Оториноларингология

11

Местные признаки характерны — выраженная односторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании,- что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм— тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а всего на 1-2_ см. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. В крови лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4—б-й день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура тела. Однако в части случаев спонтанного вскрытия не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита. Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе (г небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону, При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стеноздрование; Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка. Д-ка. Вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра. В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. Лечение. Зависит от стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях показаны противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды ), детоксикационная и антигистаминная терапия,, жаропонижающие средства-анальгетики. Наличие паратонзиллита в стадии авансирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства —вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назначением противовоспалительной терапии. В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытии абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.

Билет № 5

1. Анатомия барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см3, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой, сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление, аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка - костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб. Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум—соответствует проекции натянутой части бараб. перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня прикр-я бараб. перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв — ветвь языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего

12

сонного сплетения) Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн. (горизонтального) полукружного канала. Передняя_стенка -трубная, или сонная. Верхн. половина стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстие слух. трубы ,над которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.— сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст.

— крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср. черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообщася карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек, обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей бараб. перепонку, Стремен/ мышца находится в костном влагалище пирамид-го возвышения. Ос. ср отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости. При этом набл-ся отек слизистой и ее лейкоцит-я инфильтрация. В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо запол-ся экссудатом. Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш. Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн. экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед. отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть уха сохр-ся. Если перфорац.бараб. переп. Не наст-т ,в бараб. полости скаплив. Вязк., густой секрет, котор. трудно эвакуиров.Так развив. Адгезивн.(слипчив.) процесс.

2. . Гематома и абсцесс перегородки носа.

Гематома перегородки носа(Г) — травматич. или спонтан. кровоизлиян. м\у надхрящниц. и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа,бычно вызывающ. сужение общ. носов. хода и нарушен. носов. дыхания.Причиной Г. явл. травматич. повреждение (бытовое, постоперацион.) без разрыва слизист. оболочки, при котор. создается возможн. скопления крови. Г. м.б.одноили двусторон. Обычно она локализ. в хрящ.отделе перегородки, но может распростр. и на задние костные отделы. Клиника. Харак-ся нарушен.носового дыхания,незначит. болезнен. или ощущением тяжести в обл. носа. При односторон. или незначит. выражен. двусторон. Г. носов. дыхание может остават. свободным, общ. состоян. не наруш., поэтому б-е не обращ. на это внимание.При передней риноскопии наблюд. инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багров. цвета, мягкой консистен.,сужив. общ. носовой ход.Г.нагнаивается и переходит в абсцесс перегородки носа. При абсцедирован. (4—7-й день после травмы) отмеч. выражен.воспалит. отек слизист. оболочки, болезнен. при дотрагивании. В гнойн. процесс вовлек. хрящ перегородки носа. Возникший хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепн. осложнения (менингит, тромбоз пещерист. синуса, абсцесс мозга).Диагностика.DSГ. и абсцесса перегородки носа основыв. на данных анамнеза и

