Оториноларингология

61

Лечение.Должно быть в завис. от стад., выражен. клиники и учит. Особен. Сомат.статуса пац.В остр. стад. Реком. Амбул.режим, при выраж.повыш. темп. тела, общем недом. — постел.При подозр. На мастоидит , начин. Внутричер. Осложн.- экстрен.госпитализ.Для восстан. и улучш. Вентиляц. И дренаж. Ф-и слух. трубы назн. Сосудосуж. или вяжущ. Кап. (0,1 % р-р нафтизина, санорина или галазолина, 3 % р-р протаргола) по 5 кап. в нос 3 р\д., сморкат. не сильно и не одноврем. Ч\з обе ноздри; Назн. Антиб. в доперфорат. Стад. Показ. при тяжел. Течен. Сред. отита с выраж. Болев. Синдр. и повыш. Темпер. до 38 "С и выше. При лечен. Неослож. форм у взросл. Явл. амоксициллин внутрь по 0,25—0,5 г 3 р\сут в теч. 7—10 дн. При отсутс. эффекта после 3 дн. терапии амоксициллином мен-т его на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь 2—3 р\сут.или цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 р\сут.).;макролиды(рулид_по 0,15 г внутрь 2 р\д).Курс антиб-пии не менее 8—10 дн. Лечен. Антиб. Сочет. с нистатином и вит.Обезбол.-в нач. стад. парацетамол по 1 г 4 р\сут;Местно прим-т согрев. Полуспирт.компресс на ухо, ускор. Разреш. Воспал.процесса.Важное местокатетериз. Слух. трубы. Продув.слух. трубы с помощ. Катетера выполн. с целью дрениров. Сред. уха, устран. Разрежен. в бараб.пол-ти, для введ. в нее лекар. Препар.; во 11—111 стад. Продув. с помощью катетера также дает хорош. эффект. Ч\з катетер после продув. вводят в бараб. пол-ть смесь суспенз. гидрокортизона_и пенициллина , раств-го в изотон. Р-ре хлорида натрия. ; Не след. вводить в ухо ототоксичн.антиб.Если процесс не улуч-ся( сильн.боль в ухе ,высок. Темпер., при надавл. на сосцев.отрост. опред. Болезн., при отоскопии наблюд. Выпяч. Бараб. переп.) показан парацентез —разрез бараб. перепонки

.Парацентез должен выполн-ся по экстр. показан. (головокр., рвота, сильн. Головн. боль ).Необх-ть парацентеза у дет. Возн. чаще.Разрез бараб. переп. Произв. Спец. Парацентезн. иглой , под контрол. зрения. Предварит. Нар. Слух. прох.тщат. очищ., стенки его обрабат.спиртом. Операц. Выполн. под местн. Обезбол.. Мест. Аппликац. Анестез. Достиг. Введ. на 10 мин в наруж. слух. проход ватного фитилька, пропит. Спец. Лекарс.смесью. ). Более надежн.-инфильтрац. Анестез. Введен. П\к 1 % р-ра лидокаина в задн.стен. слух. прохода на границе.перехода перепонч.-хрящ. отдела в кост. Разрез выполн. в задненижн. квадранте бараб. перепон.Глубина вкола парацентезн. иглы 1—1,5 мм. Разрез не должен доход. до бараб. кольца. Искусств. Перфор. Ч\з нескол. дней закрыв. Самост.После парацентеза в наруж. слух. проход вкладыв. Марлев. турунду или ватку. Следует часто менять турунды, очищая при этом слух.прох.от гноя.При налич. Перфор. Бараб. переп. Лекарст. Преп. в сред. ухо можно ввод. с помощ.транстимпанальн. нагнетан.Смесь антиб. и гидрокортизона влив. в наруж.слух. проход в колич. 1 мл и нагнет. Мягк. Вдавлив. козелка в наруж. отверст. слух. прох.Лекар. в-во прох. Ч\з бараб.полость, слух. трубу и может попасть в полть носа и рта.Катетеризац. и транстимпанал. Нагнетан. Лек. В-в явл. эффективн.метод. леч-я.Во II, стад. Б-й продолж. Получ.антиб., а\гистам. Препар., ему вливают сосудосуж. капли в нос с целью восстановл. Ф-и слух. трубы. При обильн. Густ. Гнойн. отделяем. Назнач. муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт),эреспал — п\воспал. Препар. Физио:УФО, УВЧили СВЧ-терап., лазеротер., согрев.компрес. на ухо в дом. Услов.Мест. лечен.направл. на обеспеч.е благоприят. Услов. для оттока гн. Отделяем. После удал. Гнойн. секрета в ухо влив. 0,5—1 % р-р диоксидина, 20 % р-р сульфацил-натрия, капли отофа.Спирт. капли во II стад. назнач. не реком.В III п-д важно добит. Полн. восстановл. слуха. Антиб. Отмен-т, прекращ. туалет уха, теплов.процед.завершают. Основн.вниман. после исчезнов. Перфор.обращ. на восстанов.вентил. ф-и слух. трубы и повыш. Резист. организма. Провод. Продув. Слух.трубы..Выпол-т пневмомасс. Бараб. переп. с помощ. Пневматич.воронки Зигле, эндауральн. ионофорез лидазы.,назн-т биостимулят. — апилак, актовегин..Пров-т контрол. аудиометрию. Дефект бараб. переп. Закрыв., не оставл. следов, иногда в рубце отклад.петрификаты.Исход:1. благопр.течен.- выздоровл. с полн.восстановл.слуха;2.Перех.в хр. форму;3.Развит. осложнен.(мастоидит, лабиринтит, менингит и т. д.);4.Формир. спаек в бараб. пол-ти.

2. Аденоиды Аденоидн вегетации— пат гипертрофия глоточ (миндалины. Бывают обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В пер пол созревания, глоточ миндалина атрофируется и у взрослых встреч редко. Аденоиды наблюдаются у девочек и мальчиков, Аденоиды локализ в обл свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распростр по боковым стенкам книзу, на глоточн отверст слуховых труб. носоглотки, они имеют неправильн форму и разделены глубок расщелинами на несколько долек, напоминая петушиный гребень. Имеют мягк консистенц и бледно-розовую окраску.Морфологически аденоиды представлены соединит тк, м/у кот располаг лф. 4 степени гипертрофии глоточной миндалины: • I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника, • II степень —до 1/2, • III степень —2/3 сошника; • IV степень - хоаны закрыты полностью. Клиника.

