Смэ отравления и злоупотребления опиатами.

Показания для взятия биоматериала на опиаты.

Внешний вид опийного наркомана. Вял, апатичен, необщителен, безразличен к окружающим, он сидит с отсутствующим взором. Носят очки с темными стеклами и постоянно мерзнут (даже в жаркую погоду). Выглядит старше своих лет.

При наружном исследовании трупа часто наблюдаются следы уколов и рубцы после абсцессов в местах инъекций, поскольку наркоманы часто вводят наркотик без соблюдения правил асептики.

На вскрытии: признаки быстрой смерти (переполнение кровью органов), переполнение мочевого пузыря. При отравлениях опием иногда обнаруживаются остатки опия в желудке и ощущается специфический запах. Для кустарно приготовленных наркотиков характерны гранулемы в легких и печени, ОПН, много миоглобиновых цилиндров в канальцах почек (рабдомиолиз), длительная кома и смерть в поздние сроки.

Содержание опиатов в организме, в биообъектах.

Содержание в организме зависит от введенной дозы, пути введения и индивид. особенностей организма. Следует помнить о переносимости морфинистами больших доз морфина, поэтому собирают сведения о привычной для них дозе наркотика.

Высокие токсические дозы наркотиков (кустарно изготовленный ацетилированный опий, speedball) принимают намеренно для достижения макс. эффекта.

Таблица 6. Дозы опиатный харкотиков и их содержание в крови, моче..

Дозы	Морфин	Кодеин	Героин	Опий
1. разовая (по данным Н.В. Веселовской и А.Е. Коваленко)	10-30 мг (при толерантности 250 мг/сут и выше). Хлорид морфина - 175 мг/кг, аскорбината морфина - 190 мг/кг	10-50 мг	5-10 мг обычная доза героина 10-40 мг, "уличная" - до 100мг (для наркоманов с сильной толерантностью - до 2 г/сут)
2. токсическая	п/к 0,1г (взрослые)
3. ЛД (по данным Е.А.Лужникова и Л.Г. Костомарова)	при приеме внутрь – от 0,1--0,3 до 1,4 г; при парентеральном введении - 0,1г	0,5-0,8г; 400 мг (дети)	в/в – от 50-75 до 200 мг (взрослые) 20 мг (дети)	2-3 г (здоровый взрослый) 1-10 кап настойки опия (грудной ребенок
Среднесмертельная концентрация, в т.ч. при передозировке	0,05-4 мг/л в плазме 0,2-2,3 мг/л в крови 0,1-120 мкг/мл в моче 5-175,3 мкг/мл – в желчи 0,2-0,4 мкг/г в мышцах 0,4-18 мкг/г в печени 0,7-1,51 мкг/г – почки 0,02-0,60 мкг/г – мозг 0,2-8,7 мкг/г - ллимфоузлы 20-140мкг/г – ликвор 10-125 нг/мл - стекловидное тело глаза Метаболиты в крови: гидроморфина - 1-3 мг/л; М-6-Г - 0,3-2,3 мкг/мл, М-3-Г - 0,5-5,8 мкг/мл.	мкг/мл кровь - К (0,1-48) и М (0,1-0.7); моча К (3,2-370) и М (0,1-70), желчь К (0,1-139) и М (0,1-139). (мкг/г) почки К (0,1-36,3) и М (0,1-12,4), печень К (0,1-45) и М (0,1-64).	Кровь - 6-МАМ - 0-83 нг/мл Моча (нг/мл) – ДАМ (0-97), 6-МАМ (5,6-2756),
Терапевтическаяч концентрация в плазме рокви (мг/л)	0,08-0,12	0,01-0,25
Токсическая концентрация в плазме крови (мг/л)	0,15-0,5	0,3-0,5
Содержание в крови	,050,1 мкг/мл (доза от 0,001-0,43 мкг/мл)	212,4 нг/мг (доза 120 мг, в/м)	,050,1 мкг/мл (доза от 0,001-0,43 мкг/мл)
Содержание в моче	0,40,7мкг/мл (0,005-3,16 мкг/мл)	Доза 60 мг (за 6 ч, (мкг/мл): К6Г - 18,1, кодеин - 4,9, М-З-Г – 0,9, М-6-Г – 0,93, морфин – 0,047; Доза 120 мг, в/м - 325,1-1797,3 нг/мг	0,40,7мкг/мл (0,005-3,16 мкг/мл)	Доза 1 г опия: морфин - 0,64 мкг/мл, кодеин – 0,37 мкг/мл, норморфин, норкодеин, носкапин по 0,15 мкг/мл. Конъюгированных соединений (анализ гидролизованной мочи) - в 10 раз выше.
Содержание в волосах	1-1,3 нг/мл (доза 20мг мо, в/в, через 11 дн)	0,15-7 нг/мг (доза 120 мг, 21-28дн)
Содержание в слюне		307,6-183,9 нг/мл (120 мг в/м)	6-МАМ: 2 мин – 0, 64-3,6 мкг/мл; 2-10 мин - 8-141 нг/мл(в/в)
Содержание в поте, (нг/пластырь, за 5 дн)	21-271	36-4918 (потребление героина); 24,9-127,2 (потребление кодеина, per os)	ДАМ 37-175, 6-МАМ 60-2386

