Задача 17

Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей.

Последний год менструации стали более обильными, со слов больной, — по 2 раза в месяц, болезненными. Отмечает слабость, недомогание после менструации.

Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, болезнь Боткина, пневмонию, аппендэктомию.

Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации — по 7—10 дней.

Половую жизнь ведет с 35 лет, замужем. Всего было три беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья — правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия.

Перенесла гинекологические болезни: острый левосторонний аднексит (лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия).

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт, ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, на передней губе (на 12 ч но циферблату) имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дот-рагивании. Матка увеличена до 6—7 нед. беременности, неоднородной консистенции. Придатки

справа не определяются, область их безболезненная. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые, умеренные.

Поставьте предварительный диагноз.

Больной произведено зондирование полости матки, при этом отмечалась деформация полости матки за счет субмукозного узла. От выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки было решено отказаться.

Назначена гемастатическая терапия, после чего на 3-й день кровянистые выделения из половых путей прекратились, на 4-й день произведена метросальпингография. На снимке в полости матки имеется дефект наполнения за счет субмукозного узла, исходящего из дна матки.

Кольпоскопия: эпидермизирующаяся псевдоэрозия шейки матки.

Анализ крови: гемоглобина — 68 г/л, эритроцитов -2,0- 10¹² в I л, лейкоцитов — 5,6- 10⁹ в 1 л (палочкоядерных — 6%, эозинофилов— 1%, сегментоядерных — 60%, лимфоцитов — 27%, моноцитов — 6%), СОЭ — 25 мм/ч; отмечаются явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов.

Поставьте клинический диагноз,

Больной предложили операцию, на которую она согласилась.

Каковы показания к. операции и ее объем?

Задача 18

Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева.

На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед. беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед. беременности.

В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф.

Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, послед­няя менструация наступила в срок.

Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась искусственным абортом (срок 12 нед.) без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 7 нед.) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двухстороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия.

Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 100/80 мм/рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастеркацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед. беременности, с множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные.

Какой диагноз поставил врач женской консультации?

В стационаре больная была обследована. В качестве дополнительных методов исследования произведены: раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикалыгого канала и полости матки, кольпоскопия слизистой шейки матки и ультразвуковая диагностика (УЗД).

Кольпоскопия: многослойный плоский эпителий не изменен.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала — слизистая цервикального канала, из полости матки — эндометрий в стадии пролиферации.

УЗД: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см в диаметре исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены местами до 3 см.

Поставьте клинический диагноз.

Больной предложили операцию, на которую она дала согласие.

Каковы показания к операции и ее объем?

Лечение: при вскрытии брюшной полости было установлено: матка имела множественные миоматозные узлы, самый большой из них — до 12 см в диаметре—исходил из левого ребра матки и располагался между листками широкой связки, маточные трубы были утолщены, в спайках, фимбрии запаяны, яичники с обеих сторон не изменены.

Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий находился в стадии пролиферации, узлы имели строение лейомиомы, в трубах отмечалось хроническое воспаление.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 17 дней больная в удовлетвори­тельном состоянии выписана под наблюдение врача женской консультации.