62

хорошо выражена Основн признаки: наруш нос дыхания, серозн выдел из носа, наруш ф-ции слух труб, что приводит к частым отитам. Дети, плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация с "носовым оттенком". При длит течении забол наруш в развитии лицевого скелета, полуоткрытый рот и сглаженность носогубн складок, отвисшая нижн челюсть узкая и удлиненная, твердое небо

—высокое и узкое, нар прикус. влияют аденоиды на дыхательную функцию и мозговое кровообращение, Уменьшен оксигенация крови приводит к вялости, понижению трудоспособности, дети отстают в учебе, головной боли., со временем наруш формиров грудной клетки ("куриная грудь"), малокровие. Постоян рот дыхание приводк высыханию слиз обол пол рта, развит атрофич фарингита, ангин, Наруш аэрации пол носа и околонос пазух привод к воспалит заболе этих органов и слух трубы с последующ инфициров ср уха и пониж слуха. Диагностика. Задняя риноскопия: позвол определ величину и располож аденоидов. пальцевое исследов носоглотки определяет ее консистенц, величина, особен строения свода и задн стенки носоглотки, Обзорн рентгенография в боковой проекции позволяет определ ст гипертрофии , эндоскопические методы диагностики: осмотр свод носоглотки, обл слух труб, характер роста и располож аденоидной тк. . Лечение. Завис от ст гипертрофии миндалины и от клинических проявлений. Гипертроф аденоидов III—4 ст явл показ к операции — аденотомии, при 1—11 ст показана консервативн терапия., но если отмеч наруш проходимости слух трубы, частые отиты, пониж слуха, показано— аденотомия.. Консерват методы :антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — пр, содерж р-р серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме, поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение — аденотомию — Операцию производят аденотомом Бекманна — под аппликац анестезией, а в некот случаях и под кратковр наркозом с применением эндоскопов. Ребенка фиксируют , аденоиды срезают у основания и выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. ,Противопоказ к хирург вмешат явл болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, лейкоз), тяж забол ССС, увелич вилочковой железы. Осложнения при аденотомии :кровотеч в послеоперационном периоде. инфицирование послеоперационной раны с развит бокового или заглоточн абсцесса, поврежд глоточн отверстия слух трубы, попадание аденоидн тк в дыхат пути.

3. Отогенные внутричерепные осложнения(ВЧО).

Они могут развив-ся как осложнен. остр. или хр-го гнойн. средн. отита или при остр. гриппозном средн.отите. Это менингит,абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз и отогенный сепсис. Самое частое осложн.в детском возрасте —менингоэнцефалит.Этио.фактор- различн. Вз(стрепт., стафил., пневмококки, анаэробы, грибы, сапрофиты кишечника, слизистых,ВДП,микоплазма). Важны вирулентность инфекции и реактивность организма в целом.Пути проникнов.инфекции:•контактн.; • гематоген.;

• преформирован. Чаще всего инфекция распростр-ся в полость черепа контакт. путем или по продолжению . Разрушен. кариозным или холестеатомным процессом верхн. стенки бараб. пол-и или сосцевидн.пещеры чаще бывает у б-х с хр. гнойн. средним отитом и привод. к проникнов. инфекции в средн. черепн. ямку. Распр-ие процесса к стенке сигмовидн. синуса обусловл. развитие воспал. в задн.черепной ямке.Распр-ие воспал. на мозгов. оболочки, венозн. синусы и в-во мозга контактн. путем происх. Ч\з поражен. кариесом или разрушенную холестеатомой кость.

Этапы распр-ия инфекции: 1. Развитие огранич. воспал. на участке тверд.мозгов. оболоч., прилежащем к пораженной кариесом костн. пластинке, обращен. в полость черепа повер-ти височной кости. Это ограничен. пахименингит. 2. Образов. экстрадурал. абсцесса, т.е. скоплен.

гноя м\у внутр.поверхн-ю височн. Кости и тверд. мозгов. оболочкой . Если гнойник локал-ся в обл. венозн. синуса, м\у наружн.стенкой его и костью, то это перисинуозный абсцесс. При распр-и воспаленна стенку венозн-го синусасинустромбоз. 3. Проникнов. инфекции м\у тверд. и паутин. оболочк. с образован.субдурал. абсцесса. Далее гной попадает в подпаутин.простр-во- м\у паутинн. и мягк. мозгов. оболочками.Развив-ся разлитой гнойн. менингита. 4. Вовлечен.в гнойн. процесс в-ва мозга, разв-ся первонач. Энцефалитич. размягчен. в-ва мозга, а затем форм-ся абсцесс мозга или мозжечка. Гематог. играет основн. роль в возникнов.ВЧО у б-х с остр. гнойн. средн. отитом. Возможно также распр-ие инфекции по преформирован. путям(костные канальцы кровеносн. и лимфат. сосудов, периваскулярн. простр-ва внутр. слух. прохода, водопровод преддверия и каналец улитки). Возможно распростр. воспал. процесса из бараб.пол-ти на лабиринт и лицевой нерв. Из лабиринта инфекция по ходу сосудисто-нервн. пучка ч\з внутр. слух. проход может проникн. в задн. черепн. ямку. Возможно также распр-е инфекции из лабиринта ч\з

63

водопровод преддверия.Инфекция может проникн. в полость черепа по канальцу улитки, ч\з котор.перилимфат. простр-во лабиринта сообщ-ся с подпаутин. простр-м. Важным услов., способств. распростр. инфекции в полость черепа, явл.затрудн. оттока гнойн. отделяем. из бараб. полости и сосцев. ячеек в наружн. слух. проход. Поэтому одно из главных принципов лечен. б-го с ВЧО явл. элиминация гнойн.очага в ухе.

Билет № 25

1. Мастоидит.

