Формуляр заявки на предоставление гранта

1.

Ф.И.О. соискателя гранта

2.

Полное наименование проекта

2.1.

Направление проекта

2.2.

Цель проекта

3.

Период реализации проекта (дата начала – дата окончания)

4.

Полная стоимость проекта (с указанием вида валюты)

4.1.

Сумма запрашиваемого гранта (с указанием вида валюты)

4.2.

Сумма поддержки за счет других источников финансирования (с указанием вида валюты)

5.

Организации, принимающие участие в поддержке проекта, их организационно-правовой статус

6.

Гражданство

8.

Дата рождения

9.

Образование

10.

Место работы, занимаемая должность

11.

Адрес соискателя гранта

12.

Телефон/факс (с указанием кода города)

13.

Адрес электронной почты

14.

Интернет-страница

_________________________________

(подпись соискателя)

__________________________

(расшифровка подписи)

№

п/п

Наименование статьи расходов

Общая сумма расходов (гр.3=гр.4+гр.5)

в том числе покрываемых за счет:

гранта

других источников финансирования

1

2

3

4

5

1.

1.1.

1.2.

…

2.

2.1.

2.2.

…

ИТОГО

_________________________________

(подпись соискателя)

__________________________

(расшифровка подписи)