13

риноскопич.картине. Ощупывание зондом и пунктиров. припухлости позвол. установить окончат. DS. При налич. в пунктате гноя целесообразно исслед. его МФ и чувствит. к антиб. Лечение. При налич. свежей Г. (давность 1—2 сут) лечение можно огранич. отсасыв. крови при ее пункции и передней тампонаде соответств.стороны носа.Абсцесс перегородки носа необх. немедл. и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторон., вскрытие произв. с обеих сторон, но не на симметричн.участках перегородки; линии разрезов лучше направл. в разных плоскостях во избежание формиров. перфорации. В полость абсцесса для дрениров. вставляют тонкие трубочки, что дает возможн. орошать и промывать ее р-ми антиб., или резинов. полоски. На 6—7 дней внутрь назнач. антиб. широкого спектра действия. Перфорация перегородки носа. Обычно возникает в передненижн. отделе в обл.киссельбахова места перегородки . Причины перфорацииоперативн. вмешат., травмы носа, атрофич. ринит, абсцесс перегор.носа. Реже после специфич. процессов — сифилиса, туберкулеза и др. При хирур. вмешател. неосторожн. грубая отсепаровка слизис. оболочки может вызв. ее сквозные разрывы, что приводит к формир. стойкой перфор.перегородки носа. При атрофич. процессах слизист. оболочка в передн. отделах истончается, станов. сухой, покрыв. корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофич. изъязвление и прободен. перегородки носа. Этому способств. воздейств. вредных факт-в внешн. средыпроизводств. пыли, сухого, горяч. воздуха. Клиника. беспокоит наруш. носового дыхания,возможны налич. неприятн. посвистыв. ч\з отверстие в перегор. носа, образов. обильн. корок вокруг перфорации. Лечение состоит в исключен. влияния вредных факторов, вызыв. атрофию и изъязвлен. слизист. оболочки. Примен. смягчающ. мази (Дросса-нос, растит.масла), 1—2 р\д орошают полость носа изотонич. р-ром хлорида натрия с добавл. на 200 мл р-ра 4—5 кап. 5 % спиртов. р-ра йода.В ряде случаев можно примен. хирургич. лечение. Под контролем эндоскопов применяют различн. варианты пластики перфорации смещен. тканями слизист. оболочки полости носа. Однако хирург. пластика в условиях ишемии тканей наряду с технич. сложностями может привести к несост-ти операции и дальнейш. увелич. перфорац. отверстия.

3. Ретрофарингеальный абсцесс. Клиника, возможные осложнения, лечение.

Ретрофарингеолъный абсцесс — гнойное воспаление лимфатических узлов, и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингйте, острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы. Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от еды, плаксив, беспокойен, нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 "С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания голос становится хриплым, появляются приступы удушья." При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Реакция региональных лимфатических узловтначительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в "больную" сторону. В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию —лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.

Билет № 6

14

1. . Особенности слуховой трубы и бараб. Пол-ти у етей. Центр-е полож. по топографич.

положению, по значению в клинике занимает барабанная полость. Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см3, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. В соответствии с особен-ми строения латеральн. стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний (надбарабанное углубление, мезотимпанум ,гипотимпанум) Медиальн. (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и внутрен. ухо. Передн._стенка -трубная, или сонная. Задн. стенка— сосцевидная. Верхн. стенка — крыша бараб. полости. Нижн. стенка— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремн.вены. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя Две внутриушн. мышцы(стременная, м., напряг. Бараб. Перепонку) У детей первых лет жизни на границе каменист. и чешуйч. частей височн.кости в обл. крыши бараб. Пол-ти имеется незаращен. каменисто-чешуйчатая щель,что обуслов-т возмож-ть возникн-я мозговых симпт-в (менингизм) при остр. Ср. отите. В послед. На месте этой щели форм-ся каменисто-чешуйчатый шов Слуховая (евстахиева) труба(СлТ). Сообщает бараб. полость с внешн.средой.СлТ -длина 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и распол. более гориз-но. Она состоит из двух

отделов — корот. костного) и более длин. перепончато-хрящ. У деток относит. Коротк. и широк.слух. труба, ч\з неѐ в бараб.полость могут прон-ть инфекц. из носа и носоглотки и пищев. массы при срыгивании. У новор-х воспал-е в ср. ухе разв-ся из-за попадан. в бараб. полость ч\з слух. трубу околоплодн. Ж-ти во время родов.В бараб. Пол-ти ребенка первого года жизни сохр-ся остатки эмбриональной миксоидной тк., явл-ся питат. средой для развйтия~инфекции. В возникн. отита важную роль играет разв-е стаза в задн. отделах пол-ти носа, чему способ-т преим-но гориз. положение грудн.детей. У детей первых лет жизни аденоиды, обтурир.е глот. отверстие слух. трубы и явл. источником инфицир.