Мастоидит(М) — гнойн. воспал. слизист. оболочки и костн. ткани сосцевид. отростка височн.кости.Возбуд.-аэробы (Рnеиdотопаs,S. аиrеиs, Рrоtеиs, Е.соli,Klebsiella); анаэробы (Lactobacillus); грибы (Сапdida, Аsреrgillus, Мисоr). Это частое осложн. острого средн. отита. В I, экссудативн.стад. в процесс вовлек. Слизистая оболоч. и надкостница сосцев. ячеек, они выполнены экссудатом, слизист. оболочка воспал. и резко утолщ. Вторая стад. Хар-ся преобладан. пролиферативно-альтератив. измен., распростр. и на костные структуры сосцев. отростка—это алътеративн., или деструктив.стадия. При этом происх. разруш. кости остеокластами, образов. грануляций; костные перемычки м\у ячейками некротизир. и ячейки сливаются, образуя общ. полость, наполнен. гноем — формир. эмпиема сосцев.отростка. Процесс может дойти до тверд. мозгов. оболочки и вызвать различ. внутричерепн. осложнения. При разруш. одной из стенок сосцев.отростка гной может прорв. на его повер-ть с формир. субпериостал. абсцесса, в скулов. отросток или в чешую височн. кости, в пирамиду височн. кости, ч\з верхушку отростка — в межфасциал. пространства шеи.М. набл. у б-х с пневматич.типом строен. сосцевид. отростка, его развит.способств.: высок. Вирулент. Вз, снижен. резистентн. организма , затруднен. оттока из сосцев. пещеры и из бараб. полости.Одна из причин развит. М. — нерационал. лечен. остр. средн. отита. Клиника. Общ. симптомы — ухудш. общ. состоян., повыш. t, измен. состава крови( умер. лейкоцитоз, сдвиг в лей. формуле влево, постеп.повышен. СОЭ). Обычно проход. 2—3 нед. от начала остр. сред.отита и на фоне времен. улучш.клиники вновь ухудш. состояние, возобновл. боль и гноетеч. из уха, пониж. аппетит.Боль локал.в ухе и в обл. сосцев.отростка, половину головы на стор. пораж. и усилив. ночью; отмеч.болезн. при пальп.и перкус. сосцев. отростка.Жалобы на шум в ухе или в голове на стор. "б-го" уха и выражен. тугоухость.При обследов. определ. гиперемия и инфильтрац кожи сосцевид отростка,могут наблюд сглажен заушной складки и оттопырен ушной раков кпереди . При отоскопиигноетечен. из уха( профузн, пульсир хар-ра), сливкообразн. гной заполн. наружн слух проход сразу после очистки уха.Отореи может и не быть — признак нарушен оттока гноя при закрыт. дефекта бараб переп.Важным отоскопич. признак-нависан. задневерхн. стенки наружн.слухов. прохода в костном его отделе(связ.с периоститом и давлением патол. содерж. в обл.передн. стенки и входа в сосцев. пещеру). Бараб. перепонка часто гиперемир., инфильтрир. Прорыв гноя ч\з кортикал. слой на наружн. повер-ть сосцевид. отростка привод. к формиров.субпериостал.абсцесса. Распростр. гноя из верхушечн. Сосцев. ячеек в межфасциал. простр. шеи- верхушечно-шейн. мастоидит. ( М. Бецольда хар-ся распростран. гноя ч\з внутр.пов-ть верхушки сосцев. отростка под мышцы шеи. При этом наблюд. плотная припухл. мягких тканей шеи. Повороты головы болезн., б-й держит голову в вынужд. Положен., наклонен. в сторону поражения, гной может достигн. средостения и вызвать медиастинит;прорыв гноя ч\з наружн. стенку верхушки- М. Орлеанского, распр-е гноя ч\з сосцевидн. вырезку двубрюшн. мышцы с образован. глубок. абсцесса шеи — М. Муре). Расп-е процесса на основан. скулов.отростка- зигоматицит, на чешую височн. кости— сквамит. При этом наблюд. воспалит. Р-ия кожи соответств.обл. Распр-е гноя из сосцев. отростка по клеточн. системе в пирамиду височн. костипетрозит( клиникатриада Градениго: остр. средн. отит, тригеминит,парез или паралич мышц, иннервир. отводящ. нервом).При атипичн. течении отсут.последоват. стадий , симптомы не имеют четкости. DS. В типичн. случаях не представл. трудностей. Большое значен. в DS имеет Rg височн. костей в проекц. по Шюллеру, при этом сравнив. поражен. и здоров. ухо.На Rg определ. различ. интенсивн. снижен. пневматизации, завуалированность сосцев. пещеры и сосцев. ячеек. В позд. Стадиях-разруш. костных перегород.и образов. участков просветл. за счет формиров. полостей, выполнен. гноем и грануляц. При необходим.- КТ или МРТ височн. костей. ДифDS: с фурункулом наружн. слух. прохода при локализ. его в обл. задней стенки. Лечение. Консерват. и хирург. в условиях ЛОР-стационара. Основа консерв. Терапииантибиотикотерап. (препараты широк. Спектра,предпочт. р-лактамным антиб.). Обеспеч. свободн. оттока гноя из средн. уха и местное использ. антиб. с учетом

64

чувствит.МФ из уха. Если излечение не наступает, прибег. к хирург. лечению. Абсолютн. показан. к неотложн. хирург.лечению явл. появл. признаков внутричерепн. осложн., возникнов. Осложнений-субпериостальн. абсцесс, прорыв гноя в обл. верхушки сосцев. отростка, зигоматицит, сквамит, петрозит),появл. признаков отогенного пареза или паралича мышц, иннервир. лицевым нервом, лабиринтит.При этом выполняют антромастоидотомию— вскрытие сосцев. пещеры и трепанац. Сосцев. отростка.Иногда — мастоидэктомией. У детей до 3 летантротомия.Цель операции-ликвидац. гнойно-деструктивн. процесса в сосцев. отростке с одновремен. дрениров. бараб. полости. Вмешат. выпол.под эндотрахеал.наркозом.Скальпелем делают разрез кожи, п\ж клетчатки и надкостницы, отступя на 0,5 см от переходн. складки позади ушной раковины, длина разреза 5—6 см. При субпериост. абсцессе делают сначала небольш. разрез кончиком скальпеля, чтобы дать отток гною, котор. наход. под давлением.Отсепаровыв.мягкие ткани с надкостницей, обнаж. корковое в-во в обл. площадки сосцев. отростка, накладыв. ранорасширитель типа "лира". Трепанацию кости выполн. с помощью долот, фрез,стамески Воячека. После вскрыт. корков. в-ва определяются сосцев. ячейки, выполн. гноем и грануляциями. Удаляя поражен. кость, углубл-ся в направл. к сосцев. пещере, котор. должна быть вскрыта для обеспеч. дренажа бараб. полости. Пещера распол. на глубине 1,5—2 см от поверх. сосцев.отростка.Тщательно удаляют кариозно-изменен. кость, гной и грануляции. При обширн. Кариозн. процессе последоват.вскрывают все ячеистые группы, включ. Верхушечн., перисинуозн., скуловые, перифациал. и др. По окончании края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезами.Элиминация гнойн. очага в сосцев. отростке заверш. снесением задней стенки наружн. слух. прохода до уровня ампулы латер. полукружн. канала, однако с сохран. Бараб. кольца. Выполняют также пластику задн. кожной стенки слухового прохода. После промыв. раны теплым р-ром антисептика, просушив. и тампонады турундами, пропитан. стерильн. вазелинов. маслом или левомеколем, операцию заверш. наложен. на рану в заушн.обл. первичных швов.Исключ.-М.с субпериостальн. абсцессом— рана в п\операц. П-де ведется открыт.способом с наложен. в последующ. отсрочен. швов.В п\операц. П-д продолж. антибиотикотерапию, вит., общеукрепл. лечение, местно провод.УФО. Рану перевязыв. на 2—3-й день после вмешат.; Во время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промыв.антисептич.р-ром, затем вновь вводят турунды и наклад. повязку. При благопр. течении заживл. раны и излечен. наступает обычно к 20-му дню.

