Задача 28

Больная И., 38 лет, обратилась в женскую консультацию поводу отсутствия менструации в течение 8 нед.

Половую жизнь ведет с 24 лет. Состоит в браке. Имела четыре беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, а две — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. После первых родов па шейке матки обнаружили «эрозию». Вследствие неэффективности консервативных методов лечения после биопсии шейки матки сделали диатермоэлектрокоагуляцию эктопии. Другие перенесенные гинекологические болезни больная отрицает.

В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. Кровяных выделений из влагалища не было.

Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — но женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Оно чистое, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10—11 нед. беременности. С обеих сторон пальпируются увеличенные, безболезненные яичники. Выделения слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

Анализ мочи: выявлен титр ХГ 300 000 ЕД.

Ультразвуковое сканирование: всю полость матки занимают элементы пузырного заноса. Элементы плодного яйца не видны.

Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологического стационара.

Лечение: произведена операция — удаление содержимого из полости матки методом вакуум-аспирации. Операция прошла без осложнений. Из полости матки получили до 0,5 л содержимого в виде мелких прозрачных пузырьков. Полость матки удалось опорожнить полно­стью. Стенки матки проверены кюреткой: целость их не нарушена, полость матки свободная, матка сократилась хорошо.

В послеоперационном периоде назначили терапию, направленную на сокращение матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 1 раз в день внутримышечно). Весь со­скоб, полученный из полости матки, направлен на патоморфологическое исследование. Патоморфологическое исследование: обнаружены элементы плодного яйца, основную массу соскоба составил пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия.

Предложите план дальнейшего ведения больной.

Задачя29 -

Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 нед.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес. тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было три беременности: первая из них закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 10 нед. беременности) также без осложнений.

Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6—7 нед., было проведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед. продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 мес. чувствовала себя хорошо. Затем после 2-недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где была диагностирована маточная беременность сроком 7 нед. Произведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было удовлетворитель­ным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 нед. после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту.

Анализыкрови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ -35 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение, Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу.

Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт. ст.

Кожа и слизистые бледные. В легких выслуживается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: гемоглобина—47 г/л, формула крови не изменена, СОЭ — 47 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен узел опухоли размерами 4x6x4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном исследовании определялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не уда­лось. Матка была увеличена до 14 нед. беременности, имела мягкую консистенцию, неровную поверх­ность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их была безболезненна. Своды влагали­ща свободные. Выделения из матки -темные, кровяные, умеренные.

Какой предварительный диагноз вы бы поставили?

Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки обнаружено: на протяжении обоих легочных полей — от верхушек легких до диафрагмы — видны множественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без четких границ. Легочный рисунок был скрыт густо расположенными метастазами.

Заключение: метастатическое поражение обоих легких.

Тазовая ангиография: можно предполагать наличие хорионэпителиомы с преимущественной локализацией патологического процесса в левой половине матки.

Анализ мочи на ХГ: отрицательный.

Поставьте клинический диагноз.

Предложите дальнейший план ведения больной.