Содержание героина и метаболитов в волосах. Интервальные значения концентраций ДАМ и метаболитов в волосах наркоманов (нг/мг волос) ДАМ - 0,045-53,14; 6-МАМ - 0,045-90; морфин - 0,011-7,8, кодеин –0,18. Контролируемое изучение распределения героина в волосах в условиях в/в введения 30-800 мг/день героина, разделенных на 2-3 приема, показало влияние индивид. различий на процесс накопления ДАМ и метаболитов в волосах. Корреляции между введенной дозой героина и суммарной концентрацией опиатов в волосах не установлено.

После в/м двух доз кодеина 120 и 60 мг (с интервалом в неделю) содержание кодеина в волосах через 3 нед не 7 нг/мг. Соответ. макс. значения концентрации кодеина после в/м-инъекций 120мг (нг/мл): в плазме; в слюне; в моче.

Содержание ДАМ, 6-МАМ и морфина в слюне исследовано при в/в (2,6-10,5 мг героина-основания) и при курении (3-20 мг героина-гидрохлорида). 6-МАМ и морфин обнаружены в слюне, начиная с 2 мин после введения. Значения макс. концентраций ДАМ в слюне зависят от дозы и способа введения. По сравнению с уровнями ДАМ, 6-МАМ и морфина в плазме их концентрации в слюне после курения героина значительно выше, что м.б. использовано при выборе объекта исследования. Значительное превышение концентрации ДАМ при курении связывают с сорбцией героина в ротовой полости. Кроме того, при курении снижение уровня ДАМ до 15 нг/мл за 1 ч и до 1 нг/мл за след. 2-24 ч происходит медленее, чем при в/в-введении (за 1 ч до 1 нг/мл). Содержание 6-МАМ в слюне после 10 мин резко падает и, начиная с 0,5-8 ч при курении и 1-4 ч при в/в, он не детектируется. Морфин содержится в слюне в гораздо более низких количествах

Время, в течение которого ДАМ м.б. обнаружен в слюне: 60 мин (в плазме 15-30 мин), 6-МАМ: 0,5-8ч (в плазме 2ч) при обоих способах введения. Морфин детектируется в слюне 10-12ч (в плазме 2ч) только после курения.

Содержание опиатоы в поте. После приема внутрь 90 мг кодеина кол-во выделившегося с потом кодеина определено в период времени от 1 до 6 дней: 1,8-2,9 (1 ч), 26,1-101,8 (48 ч), 24,9-127,2 (144 ч) нг/пластырь. Наблюдалось 2 максимума: в 12-24 и 72-98 ч. Морфин в поте не обнаружен. Содержание кодеина в верхнем слое эпидермиса (ороговевшие частички кожи) у наркоманов после приема внутрь 60 и 120 мг составляет 0-4,8 и 0,3-5,6 нг/мг 1,8-2,9 (1 ч после дозы), 26,1-101,8 (48 ч), 24,9-127,2 (144 ч) нг/пластырь.