2. Остр и хр фарингит. Этиол, фарингоскопич картина, симптомы, лечение.Остр фарингит— остр воспал слиз обол глотки. Как самостоят забол встреч при непосредств воздейств инфекц-го возбудит, различн раздражителей (длит ротовое дыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, алиментарн раздражение и др.). Остр фарингит часто возник и как сопутств забол-е при воспал верхн дыхат путей, инфекц-х забол, заболеваниях ЖКТ и др.Этиология — вирусная (аденовирус, энтеровирусы, вирус гриппа и др.) и бактериальная инф-я (коринебактерии дифтерии, стрептококкигрА,С;диплококки,гонококки,микоплазма,хламидии. Предрасполаг факторами явл общ и местн переохлажд организма; патология пол носа,околонос пазух и носоглотки; общ инф-ые забол, дисбактериоз, курение и злоупотребл алкоголем, забол ЖКТ.Клиника. Жалобы на ощущ жжения, сухости, саднения, на першение и дискомфорт в горле, осиплость,заложенность в ушах. Боль не выражена, может усилиться при глотании, иррадиировать в ухо. Т тела норма или субфебрильная. Однако при выраж формах воспал м/б повыш Т тела, увелич регионарн Л/У, головн боли.При фарингоскопии слиз обол глотки гиперемир, отечна, местами слиз-гнойн налеты. Процесс может распространяться на слиз обол небных миндалин, дужек, глоточн отверстия слух труб. Часто на задн и бок стенках глотки – отдельн фолликулы в виде ярко-красных округл возвышений — гра-нул (гранулезный фарингит).Леч. местное — полоскание антисептическ пр-ми (настой шалфея, ромашки, фурацилин, хлорофиллипт и др.), пульверизация глотки разл аэрозолями, в состав кот входят препараты, обладающ антибактер и противовоспалит действием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистамин препараты, парацетамол, теплые щелочные ингаляции ,ср-ва, повышающ резистентность орг-ма (ИРС19,имудон, тонзилгон и др.). Искл раздражающ (горяч, холодн, кисл, остр, солен и др.) пищу, курение, алкоголь, соблюдать голос режим.При повыш Т тела показаны АБ с целью проф-ки гн осложн, нисходящ инф-и, и для сниж риска ревмаич осложн. Пр-ом выбора явл пенициллин (феноксиметилпенициллин) как наиболее чувствит препарат к стрептококкам группы А. Хр фарингит— хр воспал слиз обол глотки, развивающееся как следствие остр воспал при неадекватн леч-и и неустранен этиол факторах. Разл хр катаральн, гипертрофическ (боковой и

65

гранулезный) и атрофич фарингит.Этиология. хр фарингит обусловлен местн длит раздражением слиз обол глотки, повторн остр воспал глотки, воспал небн миндалин, носа и околонос пазух, длит наруш нос дых-я, неблагопр климатич и экологич факторы, курение ,и ногда причиной забол м/б болезни ЖКТ, эндокр и гормональн наруш, кариес зубов, употребл алкоголя, остр раздраж, горяч или холодн пищи, туберкулез.Клиника при катаральн и гипертрофич формах воспал - ощущ саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущ инородн тела, заставляющ часто производить глотательн движения. При гипертрофич фарингите эти явления выраж в большей степени, чем при катаральн форме забол. Иногда жалобы на закладывание ушей, кот исчезает после глотательн движений. Жалобы при атрофич фарингите явл ощущ сухости в глотке, затрудн глотания, , неприятн запах изо рта. У больных возник желание выпить глоток воды, особенно при продолжит разговоре.Фарингоскопически-катаральн проц характериз гиперемией, отечностью и утолщением слиз обол глотки, поверхность задн стенки покрыта прозрачн или мутной слизью.Для гранулезного фарингита характерно налич на задн стенке глотки гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, располож на фоне гиперемированной слиз обол, поверхностн ветвящихся вен. Боковой фарингит представл в виде тяжей различн толщины, располож позади небн дужек.Атрофич процесс характериз истонченностью, сухостью слиз обол , кот имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком, покрыт корками, вязкой слизью.Леч амбулаторное, направлено на устранение местн и общ причин забол: хр гнойн проц в пол носа и околонос пазухах, в миндалинах и т.д. Искл возд-ие возможных раздраж факторов - курения, запыленности и загазованности воздуха, раздражающ пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хр забол, способств развитию фарингита, санация пол рта. Местное воздействие на слиз обол глотки с целью ее очищ от слизи и корок: при гипертрофич формах - полоскание теплым изотонич или 1 % р-ром хлорида натрия. Этим же р- ром производ ингаляц и пульверизац глотки. Уменьшает отек слиз обол смазыв задн стенки глотки 3—5 % р-ром нитрата серебра, 3—5 % р-ром протаргола или колларгола, полоскание настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексорала, мирамистина, октенисепта. Антисептики оказывающ бактериостатич эффект — фарингосепт, гексализ, Крупн гранулы удаляют с пом криовоздействия, прижигания 30—40 % р-ром нитрата серебра, ваготилом.Лечение атрофич ринита вкл ежедн удаление из пол носа слиз-гн отделяемого и корок (изотонич или 1 % р-ром хлорида натрия с добавл 4—5 капель 5 % спирт р-ра йода на 200 мл жидкости, раствором ротокана.) Систематич и длительн орошение глотки этими р-рами снимает раздраж-е слиз обол,. Периодически смазывают слиз обол задн стенки глотки люголевским р-ром, камиллозаном. Проводят новокаин блокады - в бок отделы задн стенки глотки, часто в сочетан с биостимуляторами — алоэ, стекловидного тела, смесь, содержащую 2 % р-р новокаина и алоэ поровну в одном шприце, вводят по 1,0 мл под слиз обол в бок часть задн стенки ротоглотки. Курс лечения 8—10 процедур с интервалом в 5—7 дней

3. Отогенный менингит. Отогенн. менингит (ОМ) — разлитое гнойн.воспал. мягких оболочек ГМ, разв-ся в результ. бактер. инфициров. со стороны полост.средн. уха.

Различ-т: первичный ОМ( при распр-ии гнойн.инфекции из уха на мозг.оболочки), и вторичный( следствие др. внутричер. осложн.: синустромбоза, субдуральн. или внутримозгов. абсцесса. Этиология. Разнообр. бакт. Флора. Патоморф-я. Гиперемия и отечность мозгов. оболочек, инфильтр. стенок сосудов, наличие гнойн. экссудата с примесью фибрина, повыш.внутримозг. давление, мозгов. извилины сглажены,развив. отек и воспаление прилежащих участков мозга. Клиника. Различ-т общ. симпт. инфекц. заболев., менингеальн. и очаговые симпт. По выражен. и быстроте развит. симптомов выдел-т остр., молниеносн., рецидивир. и стертую (атипичн.) формы менингита. Общ. Симптомы: Сост. б-го тяжелое.Чаще он лежит на боку, согнув ноги и запрокинув голову.Отмеч. помутнен. сознание. Темпер. повышена до 39—40 "С и выше. Наблюд. тахикардия, сердечн. тоны приглуш.; дыхание учащено, но ритмичное. Язык сухой, м.б. обложен налетом. Кожн.покровы бледные.