2.Носовые кровотечения Кровотечение(К) — истеч. крови из кровеносн. сосуда при наруш. целостн. или проницаем. его

стенки.Кровотеч. из носа явл. наиб. частыми видами кровотеч. К.- симптом общесоматич. заболев.или вызвано заболеван. полости носа и околоносов.пазух.В зависимости от причин, вызыв. К, различ. травматич. и симптоматич. носов. К.Травматич.К. возникают после различн.бытовых травм, хирург. вмешательств в полости носа, огнестрел. ранений. Травма слизист. оболочки м.б. легкой, вызыв. однократ. небольш. К. и значит., сопровожд. поврежден. решетчат. лабиринта, что может обусловить обильн., угрож. жизни многократн. носовое К. К. могут возникн. при удален. пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлист. сосуд. сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофич. процессов или после септопластики часто возникают перфор. перегородки носа, которые м.б. источником К.Симптомат.К. служит признаком к.-л. общесоматич. заболевания(ССС-АГ, атеросклероз), заболев. почек (нефросклероз,почечн. гипертония), б-ни системы крови и изменен.сосудист. стенки: гемофилия, геморрагич. тромбастения,б-нь Верльгофа, геморрагич. васкулит, геморрагич. телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболев. органов кроветворен. (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз). Для .установления DS при затяжн.К.с неясной этиологией проводят дополнит. Исследования (биопсия из обл. кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма). К симптоматич.К.относятся гецоррагии, вызванные ОПУХОЛЯМИ и воспалит. процессами самой полости носа и околоносов. пазух: доброкач. опухоли (ангиома, папиллома), злокачест. опухоли (рак, саркома), юнош. ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитич., туберкулезн.природы.В возникн. носовых К. игрют роль гипо- и авитаминозы (особ. С), понижен. Атм. давл.,большие физич. нагрузки, перегрев организма. Встреч. викарные (взамен отсутств. менструаций),конкометирующие (сопровожд. менструации) К.Клиника. При носовом К.очевидна: выделен. алой не пенящейся крови из_преддверия полости носа или отекание крови по задней стенке глотки при запрокид.головы. При передн. риноскопии иногда удается идентифицир. место К.Носовые К. могут возникать неожид.,у некоторых б-х отмеч. продром. явления — головн. боль, шум в ушах, зуд, щекот. в носу. В завис.от объема потерян. крови различ. незначител., умерен. и сильное носовое К.Незначит.К. бывает из киссельбахова места; кровь выделяется каплями в теч. коротк. времени, часто прекращ. самостоят. или после прижатия крыла носа к перегородке.Умеренное К. хар-ся более обильной кровопотер., но не бол. 200 мл.При тяжелых носовых К. объем потерян. крови превыш. 200 мл, достигая иногда 1 л. Такие К.