При приеме бупренорфина (доза 0,4-6 мг) с потом выводится 13-153,2 нг/ пластырь.

Содержание опиатов в меконии новорожденных. При употреблении матерью героина или морфина в меконий ребенка обнаруживают свободный и конъюгированный морфин, а также кодеин.

Судебно-химическое исследование и интерпретация его результатов.

Проблема суд.-мед. оценки результатов суд.-хим. обнаружения и определения опиатов в моче от трупов требует спец. исследований и обоснований и является еще не решенной. ХТА объектов (особенно мочи) для идентификации наркотика является основой суд.-мед. заключения об отравлении или приеме опиатов.

Общепризнанным показателем употребления наиболее распространененого опиата - героина, быстро метаболизирующегося в организме, при исследовании мочи является, кроме выявления морфина и кодеина, идентификация и определение специф. знакового метаболита героина - 6-МАМ. Основанием этого служит то, что 6-МАМ не образуется в организме человека при ацетилировании морфина или любых полусинтетических опиоидных анальгетиков.

Рассмотрена возможность (М. Bogusz и соавт.) использования в качестве маркеров героина, получаемого в подпольных лаб-риях из опия (стартовый материал), ацетилкодеина, его метаболитов - кодеина, кодеин-6-глюкуронида, а также папаверина и носкапина. Показано, что только ацетилкодеин м.рассматривать как специф. маркер такого героина, но и его имеет очень ограниченное значение в связи с его быстрым превращением в кодеин и кодеин-6-глюкуронид. Последние м. рассматривать лишь как непрямые маркеры нелегального героина. Так, при исследовании 25 образцов мочи наркоманов, принимавших героин, методом ВЭЖХ, идентифицировали кодеин-6-глюкуронид в 25 случаев (в концентрациях 0,04-66,4 мг/л), кодеин - в 24 (2-5294 мкг/л),, носкапин - в 22 (1-2890 мкг/л), 6-МАМ - в 16 (5-4749 мкг/л), героин - в 12 случаях (1-25 мкг/л), папаверин - в 14 (1-39 мкг/л), ацетилкодеин - только в 3 (32, 46 и 190 мкг/л).

Интерпретация результатов ХТА на опиаты.

При определении в моче 6-МАМ, морфина и кодеина однозначно имел место прием героина.

В случае обнаружения в моче только морфина и кодеина следует провести дифференциацию между:

1. приемом героина, морфина, кодеина и др. с целью злоупотребления;

2. мед применением морфина или кодеина, например, при комиссионных экспертизах по анализу мочи на опиаты у водителей автотранспорта;

3. употреблением семян мака в пищевых продуктах.

В последних двух случаях морфин и кодеин могут определяться в моче в концентрациях, наблюдаемых на некоторых этапах элиминации в моче наркоманов, принимающих героин (таблица 7).

Дифференцирование лек.потребления кодеина и нелегального приема опиатов. При употреблении кодеина в качестве лекарства, как и при нелегальном приеме героина или морфина, в моче детектируется морфин, являющийся метаболитом как кодеина, так и ДАМ, или морфин вместе с кодеином, который м. образоваться из ацетилкодеина, присутствующего в героине-сырце.

Таблица 7. Содержание компонентов таблетки спазмавералгин-нео в моче в зависимости от дозы препрата.

Доза	Общие опиаты	морфин	кодеин	фенобарбитал	эфедрин
1 табл.	3,74 мкг/л (ПФИА-1)	110 нг/мл (ПФИА-2)	200 нг/ мл*
7 табл (через 3,5 ч от приема)		68 нг/мл*	780 нг/мл*	380 нг/мл*	13,4 мкг/мл*
9 табл. максимальная СД, через 14 часов		48 нг/мл*	563 нг/мл*	596 нг/мл*
Примечание * - данные получены методом ГХ-МС.

Еще пример: при приеме терапевт. доз сиропа, содержащего кодеин-фосфат (40 мг кодеина 3 раза в день), в моче (отбор в течение 108 ч) определяли: общий кодеин в концентрациях 0,2-57,2 мкг/мл; общий морфин - 0,1- 9,8 мкг/мл.

Для дифференцирования предложены след. подходы.

