Тема 4 «Психические расстройства при черепно-мозговых травмах»

Больной П., 44 лет Поступил на лечение в психиатрическую клинику с жалобами на головные боли, бессонницу, раздражительность, тягостные ощущения во всем теле.

Из анамнеза известно, что больной родился в селе, рос здоровым, крепким ребенком. Окончил 5 классов школы, а зат­ем работал в колхозе. В 17-летнем возрасте ушел на фронт, где воевал с 1943 года в пехоте. Имел несколько легких контузий по поводу которых в госпиталях не лечился. После окончания войны вернулся в село, женился. Вскоре начал выпивать, попал в дурную компанию и за соучастие в тяжелом уголовном преступлении был осужден на 13 лет лишения свободы. Наказание отбывал, работая в шахтах. Там во время работы получил серьезную травму — на голову упало бревно, длительное время был без сознания, лечился в больнице. Вернувшись из заключения. Устроился разнорабочим на завод в Казани. С первой женой разошелся, женился вторично, получив ссуду, построил себе дом. Детей от второго брака не имеет. Вновь стал часто выпивать пил водку, крепленые вина, спирт-сырец, а в случае их отсутствия и одеколон. В течение последних 3—4 лет опохмеляется, но нерегулярно, несколько раз попадал в медвытрезвитель 5 лет назад, будучи в состоянии опьянения, упал с лестницы ударился головой и терял на короткий срок сознание; после этого была тошнота, рвота, сильная головная боль. Лечился в хи­рургическом стационаре с диагнозом: сотрясение мозга.

Первые признаки настоящего заболевания появились лет 20 тому назад, через год после травмы головы. Стал жаловаться на периодические головные боли давящего характера, наиболее выраженные в затылочной области и сопровождающиеся головокружением и общей слабостью. С началом систематиче­ского употребления спиртных напитков головные боли стали постоянными, но усиливались в осеннее и весеннее время. Амбула­торное лечение давало временный эффект. Ухудшение состоя­ния наступило после повторной травмы головы. Заметно вменился характер: появилась вспыльчивость, из-за пустяка мог накричать, оскорбить человека, а потом плакал, просил про­щения. На работе раздражал шум, раздражали звуки радио, шум трамвая на улице. Опьянение наступало даже от малых доз алкоголя. В состоянии опьянения становился злобным, раз­дражительным, ко всем придирался, избивал жену. Однажды. Поссорившись с женой после очередной выпивки, схватил бутыль с керосином, выбежал во двор, полил керосином свой дом и пытался его поджечь — положение спасли соседи, прибежав на крик жены. Проснувшись на следующее утро, лишь смутно помнил об этом происшествии. Часто жаловался на не­приятные ощущения в груди, в животе, сердцебиения, боли в об­ласти сердца. Сон был тревожным, наполненным кошмарными сновидениями.

В течение последних 2 недель перед поступлением на лечение в психиатрическую клинику в связи с разрывом с женой, которая решила уйти от больного, перестал ходить на работу, все время лежал, настроение было подавленным. С целью самоубийства принял 100 таблеток элениума и в состоянии интоксикации был доставлен в терапевтический стационар, откуда был переведен в психиатрическую клинику. В отделении быстро освоился, познакомился с другими больными, играет в настольные игры. Охотно помогает ухаживать за тяжелыми больными и обижается, если его помощью пренебрегают. В беседах с врачом многословен, предъявляет множество разнообразных жалоб: болит голова, немеют руки, в груди «сосет», в ногах жесть. Мышление ригидное, с трудом переключается с одной темы разговора на другую, не сразу понимает смысл задаваемых ему вопросов, наморщив лоб, с усилием вдумывается в них. При разговоре слегка заикается, особенно при волнении. Рассказывая о своей болезни, о семейных неприятностях, волнуется, голос начинает дрожать, на глаза навертываются слезы. Сам стесняется этого, безуспешно старается взять себя в руки, себя считает больным, просит помочь ему, облегчить его состояние. Понимает, что пьянство подрывает его здоровье, но алкоголиком себя не признает, все свои алкогольные эксцессы старается объяснить неблагоприятными жизненными обстоятельствами. Раскаивается в своей попытке совершить самоубийство. Просит врача помочь ему помириться с женой, чувствует с виноватым перед ней.

Круг интересов у больного достаточно широк. Он в курсе текущих политических событий, интересуется спортивными новостями, новинками техники. Однако прочитанное в газете запоминает плохо, с усилием пытается вспомнить сюжет проем репного накануне телевизионного фильма. Как правило, в данный момент больному не удается вспомнить о знакомом событии, забывает даже имена своих сотрудников, с которыми работает в течение многих лет, а потом все это вдруг всплывает в его памяти. Напряжение внимания быстро утомляет больного вызывает усиление головной боли.

Данные соматического обследования: среднего роста, правильного телосложения, несколько повышенного питания. Кожные покровы кистей рук и стоп слегка цианотичны, влажные. Язык сухой, обложен буроватым налетом. Тоны сердца приглушены. АД—110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, плотная, безболезненная. Неврологический статус нистагмоид при отведении глазных яблок в обе стороны, положительный окулостатический феномен, в позе Ромберга пошатывается. Болезненность при пальпации в точках выхода ветви тройничного нерва. Сухожильные рефлексы оживлены, справ слегка выше, чем слева, брюшные рефлексы не вызываются Разлитой и стойкий красный дермографизм. На рентгенограммах черепа — усиление пальцевых вдавлений на своде, уплотне­ние внутренней пластинки костей черепа в лобной и теменной области, задняя спинка турецкого седла слегка паретична. Глаз­ное дно без патологических изменений. Ликвор при спинномоз­говой пункции вытекал под повышенным давлением (260 мм. ст. в положении лежа), прозрачный. Состав ликвора: об­щий белок—0,13%о, цитоз — Уз, реакция Панди + , Таката-Ара отрицательная, Вассермана и цитохолевая отрицательны, реак­ция Ланге — 0112100000. На ЭЭГ по всем областям коры боль­ших полушарий мозга преобладают низкоамплитудные асинхронные колебания, реакция биотоков на световое раздражение, открывание глаз и гипервентиляцию отсутствует.

-Белая горячка

-Травматическая энцефалопатия, осложненная алкоголизмом, поздний травматический психоз

-Алкогольный галлюциноз

Ответ. Правильный ответ травматическая энцефалопатия. В клинической картине описанного случая заболевания Вы, вероятно, особое внимание обратили на черты несдержанности, крайней вспыльчивости в характере больного, нарушения ночного сна, вегетативные расстройства, которые могут возникать в результате черепно-мозговой травмы, причем последняя в ряде случаев бывает сравнительно легкой. Описаны и травматические психозы с расстройством сознания в форме делириозного синдрома.

В изменившемся характере больного мы находим выраженного слабодушия, астенических проявлений. Наблюдается упорные головные боли, беспричинные колебания настроения, состояния тоски с оттенком раздражения и угрюмости, снижения памяти, стойкие вегетативные, вестибулярные нарушения и другие симптомы, которые, наряду с чертами взрывчатости, эксплозивности, обычно определяют клиническую картину травматических психических заболеваний. Отмечаются также характерные для травматических заболеваний головного мозга сезонные обострения состояния, особенно в весеннее и осеннее время, непереносимости жары, езды на транспорте.