15

представл. угрозу жизни б-го.Чаще всего выражен. носовое К. возник.при тяжелых травмах лица, когда поврежд. Ветви клиноВИДНО-НЁБНОЙ или решетчат. а. Особенность посттравматич. К. явл. их склонность к рецидивиров. ч\з неск. дней , недель.Большая потеря крови вызывает падение АД, учащен.Ps, слабость,психич. расстройства, панику.При незначит. и умерен. потере крови (до 200 мл) показатели остаются в норме. Однократн. кровопотеря около 5000мл может сопровожд. незначит. отклонен.: побледнен. кожи лица, учащен.PS (80—90 уд/мин), пониж. АД(110/70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число уменьш. (30—35), кол-о Hb на в 1—2-е сут. остается в норме, затем пониж. Многократн. Умерен. или даже незначит. К. в теч. длительн. времени (недели) вызывают истощен. гемопоэтичес. системы, появл. отклонен. от нормы основных показателей. Массивн. тяжелые одномом.К.могут привести к смерти б-го. Лечение. Тактика зависит от причины К., интенсивн., продолжит. и успешности проводим. Мероприятий.Направлена на: 1) остановку уже имеющ.К., 2) предупрежд. рецидивов.При незначит.К. из передн. отделов носавведение на 15—20мин в передн.отдел кровоточащ. половины носа шарика ваты или.марли,смочен. 3 % р-ром перекиси водорода. Падьцем придавлив. крыло носа, б-му придают сидячее, без запрокид.головы положение,к носу_прикладыв.пузырь со льдом.При повторных К. из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточ. Участок 1% р-ром новокаина с прижиган. этого участка 40%-50 % р-ром нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксуснои к-й. При идентификац. определен. сосуда, являющ. источником , эффектив. электрокоагуляц. сосуда под контролем эндоскопа.При рецидив.К. из киссельбахова места эффективн. методотслойка слизист. оболочки в этой обл. м\у двумя разрезами поднадхрящнично с послед. тампонадой.При умер. выражен. К. следует произв. передн. тампонаду. Предварит. 2—3 раза слизист. оболочку носа смазыв. Аппликацион. анѐстетиком ( 2 % р-ром дикаина,р-м лидокаина).Существ. различн. способы передн. тампонады-по Микуличу,Воячеку, Лихачееу. Общепринят петлевой метод по Микуличу,котор. производят с помощ.марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчат. пинцета и гемостатич. пасты.Тампониров. осуществл. Петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан в виде гармошки снизу вверх.При сильном К. или неэффект. Передней тампонады показана задняя тампонада. Для задн. тампонады готовят и стерилиз. специальн. тампоны: марлю складыв. в несколько слоев в виде тюка размер. 3х3х2 см, перевяз. его крест-на-крест двумя длин. (20 см) шелк.нитками, одну нитку после перевязки отрез., а три оставляют. Задн. тампонаду начин. с введен. тонкого резинов. катетера ч\з кровоточ. Половину носа, катетер проводят.до выхода конца ч\з носоглотку в средн. отдел глотки. Здесь катетер захват. щипцами Гартмана и выводят ч\з полость рта наружу, привяз. две нитки тампона и подтягив. катетер за носов. конец вместе с привязан. к нему нитками. Выведен. ч\з нос две нитки туго натягив., затем производ.переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязыв. у преддвер. полости носа над марлевым валиком. Задний тампон из носогл. извлек. на 3—4-е сут.Носоглоточ. тампон желат.пропитать р-ом анти биот., а потом назнач. антиб.Струйные К. из сосудов решетч. лабиринта и ветвей клиновидно-небной а.м.б. остановл.с помощью эндоскоп. метода и биполяр. коагулятора.Эффективн. хирур. метод. остановки тяжел.К. явл. трансмаксилярн. Операц. на решетч. лабиринте, при котор. разруш. решетч. ячейки с подходом через верхнечелюст. пазуху. При неэф. меропр. Перевяз. Наруж. сонную а. При тяжел.К. из носа, обусловл. поврежд. крупных сосудов, произв. ангиографию и под контролем электронно-оптич. преобразоват. выполн. эмболизацию кровоточ. сосуда внутри черепа. Кроме этого необх. проводить общ. и местн. гемостатич. и симптоматич. терапию.Для повыш. свертыв. крови назнач. вит. К (викасол), С, Р, рутин, р-р аминокапрон. К-ты, глюконат кальция, дицинон (этамзилат), андроксон. В\в 10 % р-р хлорида кальция. Перелив. крови и ее компон.(100—150 мл), гипотензивн. терапия, седативные ср-ва.

3. Злокачественные опухоли ротоглотки. Клиника, дифференциальная диагностика,

лечебная тактика. В глотке чаше встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются

лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пиши и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко

16

относит их за счет хронического фарингита или невроза. При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще —рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.

Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно от доброкачественных новообразований, паратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины Симановского—Плаута— Вонсана. Лечение в раннем периоде комбинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.