1. Отношение концентраций кодеина и морфина (К/М) представляет собой важный параметр, который используют для дифференцирования лек.приема кодеина от употребления опиатов с немед.целями. Оба соединения детектируются в моче 4 дн. В случае приема терапевт.доз кодеина 0-20 ч в моче определяется метаболит норкодеин, при этом концентрация кодеина превышает концентрацию морфина, Отношение кодеин/морфин>1 в первые 12 чпосле приема. Далее оно снижалось до 0,4 и морфин становится основным метаболитом, в некоторых случаях отношение М/К = 3. Эта трансформация приходится на 20-40 ч независимо от дозы, при этом норкодеин не детектируется (или в моче присутствует только основной метаболит морфин).

2. Выполнении 2 условий: отношение М/К 2, а уровень кодеина 5 мкг/мл - твердое доказательство приема чистого кодеина и дифференцирование от нелегального употребления морфина или героина. Однако в 3 из 13 случаев содержание кодеина всегда превышало содержание морфина. Эти отклонения объясняются индивид. особенностями организма: генетически обусловленным слабым метаболизмом в отношении 0-деметилирования кодеина в морфин.

3. Кодеин м. исключить как источник морфина, если выполняется 2 условия: отношение концентраций общ. кодеина и общ. морфина в моче меньше чем 0,5 и концентрация морфина в моче превышает 200 иг/мл.

После потребления семени мака с пищей морфин и кодеин выделяются с мочой в детектируемых кол-вах, которые выфявляются методом ПФИА, методом ГХ-МС и ТСХ (после жидкость-жидкостной экстракции с помощью ToxiTubes "A"). Иммунными методами опиаты в моче обнаруживают вплоть до 60 ч после употребления в пищу изделий, содержащих мак. В табл. 8а приведены примеры концентраций общего морфина и кодеина в моче после приема с пищей булочек с маком или макового семени, и сроки выявления опиатов после приема.

Таблица 8а. Концентрация общего морфина и общего кодеина в моче у добровольцев после приема макового семени.

Доза пищевого мака, г	Содержание опиатов в маке, нг/г		Период выявления после приема, ч		Пик концентрации, ч	Интервалы, нг/мл
	морфин	кодеин	морфин	кодеин		морфин	кодеин
15	963,6	78,8	25	22	3	246-2797	14-214
15 (в булочке)	169	17	51	22	9	32-2010	10-78

В опытах в моче у 3 добровольцев, принимавших по 3 булочки с маком на пустой желудок, во всех случаях получены положительные результаты при использовании тест-полосок на опиаты общие, методом ГХ-МС через 3,5-7 ч после приема определяли – 12-35 нг/мл общего морфина; методом ПФИА-1 на общие опиаты – 38-230 нг/мл, набором ПФИА-2 на морфин - 10-22 нг/мл.

Следует иметь в виду, что концентрации морфина и кодеина в моче после употребления в пищу мака и время их выявления м. варьировать в довольно широких пределах. Она зависит от содержания опиатов в принятой дозе мака, индивид. особенностей метаболизма пациента, объема собранной для анализа мочи (таблица 8б). При этом не отметили у обследованных внешних проявлений фармакол. действия. В среднем содержание морфина в маковых семенах - от 20 до 200 мкг/г, кодеина - от 2 до 80 мкг/г. Макс. концентрации достигаются в интервале 2-5 ч после еды и медленно уменьшаются в период 24-48 ч до уровня предела детектирования. Иммунными методами опиаты м.т детектироваться в моче вплоть до 60ч после употребления в пищу изделий, содержащих мак. Употребление семян мака, обработанных уксусом (5% уксусная кислота) с последующим выстаиванием при комн. тем-ре 24 ч или нагреванием 30 мин при 150 С, не приводило к появлению в моче 6-МАМ.

Таблица 8б. Концентрацмя свободного и общего морфина в моче в зависимости от дозы пищевого мака.

