- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13.
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задачя29 -
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача40
- •Задача 41
- •20.1.1985 Г, появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°.
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача44
- •Задача 45
- •Задача 2
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 17
- •Задача 21
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 44
Задача 41
Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.XII.1984 г. по 25.ХИ.1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5-109 в 1 л), в связи, с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия.
20.1.1985 Г, появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед. беременности, неподвижно, болезненно.
Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза,
Поставьте диагноз и предложите план леченая больной. Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого лечения?
Какое лечение может быть назначено?
Задача 42
В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефикации в моче и кале присутствует кровь.
Первый раз обратилась к врачу 3 мес. тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение.
Осмотр при помощи зеркал: шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед. беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Нужна ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического исследования?
Задача 43
Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту.
Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает аднексит.
Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием.
Заболела остро 8 ч назад — появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением па острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.
Проанализируйте анамнез и историю болезни.
Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз?
Какие вопросы следует задать больной?
Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°.
Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастерпацкого отрицательный с обеих сторон.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны.
Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.
Поставьте диагноз.
Срочно взяты кровь па анализ, и мазки из цервикального канала.
Анализ крови: лейкоцитов — 12,3-109 в 1 л (палочкоядерных— 10%), СОЭ— 19 мм/ч.
Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов —60—70 в поле зрения эритроцитов — до 40 в поле зрения, микрофлора —ооильная, кокковая.
Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит. Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом.
Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза?
Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке?
Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной?
Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7°.
Анализ крови: лейкоцитов —- 9,6-109 в 1 л (палочкоядерных —7%), СОЭ- 17 мм/ч.
Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл светлой мочи. Из влагалища — гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили. Через 6 ч наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие.
Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормализовались на 3-й сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: двусторонний хронический аднексит, псевдозрозия шейки матки, вторичное бесплодие, хронический слипчивый пельвиоперитонит.
Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитони-та?
Каковы критерии излеченности гонореи?
Какие лечение и обследование показаны больной амбулаторно?