Билет № 7

1 М-ды продуванияя слуховых труб. Исслед. Вентиляц-й функ-и слух. трубы основ. на продуван. трубы и прослушив. звуков проходящего ч\з нее воздуха. Для этого необход. Специал. Эластичн. (резиновая) трубка с ушными вкладыш. на обоих ее концах.(отоскоп), резин. груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушн. Катетер. Разл-х размеров — от 1-го до 6-го номера. Послед-но выпол-т 5 спос-в продув. Слухов. трубы. Возмож-ть выполнен. того или иного способа позвол-т определить I, II, III, IV или V ст. проход-ти трубы. При выполн. Иссл-я один конец отоскопа помещают в наруж. Слух. проход б-го, второй —врача. Ч\з отоскоп врач высл-т шум прохожд. воздуха ч\з слух.трубу. 1 Проба с пуст. глотком. Она позвол. Опр-ть проход-ть слух. трубы при совершении глотат.движен. При открыван. просвета слух. трубы врач ч\з отоскоп слышит легкий шум или треск. 2 Способ Тоинби. Это также глотат. Движен., однако выполняется испытуемым при закрытых рте и носе. При выполн. Исследов., если труба проходима, б-й ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохожден.я воздуха. 3 Способ Вальсальвы. Обследуем. делет глубок. вдох, а затем производит усилен. экспирацию (надувание) при плотно закрыт. рте и носе. Под давлением выдых-го воздуха слух. трубы раскр-ся и воздух с силой входит в бараб. полость. Это сопр-ся легк. треском, который ощущает обслед-й, а врач ч-з отоскоп просл-т характ-й шум. При нарушен. Проход-ти слух. трубы выполн-е способа Вальсальвы не удается. 4 Способ Политцера .Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придер-т ее II пал. лев. руки, а I пал. Приж-т лев. Крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружн. Слух. проход пациента, а втор. — в ухо врача, просят б-го произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнес. Гласн. Зв. сжимают баллон четырьмя пальцами прав. руки, при этом I палец служит опорой. В момент продув-я при произнес. Гласн. звука мягкое небо откл-ся кзади и отдел. носоглотку. Воздух входит в закрыт. полость носоглотки и равномер. давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточн.отверст. слух. труб, что опред-ся характ-м звуком, прослушив-м ч\з отоскоп. Затем таким же образом,но только ч\з лев. половину носа выпол-т продув. по Политцеру лев. Слух. трубы. 5 Продув. Слух. труб ч\з ушной катетер.Внач. делают анестезию слизист.носа одним из анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина),В ухо врача и в ухо б-го вводят оливы отоскопа. Катетер берут в прав. руку, как ручку для письма. При передн. риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задн. Ст. носоглотки. Затем катетер поворачив.кнутри на 90° и подтяг-т к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворач-т клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исслед-го уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращ. примерно к наружн. углу глаза исслед-й стороны. При этом клюв попадает в глот. Отверст.слух.трубы, что, как правило, ощущ-ся пальцами . В раструб катетера вставл-т баллон и легко сжимают его. При прох-ии воздуха ч\з слух.трубу выслушив. шум. Если все пробы выпол-ся с положит.результ., то проход-ть слух. трубы оценивают I ст., если удается получить положит. Результат только при катетер-и, проход-ть трубы оценивают V ст..

2. Переломы костей носа.

Переломы костей носа возникают при большой силе действия;они бывают со смещ. или без смещен.стенок околонос.пазух,глазницы,скулов.кости, ячеек решетч. лабиринта. М.б.кровоизл.в