Доза пищевого мака, мг	Время после приема, ч	Концнетрация общего морфина	Концнетрация свободного морфина
1. булочка с маком, 2,5-3,7	3-7 15	190нг/мл 90 нг/мл	126 нг/мл 60нг/мл
2. порция семян мака, 15-30 мг		18 мг/л
3. булочки с маком, 10 мг	3ч 15 ч	410 нг/мл 250 нг/мл	310 нг/мл 110 нг/мл

Концентрации кодеина в моче при употреблении пищевого мака 0,1-4,8 мг/л. Необходимо подчеркнуть, что при употреблении в пищу семени мака (пищевого или подвергнутого обработке) в моче не выявлен ни героин, ни его метаболит 6-МАМ.

В настоящее время в связи с отсутствием надежных маркеров не представляется возможным сформулировать правило оценки принадлежности выявленного в моче морфина и кодеина к употребленному с пищей маку. С целью дифференции злоупотребления наркотиком и употребления в пищу семян мака предложено определять в моче тебаин, носкапин и папаверин. Однако исследования показали непригодность этих соединений в качестве маркеров приема семян мака. Носкапин и папаверин в значимых кол-вах присутствуют в образцах героина, поступающего из Юго-Восточной Азии, и выявляются в моче наркоманов. Концентрация тебаина в моче после употребления в пищу 11 г мака составляет 2-81 нг/мл, в то время как при введении «уличных» препаратов героина и приеме внутрь лек.препаратов кодеина или морфина тебаин в моче не был обнаружен. Однако тебаин не во всех случаях присутствует в моче вместе с морфином при употреблении в пищу мака. Так, лишь в 10 из 27 образцов мочи от 4 субъектов после приема семени мака и булочек с маком был обнаружен тебаин.

Для более адекватной дифференциальной оценки результатов анализа мочи на морфин и кодеин был введен критерий - концентрационный порог значимости результатов (cutoff). Положительной считают пробу, содержащую целевые аналиты в концентрации, равной или превышающей концентрационный cutoff, т.е. имеет место злоупотребление наркотиком. Результат определения ниже концентрационного cutoff является отрицательным, даже при наличии аналитически определенного в-ва в исследуемой пробе. Cutoff определяется скриниговыми иммунными методами. Зарубежными химиками-токсикологами и судебными химиками рекомендавоно 2 значения cutoff для морфина в моче – 300 нг/мл и 2000 нг/мл.

В нашей стране официальные нормативные документы, определяющие использование каких-либо конкретных cutoff при оценке получаемых результатов анализа на опиаты в настоящее время отсутствуют. Используемые в практических лаб-риях скрининговые иммунные тесты в основном ориентированы на cutoff 300 нг/мл. Прямое использование разработанных в США критериев концентрационных cutoff для оценки результатов определения опиатов в моче живых лиц, ориентированных на условия работы ХТА-лабораторий США и страны западной Европы в практике ХТА или суд.-хим. лаб-рий страны в настоящее время является преждевременным. Причина этого заключается в том, что зарубежом применяются высокочув-ное и селективное инструментальное оборудование, стандартизированные методики скрининга и поверочного анализа, стандартные образцы опиатов и внутренних стандартов, система GLP и т.д.

Cutoff 300 нг/мл. Зарубежом применялся до 80-х годов XXв. с учетом возможностей и избирательности скрининговых иммунных тестов на опиаты. Для подтверждающих методов, например, для ГХ-МС, сutoff был принят на уровне 300 нг/мл для общего морфина и кодеина и 25 нг/мл - для свободного морфина в моче живых лиц. Отрицательными аспектами применения этого сutoff являются выявление большого числа ложноположительных результатов анализа мочи на опиаты при приеме в пищу семени мака, и обнаружение при этом кодеина (его м.рассматривать как примесь к героину).

Cutoff 2000 нг/мл для общего морфина в моче живых лиц. Если содержание морфина в моче превышает этот cutoff, то тестируется и определяется 6-МАМ (cutoff> 10 нг/мл). Предложен статистический критерий, при выполнении которого с высокой вероятностью можно ожидать появления в моче 6-МАМ: концентрация общ. морфина д.б.  5000 нг/мл, отношение концентрации общ. кодеина к концентрации общ. морфина д.б. ниже 0,125. В небольшой (до 3 ч) период времени после употребления героина кол-во 6-МАМ в моче м.б. значительно, однако затем его концентрация резко снижается, что затрудняет подтверждение факта употребления героина при анализе.

Сертифицированные лаб-рии д. детектировать и колич. определять 6-МАМ при концентрациях, составляющих 40% от cutoff, т.е. при пределе определения почти 4 нг/мл мочи. Использование новых cutoff для морфина и кодеина при исследовании мочи живых лиц скрининговым иммунным методом привело к сокращению числа положительных на опиаты проб при рутинных анализах в практических лаб-риях (на 3-5%).

Использование повышенного cutoff существенно уменьшает время, в течение которого м.б. признан обнаруженным в моче героин (по морфину и знаковому метаболиту 6-МАМ) с 24-48 до 12ч и при этом способствует увеличению эффективности иммунного скрининга и соответствия при поверке методом ГХ-МС.

В таблице 9 представлены результаты выделения опиатов с мочой после однократного приема дозы (в/в-введение, курение, интраназально) с испоользованеим 2^х cutoff и двух видов доз наркотика..

Таблица 9. Параметры выделения опиатов с мочой однократного приема героина.

Группа	Параметры	Интервалы (средние)
		морфин		6-МАМ
		общий	свободный
Обе группы	Полужизнь при экскреции: 3,11±0,30 ч
Низкие дозы героина гидрохлорида (3-7 мг)	Время пика, ч	1,2-6,2(2,3)	1,2-6,2 (2,3)	1,2-5,1(2,3)
	Пик концентрации, нг/мл	1392-9250(3620)	117-1160(415)	6,1-298(106)
	Время крайнего положительного результата, ч:
	при cutoff = 300 нг/мл для общ.морфина	7,4-31,9(15,7)	-	-
	при cutoff = 2000 нг/мл для общ.морфина	0-10,1(4,3)	-	-
	при cutoff =100 нг/мл для свобод. морфина	-	1,2-10,1 (4,5)	-
	при cutoff=10 нг/мл для 6-МАМ	-	-	0-5,1(2,3)
Большие дозы героина гидрохлорида (10,5-13,9 мг)	Время пика, ч	2,3-9,3 (4,5)	2,3-9,3 (4,5)	1,4-4,3(2,4)
	Пик концентрации, нг/мл	2065-29030(16470)	150-2580(1400)	13-568(242)
	Время крайнего положительного результата, ч
	при cutoff = 300 нг/мл для общ.морфина	10,7-53,5(34,4)	-	-
	при cutoff = 2000 нг/мл для общ. морфина	2,3-22,3 (8,3)	-	-
	при cutoff =100 нг/мл для свобод. морфина	-	2,3-29,1 (9,3)	-
	при cutoff = 10 нг/мл для 6-МАМ	-	-	2,3-11,2(4,4)
Примечание. Исследование проведено на 6-11 добровольцах. Образцы мочи отбирали при каждом позыве к мочеиспусканию. Общ. и свобод. морфин и 6-МАМ изолировали из мочи методом твердофазной и жидкость-жидкостной экстракции (при определении общего морфина экстракции предшествовал гидролиз с использованием β-глюкуронидазы или НС1). Анализ проб мочи включал скрининг с применением EMIT «II Opiate Ass» с cutoff 300 и 2000 нг/мл и поверочный анализ методом ГХ-МС дериватизации пропионовым ангидридом Предел определения общ.о морфина 37,5 нг/мл, своб. морфина 5 нг/мл, 6-МАМ – 3-5 нг/мл.

Время детектирования морфина в моче. Среднее время детектирования общ. морфина в моче при cutoff 300 нг/мл, составляет 45 ч, при величине 40 нг/мл - 80 ч. Для определения свободного морфина методом ГХ/МС с пределом детектирования 15 нг/мл - 50 ч. Программа исследования с cutoff 300нг/мл для морфина рассчитана на идентификацию потребителей героина в среднем 15,7ч при низких его дозах (3-7 мг) и в 34,4 ч при более высоких дозах (10,5-13,9мг). Программа, включающая применение критерия cutoff 2000 нг/мл для общего морфина, рассчитана на выявление потребления героина в течение в 4,3ч при введении низких его доз, а при использовании более высоких доз - в течение 8,3ч. Применение критерия cutoff 2000 нг/мл для общего морфина и определение 6-МАМ при cutoff>10 нг/мл значительно уменьшает время детектирования: до 0-5,1ч (ср. 2,3 ч) для низких доз и до 2,3-11,3ч (ср. 4,4 ч) для больших доз героина.

Отмечена вариабельность результатов определения 6-МАМ в моче при разных способах приема героина ,/ что связано с индивид. различиями метаболизма и выделения героина у людей. У нескольких обследованных, принимавших героин однократно в низких дозах, 6-МАМ в моче не выявлялся, а у 4 из 6 обследованных при введении 12 мг героина (высокая доза) в моче не наблюдалась ожидаемая высокая концентрация 6-МАМ.

Следует отметить, что целесообразность введения cutoff на уровне 2000 нг/мл для морфина и 10 нг/мл для 6-МАМ у некоторых исследователей вызвала сомнения, т.к. эти cutoff в некоторых случаях существенно превышают пределы определения, необходимые для выявления нелегального использования опиатов. Такой вывод сделан на основе анализа 81 пробы мочи от трупов с заключением о наркотической интоксикации (ГХ-МС-анализ на морфин и 6-МАМ). Таким образом, не рекомендуется использовать указанные cutoff при суд.-хим. анализе трупной мочи.

Представленный материал показывает современные подходы к суд.-токсикол. оценке результатов обнаружения и определения опиатов (героина, морфина, кодеина) в моче живых лиц. Однако в нашей стране проблема суд. хим.-токсикол. оценки результатов скрининга и поверочных анализов нуждается в подготовке и изданию соответ.официальных инструкций (рекомендаций). Важное место при этом д.б. отведено, во-первых, разработке доступных в наших условиях аналитически оцененных методик кач. и колич. определения в моче морфина, кодеина и метаболита героина - 6-МАМ, во-вторых - скрининговых тестов и реакций, специально "загрубленных" с учетом выбранных уровней cutoff. По пути "загрубления" пошли фирмы, предлагающие иммунные способы определения с новым, повышенным cutoff - до 2000 нг/мл для морфина ("Roche Diagnostic Systems Inc.", "Behring Diagnostics Corp".) и cutoff 10 нг/мл для 6-MAM ("Microgenics Corp"). Безусловного решения требует задача обеспечения лабораторий соответ.оборудованием, стандартными препаратами опиатов (кодеин, 6-МАМ, морфин, героин) и внутренними стандартами, квалифицированными кадрами.

Судебно-химическая и судебно-медицинская экспертиза смертельного отравления опиатами.

1. Содержание опиатов в организме умерших в результате передозировки героина. В случае смертельного исхода в результате введения сверхдозы героина интервальные концентрации метаболитов в биожидкостях (нг/мл) и органах (мкг/г) представлены в таблице 6. Достаточно высокие уровни содержания кодеина связаны с метаболизмом ацетилкодеина, который в вариабельных кол-вах присутствует во многих образцах героина, производимого из морфина-сырца и опия, но особенно из маковой соломы.

Кол-во 6-МАМ выше в тканях с меньшей гидролитической активностью (мозг, селезёнка, ликвор), чем в тканях с высокой гидролитической активностью (печень, легкие, почки). В ликворе концентрации морфина, М-3-Г и М-6-Г ниже, чем в крови. Отношение концентрации морфина СМЖ/кровь изменяется в широком диапазоне 0,18-1,82.В стекловидном теле обнаружен 6-МАМ в 41 образце из 223 «положительных» по ИФА, кодеин и морфин в различных соотношениях, следовые количества М-3-Г и М-6-Г.

Содержание своб. и связанного морфина в крови в заметной степени зависит от места взятия пробы на анализ. В зависимости от различных условий (дозы героина, времени с момента смерти, индивид. особенностей организма) колич.данные сильно варьируют. Значительные кол-ва общ. морфина аккумулируются в печени, легких и почках, а также жидкости перикарда. Доля свободного морфина от общего особенно высока (68-99%) в крови, тканях мозга, миокарде, селезенке, почках и бедренной мышце. В качестве образца выбора для оценки величины отношения концентраций своб. и общ. морфина при отсутствии образцов крови рекомендуется ткань мышцы бедра.

В тканях с высокой метаболической активностью (печени и легких) морфин в значительной степени содержится в конъюгированном виде и доля своб. морфина составляет 34-50%. В моче на долю конъюгатов приходится более 70%. Быстрая экскреция глюкуронидов морфина из почечной ткани в мочу ведет к накоплению в почках своб. морфина (94% от общ. морфина). Концентрации своб. морфина в СМЖ и мозговой ткани очень близки, но конъюгаты морфина в мозге в отличие от СМЖ не аккумулируются. Это м.б. связано с затруднениями в преодолении ГЭБ или СМЖ-мозг глюкуронидами морфина.

В зависимости от интервала времени между введением наркотика и моментом смерти условно различают т.н. "быструю", или "внезапную" (наступающую вслед за введением героина с небольшим интервалом) и «задержанную», или «отложенную» смерть.

В таблице 10 приведены концентрации опиатов в крови и моче для обеих категорий смертей, наступивших в результате передозировки героина спустя 15 мин и несколько часов соответственно.

Таблица 10. Концентрации героина и метаболитов при «быстрой» (б.с.) и «задержанной» (з.с.) смерти в результате передозировки героина, нг/мл

	КРОВЬ			МОЧА
	ДАМ	6-МАМ	М	ДАМ	6-МАМ	М
Б.С.	0	18,9	360,4	2,5	196,2	681,5
З.С.	0	6,7	104,2	30,1	779,5	2699,8

«Быстрая» смерть по сравнению с «задержанной» характеризуется следующими закономерностями: ср. концентрации метаболитов морфина своб. и общего и 6-МАМ в крови выше, ср. концентрации тех же метаболитов в моче ниже, отношение концентраций морфина своб./общ. в крови выше, более высокая вероятность детектировать 6-МАМ в крови, меньшая вероятность обнаружить ДАМ в моче. Для «быстрой» смерти доля морфина своб. от общего составляет в крови в среднем 76,1% (50-100%), для «задержанной» - 31% (20-40%), т.е. в случае "быстрой" смерти морфин в крови присутствует в основном в свободном, а при "задержанной"- в связанном виде.

Исследован диапазон концнетраций и влияние гендерных различий на концнетрацию опиатов при судебно-химической экспертизе смертельных отравлений опиатами.

Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной интоксикации, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%), моче (53,0%, 105/198) и их посмертным обнаружением в моче (49,2%, 32/65). Главным условием при изучении клинического материала была точность заключительного диагноза, основанная на определении вида и концентрации наркотического вещества и его метаболитов методом газожидкостной хроматографии.

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов погибших от интоксикации (n=55) в первые 48 ч от момента госпитализации, лишь в 58,2% наблюдений (32/55) обнаружен морфин только в моче (4,4 мкг/мл (0,06-12,0 мкг/мл)), в 23 случаях (41,8%) результат судебно-химического исследования был отрицательным, при этом какой-либо взаимосвязи между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в крови и в моче выявлено не было.

При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение среднесмертельного уровня морфина в крови (0,8 мкг/мл), в мочеи (3,0 мкг/мл). При концентрации морфина в крови 2,4 мкг/мл, а в моче – 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления.

Прогноз риска развития тяжелых осложнений и наступления смерти у мужчин значительно выше, чем у женщин. Критическая (среднесмертельная) концентрация морфина в крови женщин (ЛД50) – 0,98 мкг/мл, а в крови мужчин, значительно меньше (0,78 мкг/мл). Организм женщин в зоне высоких концентраций проявляет большую резистентность к действию опиатов, по мере возрастания уровня химической травмы, половые различия в возможности выживания постепенно выравниваются. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций.

По нашему мнению, это свидетельствует о недопустимости однозначного толкования результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, особенно если их метаболиты обнаружены только в моче и определены количественно. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови, а результат количественно определения опиатов в моче, когда определено <6,0 мкг/мл, необходимо использовать лишь для скрининга и рассматривать его как ориентировочный. Каждый случай такого положительного результата следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти от отравления ими.

17