К менингеальн. (оболочечным) симпт. относят головная боль, ригидность затылочн. мышц, симпт. Кернига,Брудзинского, скуловой симп. Бехтерева, общая гиперестезия и др. Головн. боль интенсивн., диффузной, распирающая,усиливпри воздейств. различн. раздражит. (яркого света, резк. звука). Иногда головн. Боль иррадиир. в шею и вниз,сопровожд-ся тошнотой , рвотой.Симптом Кернига выявл.в 1-й день заболев. Проявляется невозможностью разогнуть в колен. суставе ногу, ранее согнут.в тазобедрен. и колен. суставах.Верхн. симпт. Брудзинского — сгибан. ног и подтягиван. их к животу при попытке пассивн. сгибания головы; Нижн. симпт.

66

Брудзинского - при пассивн. сгибании одной ноги в колен. и тазобедр.суставах другая нога тоже сгибается. Скулов. симптом Бехтерева- в резкое усиление боли внутри головы и возникнов. блефароспазма при поколач.молоточком по скуловой дуге. Очаговые симптомы- симптомы поражен.в-ва мозга и черепных нервов. О развит. энцефалита с поражен. двигательн. центров коры

ипередн. рогов СМ свидет-т пирамидн. симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона. Черепные нервы вовлек-я в процесс при базальн. Локал-и менингита. В первую очередь пораж. глазодвигательн. нервы. В периф. крови –выражен. Нейтрофильн. Лейкоцитоз,изменена лейкоцитарн. формула— сдвиг влево, СОЭ увелич. до 40—60 мм/ч,м.б. диссоциация м\у высоким лейкоцитозом и отсутств. значительн. увелич. СОЭ. Диагн-ка.Важнейш. значение имеет исследов.СМЖ.(вытекает под давлением, мутная, иногда зеленовато-желт., гнойная). В норме она вытекает из иглы со скор. 60 кап. в 1 мин, давление по манометру 150—200 мм вод.ст. Увелич. Кол-во клеточн. элементов ( в N 3—6 кл. в 1 мкл), если их больше 300—500 это свидет. о гнойном менингите. Цитоз достигает иногда тысяч и даже десятков тысяч клет. элементов в 1 мкл.Преоблад. ней.(80—90 %). Повыш. содерж. белка (N 150—450 мг/л),умен. Кол-во глюкозы и хлоридов (N глюкозы 2,5—4,2 ммоль/л, хлоридов 118—132 ммоль/л). Микробиолог. Исслед-е СМЖ позволяет выявить возбуд. Дифф диагноз. ( туберкулезн., эпидемическ., цереброспинальн.

исерозн. вирусн. менингит.)

Лечение. Проводят комплексное лечение. Основахирург. санация источника инфекции в ухе и после этого — массивная антибактер.терапия высоких доз антибиот. широк. спектра действия.Когда возбуд. неизвест., но предполаг. кокковая флора, лечение начин. с пенициллина.Примен. высокие дозы натриевой соли пенициллина — 30 000 000 ЕД/сут и более, чередуя в\в кап. и в\м введения. Среди полусинтет. пенициллинов широк. Спектра , устойч. к пенициллиназеамоксициллин с клавулан. к-ой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в сочет. с сульбактамом (уназин). При инфекциях,вызв-х сочетанным воздейств. аэробов и анаэробов,особ. при подозрении на синегнойн. палочку, использ. Антипсевдомонадн. пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулан. к-й) или тазоцин (пиперациллин также в сочет. с тазобактамом).Если идентифицированы анаэробы, то наряду с полусинт. пенициллинами примен. метронидозол (в\в кап. По 500 мг 3 р\сут). Хорошо зарекоменд. себя цсфтазидим (фортум),цефтибутен (цедекс), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), относящ. к III покол. цефалоспоринов.

Патогенетич. терапию проводят одноврем. С этиотропной и включ. она дегидратацию и детоксикацию. В качест. Дегидратир. Ср-в примен. В\в маннитола по 30—60 г в сутки в 250 мл изотон. Р-р хлорида натрия струйно; в\в или в\м лазикс по 3—4 мл в сут.;в\м по 10 мл 25 % р-ра сульфата магния; р-р глюкозы 40 % в\в по 20 мл. Внутрь или парентер. вводят препар. калия (хлорид калия, панангин). В целях детоксикации дают питье в виде соков, парентер.- гемодез, реополиглюкин, р-ры Рингера—Локка, глюкозы, витамины В1, В6, аскорбин. к-ту.П\к и в\м вводят а\гистамин.препар., ГКС (преднизолон, гидрокортизон), в\в — трентал. В зависим.от общ. состоян. б-го, деят-ти ССС провод. Симптоматич. терапию (СГ, аналептики, анальгетики). При психомоторн. возбужден. В\в вводят седуксен (2—4 мл).

Билет № 26

1. .Хронический гнойный средний отит. Хронич. гнойн. средн. отит(ХГСО)- хронич. гнойн.

воспал. средн. уха, характер-ся триадой признаков: налич. стойкой перфорац. бараб. перепонки, постоян. или периодич. повторяющ. гноетеч. из уха и выражен.в различн. степени снижен. слуха, постеп. прогрессир.при длител. течении заболев. Этиология. ХГСО явл. результ. перенесен. Остр. гнойн. средн.отита или травматич. разрыва бараб. перепонки.Возбудит.-аэробы(Рnеиdотопаs,S.

аиrеиs, Рrоtеиs, Е.соli,Klebsiella); анаэробы(Lactobacillus);грибы( Сапdida,Аsреrgillus, Мисоr).

Переход остр. средн. отита в хронич. связан с неблагопр. факт.: вирулентн.Вз; снижен. резистентн. Организма; нарушен.местн. и общ. Иммун. защиты, с заболеван. крови,диабетом, рахитом и др.;патологич.состоян.ВДП, искривл.перегородки носа, хрон. синусит, гипертрофич.ринит. Классиф. По хар-ру патол. процесса в средн. ухе, по особен. клинич. течен. и тяжести заболев. ХГСО делят на две формы: • мезотимпанит (туботимпанальный ГСО) • эпитимпанит (хр. эпитимпано-антральный ГСО) мезотимданит хар-ся относит. благопр.течением, а эпитимпанит всегда имеет недоброкач.течение. Принципиальнопри мезотимпаните в воспален. участвует слизист.оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмеч. Вовлеч. в деструктивн. (кариозный) процесс костных структур средн. уха. Клинич. основное различ.- что

67

мезотимпанит течет более легко, перфорация при нем располаг. в натянут. части бараб. переп.Для эпитимпанита хар-но более глубок. Поражен. тканей, а перфорац.локал-ся в ненатян. части бараб. перепонки. Хронич. гнойн. мезотимпанит(М)- относит. благоприят. форма хронич. гнойн. средн. отита, при.которой патолог. измен. локал-ся преимущ. в средн. и нижн.отделах бараб. полости и в слух. трубе, а перфорац. бараб. перепонки располаг. в натянутой части.Клиника. Б-й жалуется на снижен. слуха, гноетеч., периодич. возникающ. боли в ухе в теч. нескольких мес. или лет после перенесен. остр. гнойн.средн. отита или травмы бараб. перепонки. Выдел. из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойн.хар-р, по объему отделямое м.б. скудным или обильн. при обострении.При отоскопии - сохранная ненатянут. часть бараб. перепонки и перфорация в натянут. части. Перфорация м.б. различн. по форме, величине и локализ. Некраевая перфорация (ободковая) не достигает костн.бараб. кольца и по окружности сохран-ся узенький ободок бараб. перепонки. Патол. процесс при налич. такой перфорац.считается прогностич. более благоприят.По форме отверстие м.б. круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти тотальн., занимающ. большую часть натянут. части бараб. перепонки. Хрон. гнойн. эпитимпанит(Э)- форма хрон.гнайн. средн. отита, при котор. патолог. изменен.локализ. преимуществ.в надбараб.углубл. и сосцевид.отростке, перфорация бывает в ненатян. части бараб. перепонки, но может распростр.и на др.ее отделы.Э. характ-ся более тяжел. по сравн. с мезотимпан.течением.При Э.развив. кариес костн. стенок аттика, входа в пещеру, сосцевид. пещеры и сосцевид. ячеек.При Э.формир. холестеатома (эпидермальн.образован.), вызывающ.выражен. деструктивн. изменен. Костн. структур средн. уха. Различ-т гнойно-кариозн. и холестеатомн. Формы Э. Гнойно-кариозн. форма хар-ся налич. воспалител.-деструктивн. измен. костн. ткани разной степ. выражен. в обл. латерал. стенки аттика и над вход. в пещеру. Патогистологич.- расшир. костно-воздушн. полостей и каналов, заполн. их соед. тканью с массивн.клеточн. инфильтрат., представл.лф, налич. очагов резорбции и новообразован. кости. Холестеатома – опухолевидн. образован.белесоват. цвета с перламутр. блеском, имеющ. соедин.болочку — матрикс.Основа холестеатомыплотн. наслоение эпидермал. масс и продуктов их распада(ХС, гноя, бактерий).Мех-м образов. холестеатомы связ. с врастан.эпидермиса кожи наруж. слух. прохода в полость средн. уха на его костные стенки при краев.перфорации бараб. перепонки. Вросший эпидермис явл. оболочкой холестеатомы — ее матриксом. Его эпидермал. слой постоян. нарастает и слущив.Постеп. холестеатома заполн. аттик и сосцев. пещеру и разруш. окруж. кость. Клиника. Основная жалоба б-х — выдел. из уха. Обычно они гнойные, с резким гнилост.запахом, иногда с примесью крови или "крошковидных" масс.При отоскопии у б-х с гнойно-кариозн. формой при огранич. процессе определ-ся небольшая перфорация в ненатян. части бараб.перепонки и вялотекущ.остеит латерал. стенки аттика. В этом случ.слух почти не изменяется. При распростр. процессе перфорация полностью занимает латер. стенку аттика.Наблюд-ся значит. снижен.слуха. Хрон. гнойн. Э. с холестеатомой может длител. протекать без выражен. субъектив.проявлен. Отмечается лишь периодич. гноетечен. из уха и снижен. слуха, к котор. При Односторон.процессе он привыкает и может длител.не обращ. внимания. Лечение должно быть направл. на прекращ. развития патолог. процесса, восстановл.архитектоники звукопроводящ. аппарата и улучш. слуха. Основа лечения хирургич.вмешател. в ранние сроки. Консерват. лечение м.б. местным и общим. Местное лечение начин. с тщательн. туалета бараб. полости.Промыв. водными изотонич. р-ми антисептиков (фурацилин, 0,5 % Р-р диоксидина, 2 % р-р перекиси водорода). Улучшен. эвакуации патол. содержим. способств. применен. протеолитич. фермент. (трипсин, химотрипсин,лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Для уменьш. отека слизист. оболочки полостей средн. уха и лучшего проникнов. в них антиб., п\воспалит. и др. препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосужив. препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или грануляции следует удалить.При подозр. на холестеатому промыв. бараб. полость проводить спиртсодержащ. р-ми, н-р 3 % спирт.р-ром борной кислоты. Местное примен. Антиб. провод. под контролем антибиотикограммы. Целесообр. использ. сочетан. Антиб., как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработк. стенок наружн. слух. прохода нитрофунгином.ГКС (гидрокортизон,преднизолон, дипроспан) уменьш. отек слизист.оболочки, снижают экссудат. и пролиферат.процессов.Физиолечение — УФО, лазеротерапией , орошением бараб. полости кислородом.С целью восстановл. дренажн. и вентиляц.ф-й слуховой трубы использ. введение в нее ч\з катетер сосудосуж., антиб., гормон.препаратов, продув. слух. трубы, электростимул.мышц глотки. Хирург. лечение показано при эпитимпаните,направл. как на санацию очага воспал. и предотвращ. внутричерепн. осложнений, на улучш. слуха.

68

Использ. различн. модификации операций — как санирующих слухсохран., так и слухулучш.Может выполняться мирингопластика, общеполост. санир. слухсохран. операция с тимпанопластик. или без нее, раздельн.аттикоантротомия, тимпанопластика с ревиз. бараб.полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.При длит. отсутствии обострений и благопр.местных условиях возможна мирингопластика — пластич. закрытие дефекта бараб. перепонки. При наличии кариеса, холестеатомы, неблагопр. течения процесса выполн-ся общеполост. санир. слухсохран. операция. с целью улучшен. слуха выпол-ся тимпанопластика, (полном закрыт. бараб.полости).

2. Консервативные методы лечения хронического тонзиллита. Показания необходимое количество курсов, оценка эффективности. При лечении хр тонзиллита использ консерват и хирург методы. Эффективн лечения хр тонзиллита оценивается следующ факторами:1) ликвидац или уменьш числа обострений ангин; 2) исчезновен или уменьш объективных признаков; 3) исчезн токсико-аллергич симптомов хр тонзиллита. Тактика леч зависит от формы хр тонзиллита. При простои форме необходимо консерват леч (медикаментозное и физиотерапевтическое), кот проводят месячн курсами чаще 2—3 р. в теч 1 года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое лечение. При токсико-аллергическои форме 1 целесообразно начать с консерват терапии, кот проводят 1—2 курсами. При отсутствии положит эффекта назначают хирург леч. При токсико -аллерги ческой форме 2 хр тонзиллита сразу примен радикальное хирург лечудаление миндалин. Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и общеукрепляющ терапию. Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл промывание лакун миндалин Под контролем зрения поочередно в кажд лакуну вводят тонкую специальную канюлю, соединен со шприцем и под давл антисептич р-ром вымывают содержимое лакун а также оказ лечебн возд-вие на м/флору и паренхиму миндалиныКурс лечения 10—15 промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в лакуны миндали АБ и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Основн эффект -механическое вымывание содержимого лакун, их санация и восстановление дренирующей функции.Можно применять методы введ лекарств веществ в тк самой миндалины и паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают физиотерапевтические процедуры:УФО на обл регионарн Л/У и внутриротовой метод непосредств воздейств на миндалины. Курс леч состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает барьерн ф-цию, стимулир местные и общ иммунологич проц, оказ антимикробный эффект. УВЧили СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздейств на поднижнечелюстн обл производят ежедн, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызыв расшир мелких кровеноснсосудов и прилив крови к очагу воспал. Использ УЗ аэрозоли, с пом кот осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15 мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин, 10—12 воздействий на курс, эти природн факторы облад гипосенсибилизирующ, противовоспалит эффектом. Противопоказ к физиотерапевтич процедурам служат декомпенсация ССС, стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консерват леч явл примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.)

3. Отогенные абсцессы мозга. Различ-т экстрадуральн., субдуральн. и внутримозгов. абсцессы. Экстрадуральн.абсцесс(ЭА)- ограничен. скопление гноя м\у внутрен.поверх-ю височ. кости и твердой мозговой оболочкой.Возник. в результ. распростр. воспал.процесса из бараб. полости и сосцев. отростка в полость черепа и локал. в средн. или в задн. черепн. ямке.Когда гнойник располож. М\у наружн. стенкой венозн. синуса и костью, он обознач.как перисинуозн. абсцесс. ЭА м.б. осложнением остр. средн. отита или обостр.хрон. гнойн. отита; нередко при этом наблюд.гной в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разрушен. крыши сосцев. пещеры или бараб. полости. При ЭА, осложняющем остр. гнойн.отит, м.б. клинич. симпт. мастоидита.Ограничен. пахименингит можно рассматр. как начальн. фазу развития абсцесса.Когда в месте проникнов. инфекции к твердой мозгов. оболочке костн. стенка сред. уха сохран-ся, образуется закрыт. ЭА. Клиника. При ЭА клиника не выражена, абсцесс диагностир. лишь во время операции. T чаще

69

нормал. или субфебрил. Частота PS соотв-т t. Анализы крови без отклон. от нормы, СОЭ не увелич. Лишь при обширн.пахименингите наблюд. небол. измен. крови.Головн. боль при ЭА бывает не всегда( головн.боль обычно постоян., не очень интенсивн. и локализ. при перисинуозном абсцессе в затылке и в лобн.отделах, при абсцессах в ср. черепной ямке — в височн.,заушной обл. и в обл. козелка, при более глубоком располож. абсцесса с вовлеч.гассерова узла м.б. тригеминальн. боли в обл.лица,при заднечерепн. ЭА боли локализ. в шее,головн. боль сопровожд.тошнотой, рвотой, сонливостью). Общ. состоян. обычно удовлетвор. Иногда наблюд. легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,более выраж. на стороне абсцесса;СМЖ не изменена. Важн. признаком ЭА м.б. обильн. гноетеч. из уха. Лечение. При ЭА обязательно хирургич. Показан. к операции явл. локальн.головн. боль, ухудш. общ. состоян., обильное гноетеч. из уха, появление очаговых симптомов. Субдуральный абсцесс(СА)- скопление гноя м\у тверд. и паутин. мозгов. оболочками.Развив. как осложнен. хронич. гнойн. средн. отита, реже — острого. Распр-е инфекции на внутр. поверхн. тверд. мозгов. оболочки соверш-ся обычно контактн.путем; на месте, соответств. абсцессу, тверд. мозгов. оболочка размягч.,расплавл. с образован. большего или меньшего отверстия.Близость СА к мягкой мозгов. оболочке и в-ву мозга приводит к развит.двух групп симптомов: менингеальн. и очаговых, соответств.локализ. абсцесса. Очагов. симптомы м.б. в виде легких пирамидных при локализ. абсцесса в сред. черепн. ямке или мозжечков. симптомов (спонтан. нистагм, промахиван. на стороне поражен. при выполн. указательн.проб) при локализ. в задней черепн. ямке.Характерн. для СА считается ремиттир. течение менингеальн. синдрома с умер. плеоцитозом в СМЖ. Т.к. часто сочетает. СА с менингитом, с внутримозгов.абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс представляет собой сложную мозаику различн. клинич.признаков.,то трудно выделить характерн.для СА симптомы. Лечение. При СА лечение обязат.хирургич. Выполняют расшир.радикальн. операцию (редко — антромастоидотомию) с обязат. Обнажен. сигмовидн. синуса и тверд. мозгов.оболочки средн. черепн. ямки. Чаще всего DS м.б. подтвержден лишь на операции, когда обнаруж.свищ в тверд. мозгов. оболочке, ч\з котор. выделяет.гной. При отсутств. свища тверд. мозгов. оболочка в месте гнойника бывает желто-зеленого цвета,иногда выпячив. В этом месте се обрабатыв. спирт. Р-м йода и пунктир. толстой иглой. После аспирации шприцем гноя крестообразным разрезом вскрыв. гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж,используя для него перчаточн. резину. Заушную рану рыхло тампонируют и не зашивают. В п\перационный п-д проводят антибактер., дегидратацион. и обшеукрепл. терапию. Внутримозговые абсцессы(ВА) — ограничен. скопление гноя в в-ве ГМ, возникающ. вторично при налич. источника инфекции в полостях средн. уха. Наиболее часто встреч. абсцессы височн. доли мозга и мозжечка.ВА чаще развив. при хрон. гнойном средн.отите, инфекция в в-во мозга проник. Контактн.путем. Возникают они в непосредствен.близости от очага инфекции и располаг-ся поверхностно — на глубине 2—4 см. В височн.доле абсцесс наиболее часто локал. вблизи от крыши бараб.полости и сосцев. пещеры; промежуточным звеном в развит. абсцесса мозжечка нередко бывает лабиринтит или синустромбоз. При остр. среднем отите возможно гематоген. или лимфоген. распростран. инфекции;при этом абсцесс может формир. в отдаленных от первичн. очага участках мозга. Редко возник.множествен. отогенные абсцессы мозга.Абсцессы височной доли мозга имеют обычно округлую форму, в мозжечке — щелѐвидную. Наибол.благопр. протекают гладкостен. абсцессы с хорошо выражен. капсулой, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен воспален. и размягчен. в-вом мозга.

Клиника. Клиника ВА определяется его локализ. , величиной,р-й окружающ. тканей и стадией процесса. В течении абсцесса мозга выд-т четыре стадии: 1.начальн.( длится 1—2 нед и сопровожд. легкой голов. болью, вялостью, повышен.t до 37.2—37.5'С, тошнотой и рвотой. Это энцефалитическ. стадия абсцесса); 2.латентн.(от 2 до 6 нед бедна симптомами,м.б. вялость, бледность , отсутств. аппетита, период. головн. боль,t обычно нормальн., формула крови тоже.).1 и 2 стадии часто протек. незаметно.3.явную(переход в явную стадию м.б. постепен., иногда симптомы появл. внезапно,продолжит. ок. 2 нед, картина тяжел.заболевания с быстр. и неуклон. ухудшен.состояния б-го.Симптомы объединяют в три группы: общие признаки_тяжел. инфекцион. заболевания, общемозгов. симптомы, очаговые неврологические симптомы, завис. от локализ. абсцесса). и 4.терминальн. Симптомы тяжел. нагноител. процесса- характерны слабость, разбит., отсутст. аппетита;вялость, сонливость, кожные покровы бледны, иногда с землист.или желтушн. оттенком, выражен. лица страдальч.Язык обложен, задержка стула, изменен. в крови, повыш.t. Общ. мозгов. симптомы развив.вследств. повышен.внутричерепн. давления, дислокации структур мозга, распростр. воспал. процесса или токсич. воздейств. абсцесса на продолгов.мозг:головн.

70

боль м.б.постоян. или приступ., соответ. месту локал. абсцесса , тошнота и рвота.Рвота явл. признаком внутричереп. гипертензии.Вынужд. положен. головы с наклоном набок наблюд. чаще при абсцессах мозжечка(это способст. свободному току СМЖ в IV желудочек).Характерны брадикардия( до 45 уд.) ,PS ритмичн. и напряжен.; Брадикардия объясняется влиян. повышен.внутричерепн. давления на продолгов. мозг, распростран. на него воспал. процесса или токсич.воздейств. абсцесса на ядра блуждающ. нерва. Менингеальн.симптомы. бывают наиболее часто в ранней стадии абсцесса, до образован. капсулы.Это показан. к поясничн. пункции. Давление СМЖ при абсцессе умер. повышено — 300—350 мм вод. ст. (N 70200 мм вод. ст.).При неосложнен. абсцессах ж-ть прозрачн., при осложнен. — мутной, а при прорыве гноя в подпаутин. простр. — гнойной.В СМЖ умер. повыш. белка и иногда незнач. плеоцитоз (до 100— 300 клеток). Диссоциац. м\у улучш. ликворолог. показат.и ухудшен. состоян. б-го назв. синдром несоответств. и считает. характерн. для абсцесса мозга. При абсцессе височн. доли мозга основн. локальн.симптомами явл. афазия: амнестич-я (б-ой не может назвать предмет),сенсорная(б-й утрачивает значение слов) и гемианопсия. При поражен. центра Вернике развив. алексия и аграфия –б-й "разучив." читать и писать.Эпалептиформныи синдром служит первым указан. на формирующ. абсцесс. Пирамидные симптомы проявл. в виде небольш. повышен. мышечн. тонуса в контралатерал. конечностях, слабости в них. Двигат. нарушен. всегда бывают на противопол. стороне. Отоген. абсцессы лобной, затылочн. и темен. долей мозга наблюд.реже. В терминальн. стадию абсцесс мозга переходит при неблагопр. течении заболев.Наблюд. анизокория, потеря сознан. и нарушен. ритма дыхания. Эта стадия длится несколько дней; летальн.исход наступает при явлениях прогрессир. энцефалита,нарастающ. отека мозга и паралича жизненно важных центров в продолгов. Диагностика.Клиника( очаговые симптомы),Rg черепа(по Шюллеру, Майеру и Стенверсу),томография, МРТ мозга, ЭЭГ, пояснич. пункция,ангиография, пневмо- и вентрикулография, радионуклидная сцинтиграфия. Лечение. При отогенных абсцессах мозга лечение хирург. Оно включ. расшир. радикальн. операцию уха,поиски и вскрытие абсцесса. При расшир. операции производ.обнажение тверд. мозгов. оболочки в обл. средн.и задней черепных ямок, а при необходимости и в обл.траутманновс. треугольника. Выполн. пункцию височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка ч\з траутманневск. треугольник. Наряду с хирург. лечением проводят активн. антибактериальн., дегидратац., детоксикацион. терапию, как при гнойном менингите. Прогноз. В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз и отношен. жизни и ф-й мозга улучшается; б-ные выздоравливают. Прогноз ухудш. при распростран. энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желудочки мозга или в подпаутин. пространство, при множествен. абсцессах.

Билет № 27

1. Мезотимпанит. Хронич. гнойн. мезотимпанит(М)- относит. благоприят. форма хронич.

гнойн. средн. отита, при.которой патолог. измен. локал-ся преимущ. в средн. и нижн.отделах бараб. полости и в слух. трубе, а перфорац. бараб. перепонки располаг. в натянутой части.В бараб.полости при М. Часто содерж. слизист. или слизисто-гнойн. секрет. Слизист. оболочка бараб. пол-ти утолщ., гистологич.- воспалит. отек, хрон. лимфоидноплазмоцитарная инфильтрац. с примесью лц, гиперсекрец. Эпителия. Пролиферация слизист. оболочки сопровожд. серозным пропитыв., образован. мелких множеств.истинных кист в подслизист. основе, развитием грануляций или полипов.Слух. косточки обычно сохран. Чаще пораж. рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни. Клиника. Б-й жалуется на снижен. слуха, гноетеч., периодич. возникающ. боли в ухе в теч. нескольких мес. или лет после перенесен. остр. гнойн.средн. отита или травмы бараб. перепонки. Выдел. из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойн.хар-р, по объему отделямое м.б. скудным или обильн. при обострении.При отоскопии - сохранная ненатянут. часть бараб. перепонки и перфорация в натянут. части. Перфорация м.б. различн. по форме, величине и локализ. Некраевая перфорация(ободковая) не достигает костн.бараб. кольца и по окружности сохран-ся узенький ободок бараб. перепонки. Патол. процесс при налич. такой перфорац.считается прогностич. более благоприят.По форме отверстие м.б. круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти тотальн., занимающ. большую часть