17

камеры глаза(гифемы), смещ. глазн. яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц. Открыт .переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают поврежд. слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома перегородки носа с абсцедиров.Часто набл.боков.смещен.наружн.носа.Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн.стенки,западен.в этой обл.может сопровожд.нарушен.проходимости канала лобной пазухи.Поврежден.решетчат кости сопровожд. разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден. передн.решѐтчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн.стенки,глазн.яблока,скулов.кости.Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд. зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан. жалоб, анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации выявл. болезнен. припухлость тканей в обл.травмы.При переломе носов.костей пальпаторно обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки), патологич.подвижн.костей;возможна крепитация. Травма лицев.скелета часто сопровожд. кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.‖очков‖.О переломе решѐтч.пластинки с разрыв.твѐрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.‖двойног пятна‖(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован.(Rg,КТ,МРТ). Лечение.Зависит от хар-ра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт. При налич.переломов со смещен.костных отломков проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков.Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лѐжа с использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ.давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинс трументальное вдавление тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич. (косметич.,пластич.) коррекции.Доступ при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым. Переломы стенок верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден. глазничн. стенки,глазн.яблока,скулов.кости.Оперативн.вмешател.направл.на устранен.косметич.дефекта.Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод. оперативн. лечение, направлен.на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед. Для борьбы с назальной ликвореей использ. консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен.полусидяч. положении, антибиотикотерап., дегидратацион. средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р хлорида кальция),седативн.средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств.эффекта-пластика дефекта с использов. слиз. оболочки верхн. или средн. носов. раковины. При сочетан.травмах назнач. ненаркотич. Анальгетики (баралгин, максиган), седетивн.средства(фенобарбитал).Для борьбы с раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн.антибактер. терапию, гемостатич. терапию и симптоматич.средства.

3. Внутренние мышцы гортани, их иннервация. Нарушение функций гортани при поражении этих мышц. Заболевания, вызывающие нарушение функций мышц гортани.

Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основные функции. 1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию. 2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция). Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антагонистов. Черпалонадгортанная мышца располож. между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидный карман ко входу в пищевод. Щитонадгортанная мышца (т. (Нугоер^оПюиз)

18

натянута по бокам от шито над гортанно и связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонад гортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата делится на группы мышц: суживающие, расширяющие,

напрягающие и расслабляющие голосовую, щель. Латеральная перстнечерпаловидная мышца —

парная, начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель. Поперечная черпаловидная мышца связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети. Косая черпаловидная мышца — парная, начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом. Задняя перстнечерпаловидная мышца. Эта мышца начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным. Щиточерпаловидная мышца начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди. Перстнещитовидная мышца прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим — к нижнему краю щитовидного хрящаПри сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается. Голосовая мышца трехглавая, составляет основную массу голосовой складки. Она начинается в области нижней трети утла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании. При параличах и парезахрасстройства речи, нарушение дыхания и судороги. Нарушения функций мышц связана с нарушением иннервации мышц в результате поражения возвратного нерва опухолью, сифилисом, хир.вмешательства. Или с воспалительно-регенеративными процессами мышц гортани.

Билет № 8

1. Анатомия и физиология барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению,

по значению в клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т прострво, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см3, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой, сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел

— надбарабанное углубление, аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка - костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб. Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум— соответствует проекции натянутой части бараб. перепонки. (Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня прикр-я бараб перепонки. Медиал. (лабиринтная, промонториальная )ст.раздел-т средн-и внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв —

19

ветвь языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего сонного сплетения) Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн. (горизонтального) полукружного канала. Передн._ст. -трубная, или сонная. Верхн. половина стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстие слух. трубы ,над которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.— сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст.

— крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср. черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообщася карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы.. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек, обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей бараб. перепонку, Стременная мышца находится в костном влагалище пирамид-го возвышения. По зак. физики передача звук-х волн из возд. в жидк. среды внутр. уха сопров-ся потерей до 99,9 % звуков. Е. Это связано с различн. Акустич. Сопротивл-м указан. сред. Структ. Ср. уха — барабан. перепонка и рычажная сист. Слух-х косточек — явл. тем мех-м, котор. Компенсир-т потерю акустич. энергии при переходе из возд-й среды в жидк.Т.К. площадь основ-я стремени (3,2 мм2) в окне преддверия значит. меньше рабоч. площади бараб. перепонки (55 мм2), увелич-ся сила звуков. Колебан. за счет уменьшен. амплитуды волн . Увелич-е силы звука происх-т также в результ.рычажного способа сочлен. Слух-х косточек. В целом давление на поверх-ти окна преддверия оказыв. Прим. в 19 раз больше, чем на бараб. перепонке. Благодаря бараб. перепонке и слух. косточкам воздушн.колебания большой амплит.и малой силы трансфор-ся в колебания перилимфы с относит. малой амплитуд., но большим давлением.

2. Травмы носа и околоносовых пазух.

Травмы носа и околонос.пазух-частые повреждения. Это обусловлено местополож.носа и тем,что он выступ.над пов-ю скелета.Различ.травмы военного и бытов.х-ра (производств.,спортивн.,транспортн.) и возникш. Во время припадка.Травмы м.б.открыт.-с поврежд. кожн. покрова, закрыт.-без поврежд.кожн.покрова.Закрыт.травмы встреч. в виде ушиба,кровоподтѐка в мягк. ткани,ссадины;при большой силе возник. переломы костей носа со смещ. или без смещен.стенок околонос. пазух, глазницы, скулов. кости, ячеек решетч. лабиринта. М.б. кровоизл. в камеры глаза (гифемы), смещ.глазн.яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц.

Открыт.переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают поврежд.слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома

20

перегородки носа с абсцедиров.Часто набл. боков. смещен. наружн. носа. Классификац. наружных деформаций носа:

Риносколиоз-боков.смещ.носа Ринокифоз-деформац.носа с образов.горба Ринолордоз-западение спинки носа(седлов.нос) Платириния-приплюснутый нос Брахириния-чрезмерно широкий нос Лепториния-чрезмерно узкий нос Моллериния-мягкий,податлив.нос

Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн. стенки, западен.в этой обл.может сопровожд.нарушен. проходимости канала лобной пазухи. Поврежден.решетчат кости сопровожд.разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден. передн.решѐтчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд. зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан.жалоб, анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации выявл.болезнен.припухлость тканей в обл.травмы. При переломе носов.костей пальпаторно обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки), патологич.подвижн.костей;возможна крепитация.Травма лицев.скелета часто сопровожд.кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.‖очков‖.О переломе решѐтч.пластинки с разрыв.твѐрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.‖двойног пятна‖(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован. (Rg,КТ,МРТ). Лечение. Зависит от харра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт.При ушибах и ранениях мягких тканей дез поврежден.костн.структур лицевого скелета делают ПХО и останавл.кровотеч. Обязат.введение п\столбнячн.сыворотки.Для уменьш. кровоизлиян.и отѐка мягких тканей в первые 5-6 ч.прикладыв.лѐд на обл.травмы.При налич.переломов со смещен.костных отломков проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков. Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лѐжа с использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ. давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинструментальное вдавление тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич.(косметич.,пластич.)коррекции.Доступ при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым.Переломы стенок верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Оперативн. вмешател.направл.на устранен. косметич. дефекта. Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод. оперативн. лечение, направлен. на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед.Для борьбы с назальной ликвореей использ.консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен. полусидяч.положении,антибиотикотерап.,дегидратацион.средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р хлорида кальция), седативн. средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств. эффекта-пластика дефекта с использов.слиз.оболочки верхн. или средн.носов.раковины.При сочетан.травмах назнач. ненаркотич. Анальгетики (баралгин,максиган), седетивн. Средства (фенобарбитал).Для борьбы с раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн. антибактер. терапию, гемостатич. терапию и симптоматич. средства.

3. Иннервация гортани (чувствительная, двигательная). Причины и уровень поражения возвратного нерва, характеристика нарушений функций гортани при этом, методы диагностики, лечебная тактика. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя