преобраз. речев. сигнала в электрич. импульсы, котор. по проводу перед. на передатчик, фиксир. за ухом пациента. Передатчик передает информацию на приемник. Имплантир.часть включ. приемник и цепочку электродов — до 22.Приемник имплант-ся под кожу в углубление, сделан.в височн. кости, а цепочка электродов вводится в бараб.лестницу ч\з отверстие около окна улитки. Имплантир. часть не имеет внешн.разъемов, питание ее и передача информац. происх. по радиоканалу. Преобразов. звук. сигнала в электрич. импульсы производ. с использ. различн.методов кодирования. После протезиров.пациенты начин. восприн. живую речь.